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2017/12/20

夢醒時分,「5年vs10年」,別做夢,不能做的還是不能做




夢醒時分,「5年vs10年」,別做夢,不能做的還是不能做

當大家都在熱烈討論「口腔衛生人員法」特考年限5年、10年,或者時依照目前的條文內容,一定資格下的牙助,五年內有考但沒通過,則放寬到十年內「不罰」,許多牙醫師看到這一條,都覺得至少暫時鬆了一口氣,以為診所的牙助可以照之前的運作模式不會被罰,而且診所的牙助最多還可有十年的工作機會。但老鄧覺得大家可能誤會了那條規定的真意,有點想太多及高興得太早了,因為所謂「不罰」,只是指不依「口腔衛生人員法」處罰,而不是指現在的牙助,可以繼續做不合法的工作10年,因為牙科部長在答詢時已講得非常清楚,「牙助在法律是上沒有明確地位的人,只是幫助的人,我們不會禁止人家幫助,但醫療輔助行為及醫療行為,牙助都不能做。」(質詢影片在此),也就是說,不管是5年或10年,你以為的牙助工作範圍,跟部長講的不一樣嗎?讓我們來看看牙科部長所講的法律上牙助不能做的,到底是指什麼?你就會知道,很多人是空歡喜一場。



牙助會違法不能做的事(想知更詳細內容還可,參考這裡還有這裡


ㄧ、違反醫師法


診斷、手術、處方、病歷、麻醉等五項醫療行為,僅醫師可操作執行,違反者,不管是醫師教唆牙助做,或者牙助擅自做,皆會被以醫師法第28條密醫罪,處六個月以上五年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金。

這就是牙科部長講的,牙助不能從事醫療行為的部分,例如洗牙等。

二、違反護理人員法


除醫師須親自為之五項行為,診斷、手術、處方、病歷、麻醉,其餘之外之醫療行為,可在醫師指示下施作,但目前僅可由護理人員依護理人員法第24條在醫師指示下施作,而這類醫療行為,便稱做「醫療輔助行為」,包括哪些呢?,(1)輔助施行侵入性檢查(2)輔助施行侵入性治療、處置(3)輔助各項手術(4)輔助分娩(5)輔助施行放射線檢查、治療(6)輔助施行化學治療(7)輔助施行氧氣療法(含吸入療法)光線療法(8)輔助藥物之投與(9)輔助心理、行為相關治療(10)病人生命徵象之測量與評估(11)其他經中央衛生主管機關認定之醫療輔助行為。(12)針灸療法之取針與灸法、耳穴埋豆法、中藥超聲霧吸入法、中藥保留灌腸、坐藥法等行為之輔助施行。違反者將會被依護理人員法第37條,本人(牙助)及其雇主(醫師),各處新台幣一萬五千元以上十五萬元以下罰鍰。

有沒發現,基本上平常牙助跟刀、跟診、衛教、跟手術、輔助照x光,一般大家所習慣的牙助工作內容,幾乎都是屬於在護理人員的「醫療輔助行為」規範中,這也是牙科部長講的牙助不能從事醫療輔助行為的意思。

三、違反醫事放射師法


操作x光機,也就是幫病人拍攝x光片,依法僅能由醫事放射師或醫師執行,不管助理或護士皆不得幫病人拍攝x光片,但護理人員可以輔助拍攝,違反者,依醫事放射師法第34條,將被處三年以下有期徒刑,得併科新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰金。



夢醒時分


由以上你應該有發現,雖然5-10年內「不罰」,真的只是不依「口腔衛生人員法」處罰3-15萬元,但部長沒跟你說,這段時間牙助的工作可以違反其他法令不罰,因為他有說過醫療與醫療輔助行為牙助還是都不能做,所以密醫罪、護理人員法、醫事放射師法幾乎每天都跟在妾身未明的牙助及牙醫師旁,因此請大家不要誤解法令的意思, 真的以為這段時間牙助工作內容可以照舊而不罰,真的只是不依「口腔衛生師法」處罰而已,夢總該需有醒的一天。



2017/10/31

說實話不難,怎麼說才難






     最近一個判決,醫師被告的理由竟是說了太實在的話,而被要求精神賠償5萬元,該案例為「…訴外人即原告之母乙因罹患瀰漫性大B細胞淋巴瘤,於民國105年9月24日至oo醫院急診就醫,同月27日住院,於10月13日因乙病情惡化轉至加護病房照護,嗣於21日因病危辦理自動出院後死亡。被告為乙之診治醫師,於乙在院期間,竟以台語向乙說「你的狀況不好!」、「狀況很不好!」、「狀況非常不好!」等語,致乙病情急速轉壞,加速乙病逝。原告因被告前揭行為而常作惡夢,並罹患焦慮症病情,受有精神慰撫金新臺幣5萬元之損害。…」

    針對這件離奇的案件,許多醫師看了後一定直覺反應,現在病人也太愛亂告了、連做惡夢也可以告有夠誇張,真是浪費司法資源,這些情緒一定會出現在你我身上,但撇開這些情緒反應,老鄧看判決一直稟持同樣原則,就是透過這判決我們可以學到什麼?或者可以因為做哪些小改變,而讓自己行醫更輕鬆及安全。因此看了這判決,首先便是要來瞭解一下,法律對於向誰告知是怎個規定的,



向誰告知


1.醫師法第12-1條規定,向病人或其家屬說明。

2.醫療法第63、64、81條,病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。

3. 醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則
(1)告知病人本人為原則。

(2)病人未明示反對時,亦得告知其配偶或親屬。

(3)病人為未成年人時,亦須告知其法定代理人。

(4)若病人意識不清或無決定能力,應告知其法定代理人、配偶、親屬或關係 人。何謂病人之關係人, a.原則上係指與病人有特別密切關係人,如同居人、摯友等; b.或依法令或契約關係,對病人負有保護義務之人, 如監護人、學校教職員、軍警消防人員等。

(5)病人得以書面敘明僅向特定之人告知或對特定對象不予告知。

(6)手術進行時,如發現建議手術項目或範圍有所變更,當病人之意識於清醒狀態下,仍應予告知,並獲得同意,如病人意識不清醒或無法表達其意思者,則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。

     從判決可以發現,該醫師在解釋病情時,除了向病人本人說明外,對象還包括他的兒子,也就是這件案子的原告,基本上告知對象這部分是符合法律規定的,但就是因為他聽到了醫師在向其母親解說病情時的用語後發現,認為那些話除了害她母親病情加重死亡外,更造成他心靈受創常做惡夢而要求5萬元精神賠償。因此下一個老鄧看到重點便是要來討論一下,實話該說,但到底要怎麼說。



實話怎麼說


       這個案例法院認為,醫師以病人熟悉的語言向病人說明,是依法行為並無故意或過失之處,「…被告為乙在院期間之診治醫師,依前開規定,被告於查閱病理檢查報告結果後,應依據病人病情變化,向病人或其家屬盡告知義務,以防延誤病患及其親屬知悉真實病情之時機。是被告於乙在院期間,以乙所得理解之台語向乙稱道「你的狀況不好!」、「狀況很不好!」、「狀況非常不好!」等語,係為維護病患知的權利,依法盡告知病之義務,非屬故意或過失不法侵害他人權利之行為。..」。

      告知是醫師的義務,決定是病人的權利,因此法律有規定醫師除向本人外,還規範了如以上所述,可以向誰說明及告知病情,但法律卻沒規定實話該怎麼說?台語說、國語說、實話實說,帶情緒說,帶同理心說,隨便說,還是好好說。以這個案例而言,醫師說的或許就是實話,但也許是告知的態度與語氣,這部分到底如何拿捏則是個學問,畢竟學校沒有教、實習不太教、執業不重視,雖然醫師說的是實話,但有時語氣不同(此時如果有錄音,就更容易舉證了),語言就會產生不同的結果。因為言者雖無心,但聽者常有意,有時無心之言真的徒增自己困擾。

     也許會有醫師會說,當醫師幹嘛這麼辛苦,看病還要討好病人,看病人臉色講話嗎?我想這又有點離題了,好好講話,並不等於示弱,更不等於討好,好好講話,除了可以把話講好外,還可以讓自己省掉許多不必要的麻煩,本案就是一例,其實我相信那位醫師心中根本就沒那個意思,也許說不定他的台語其實是很溫和,當然也有可能是剛好很忙說話急了些,也有可能病人會錯意,甚至故意會錯意,一切剛好有許多也許,而這些也許卻常常提供了病人真的想找麻煩時的好藉口。

    這案子想當然爾就是病人敗訴,結果也是如此,法院最後看法如下,「...被告盡其法定告知義務之行為非屬不法侵權行為,且被告之告知行為與乙之死亡、原告罹患焦慮症病情之間,皆無相當因果關係存在,被告自無庸負擔賠償之責。」,也就是法院認為病人所提要求賠償的事,與醫師說的話沒有因果關係,因此醫師不用賠,但請注意,法官看的是這句話代表的意義,但並沒說這句話的說法或語氣是恰當的。



勿恃敵之不來,恃吾有以待之.


最後再回頭想想,病人為何會提告,可能是因為醫師真的語氣不好,可能是病人存心找麻煩,也可能是病人不滿意結果,但有一點很奇怪,病人花了裁判費,甚至律師費(當然也有可能病人自己寫訴狀),結果只要求五萬元賠償,實在跟一般打民事訴訟求償金額與成本來說有點不符比例,當然真正原因我們不曉得。不過就如我在「為自己而戰」所說的,我們很無奈,因為我們無法禁止病人濫訴,因此只有我們自己隨時準備好保護自己的武器,才能不怕醫療糾紛,否則永遠只會成為無窮盡被騷擾及待宰的肥羊。

2017/9/20









下午應邀到法官學院講座,「牙醫師眼中的牙科醫療糾紛」,本來法官學院希望講植牙相關醫療糾紛,但我表示希望能講植牙以外其他部分,包括根管及矯正特別是根管,老鄧就是希望能夠利用這機會向在座82位法官及透過視訊全國可以收看到的法官表達一件很重要的觀念,就是「斷針不等於過失」而是「斷針應屬於風險」。


想要說服法官有機會聽的進去,就必須依法論法,老鄧嘗試透過說明根管及斷針的發生過程,及法律對於過失的推論為何不應適用在斷針這結果的論理,希望能讓在座法官理解斷針這回事到底為何?

斷針不等於過失


ㄧ、因果關係打破


法律上「相當因果關係」是指「無此行為,雖必不生此損害;有此行為,通常即足生此種損害,是為有因果關係。無此行為,必不生此種損害;有此行為,通常亦不生此種損害,即無因果關係。」

斷針因為斷的原因可能包括牙根過度狹窄或彎曲,或者器械的某一部分出現了金屬疲勞,又或者操作者施力過大,例如,當你進行根管治療時,操作時力氣或許大了一些些,但如果根管不彎曲或者器械不疲勞,則不一定會發生斷針,也就是說,因為以上三種狀況都有可能造成斷針,但力氣無法即時量化,器械疲勞無法確實量化及得知、根管彎曲無法透過x光片確實查覺,所以很難明確釐清是哪個原因可能造成斷針,進而無法達到有此行為既生此損害的相當因果關係推論,也因此無法推論根管治療時,斷針與操作之間有相當因果關係。



二、注意義務為違反


在法律探討過失的客觀注意義務違反時,必須該結果是同時有預見及迴避可能性,才能說該結果違反預見及迴避義務。對於斷針而言,由一可知,斷針是屬於有預見可能性但無迴避可能性(因為無法事前明確知道,根管有多彎曲、器械有多疲勞及哪種狀況會斷)之結果,因此斷針之結果發生,便不該屬過失之客觀注意義務違反。






因此由一及二得知,斷針不該等於過失。




斷針應屬於風險


對於一個屬於有預見可能性,但無迴避可能性的斷針結果,其效果與所謂併發症或副作用的結果相似,也就是我可預見你吃了這藥可能有過敏反應,但無法迴避你到底會不會過敏,因此吃藥可能過敏這類結果,便屬所謂醫療風險,而這風險承擔則需要透過事前確實告知病人後,讓病人自己考量願不願意承擔這風險而決定是否施作與否。也就是說,透過根管之前事先告知說明及同意,有可能斷針及斷針後之處置方式,讓病人確實了解這可能來決定要不要做。






斷針不要再斷了真相




希望這次難得機會能與那麼多法官的意見交流,如果能讓法官對斷針這事本質能有另一層面理解,日後再碰到這類案件能做更合法合情合理之考量,也算是自己對牙科一點小小貢獻。

2017/7/31

對錯之間,人性之內,糾紛之外




我對你錯



每次只要有醫療糾紛,總是會聽到病人前來院所一堆抱怨與指責,東怪西怪,南告北告,彷彿天下人都對不起他一樣,而面對這類病人的醫師方,也往往因病人的非理性言行,導致自己情緒也常常失控,進而彼此陷入非理性的思維循環中。

此時醫師第一時間的反應幾乎都是先防衛自己的醫療行為及過程是對的,錯的一定是病人,因為我們覺得自己是專業,因為我們覺得自己怎麼可能是故意,因為我們覺得自己做那麼久的醫師怎麼可能做錯,當然這些「因為」或許真的有可能是對的,但是更有可能只是或許,因為確認自己有沒有錯的可能及方式,絕對不是靠自己用嘴巴說自己對這個方式就可以的,而且用這方式最糟糕的結果便是,往往等到你被告上法院後,你仍然覺得自己沒有錯,或者根本不知真正問題在哪裡。另外當心中一直想著病人哪裡錯的時候,很容易造成自己更難發現自己到底可能哪裡是錯的,而最後結果就是,越想自己越對,越想病人越錯。



我哪裡沒錯,你哪裡對


那面對可能的醫療糾紛時,到底要怎麼思考對自己才是比較好的方式呢?

沒錯就是,「先想自己自己哪裡沒有錯,病人哪裡對」,思考順序不同,結果則天差地遠,先想自己哪裡沒有錯,跟先想自己哪裡是對的,兩者最大的差別就是當你先想前者時,你會有機會好好檢視自己的醫療行為及結果是否哪裡可能有錯,若先想後者,則你在檢視自己時,通常會一心一意只看見自己可能對的地方,完全無視或無感自己可能有機會錯的時候,兩者一來一往,所產生的結果往往就會加乘,特別是壞的結果,例如,本來也許你是小錯,但因為自己一心ㄧ意覺得自己沒錯,再加上覺得都是病人的錯,那麼本來星星之火,結果一發便不可收拾,徒增自己時間及金錢成本。

「病人哪裡對」跟「病人哪裡錯」,兩者雖對象都是病人,但想對跟想錯,結果往往就是錯上加錯,當你只想病人哪裡錯,便無法感受你自己真的可能有錯的地方,甚至一直覺得病人找碴,但如果第一時間先想病人哪裡對的話,有兩個好處,第一,不易當下就與病人呈現敵對心態,因為有時病人剛提起時,其實並沒太多特別意思,或許只是想反映他的看法,但當他感受到你突然高昇的敵意及強辨意識時,卻容易擦槍走火,弄巧成拙。第二,當你平心靜氣思考病人反應的問題或疑問哪裡對時,第一時間如果可以了解到自己哪裡有可能有錯,也許當下就能透過最少的代價將此糾紛處理或降低。



對錯之間,人性之內,糾紛之外


因此遇到醫療糾紛之初,誰對誰錯不是重點,重點是誰沒錯,誰哪裡對,當自己可以用這冷靜的方式來面對問題的出現與思考時,那是人性之內比較能接受的處理及被處理方式,因為沒人願意一開始就被說是錯,如果可以讓對方覺得你有認真思考他的說法有可能對的時候,說不定你的大錯就可能變成小錯,小錯變成不算錯,而面對你真對時,對方說不定也願意承認他沒對,如此你或許就能在必要或不必要的醫療糾紛之外了。



2017/7/2

「醫師你幫我決定就好」,當你聽到這句話,你可以怎麼做?







在現今充滿危機的醫療氛圍中,及醫病彼此信任越來越薄弱的醫療環境裡,當聽到「醫師你幫我決定就好」,是該「喜」還是「怕」?


「喜」的是,也許病人真的完全信賴你,所以請你幫他決定治療計畫或手術方式,此時你的心中說不定會慢慢升起許久不見的成就感。

「怕」的是,也許病人只是客套,其實他是從你的說法中,找出有無以後可用的漏洞或證據,此時你心中說不定慢慢浮現出莫名的不安感。

以往的社會與醫療環境中,「喜」是常態也是生態,醫師說了就算,就算結果與當初不同,病人不願也不會責怪醫師,因為彼此信賴。但現在「喜」有時變的是種反諷,變的主客易位,更反而有時變成「喜」的是病人,因為那是種推卸責任的藉口,而非信賴的理由。



「你是醫生ㄋㄟ 」


不管你是「喜」還是「哀」,在沒有讓病人不滿意的結果出現之前,「醫師你幫我決定就好」這句話基本是無害但也無意義的,可是,可是,當醫療結果一出現與病人預期結果有所落差,或是病人就是不滿意這結果時,此時換成這句話就出現了,「你是醫生ㄋㄟ 」,沒錯,這句萬用語便常會出現在病人與你的對話之中。

「你是醫生ㄋㄟ 」,所以在決定病人自己所需的治療計畫或手術方式時,病人會希望由你來幫他決定,因為你是專業。但當一出現問題或他不滿意時,「你是醫生ㄋㄟ 」這句話更適用,因為是你決定的,所以責任當然得由你來負啊,因為你是專業,此時不論是喜還是哀,最後一樣都是變成「悲」。


告知是醫師的義務,決定是病人的權利


首先有件事一定要搞清楚,法律賦予醫師告知的義務,但沒賦予醫師需幫病人做決定的權利,但這卻是許多醫師的不良習慣,把病人的權利當作是自己的義務,變成告知是醫師的權利,決定是病人的義務。為了避免不必要的醫療糾紛,首先便須隨時提醒自己,告知是你的義務,決定才是病人的權利。

當你心中有這超級重要的觀念後,接著要做的事就是不是管病人怎麼說,而是你要怎麼說及說什麼,才能善盡自己告知的義務,如果不知說什麼跟誰說,醫療法及醫師法規定的很清楚,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應,白紙黑字寫的很清楚,但先不要說問醫師有沒做到,因為說不定很多醫師連聽都沒聽過這條規定,另外最重要的是,只要是發生醫療糾紛與訴訟,病人第一個拿出來挑醫師瑕疵與毛病的就是這條,因為醫師沒有善盡告知的義務。

當你善盡告知的義務後,接下來的就是將擬定治療計畫(一個或多個)讓病人自己選擇,請注意,法律規定告知的最終目的,雖然法未明文,但當然是為了獲得病人同意,要不然總不會只規定要你需告知,但可以不用管病人同不同意,而這同意的行使,依法最大的差異,只是需不需要書面化(同意書)罷了。

當進行到這步驟,這時候就會出現「醫師你幫我決定就好」的聲音,有時更會聽到「醫師這是你的專業,我不懂,所以都由你決定就好。」,此時千萬要hold住,不要被病人的「肯定」遮掩了你的理智,因為如果你已善盡你的告知義務,聽到這類話的時候,你要做的不是直接幫他決定,也不是丟一句「我不想幫你負責,你自己決定」,因為畢竟有專業的是我們,所以當下要做的是不回應他的話,而是你講你的,這時老鄧的建議是這樣的,

1.治療選項大於一個
「阿桑,基本上依照你的病情,我有給你這些建議及治療計畫,你可以考慮看看哪項比較符合你的需求,甚至你可以到其他院所徵詢其他醫師的看法,不用急著今天做決定,也可以回去後跟家人討論看看,如果最後你決定在本院治療也選擇好選項了,再麻煩你打電話來約診。

2.治療選項只有一個
「阿桑,依照你的病情,這是我給你的建議及治療計畫,你可以不必急著做決定,回去考慮看看,甚至你可以到其他院所徵詢其他醫師的看法後,再選擇你可以接受的方式治療,如果最後你決定選擇接受我的治療計畫,再麻煩你打電話來約診。

但請注意,不管1或2都是必須註記在病歷上,因為萬一將來有醫療糾紛,法官會問你有沒告知及為何選擇這治療方式,此時你才有資料可以回答,有告知且有讓病人自己選,而且是有足夠時間選,最後還是他自己自願打來約診的。

這是最壞的時代,也是最好的時代


這是最好的時代,也是最壞的時代;這是智慧的時代,也是愚蠢的時代;這是信仰的時代,也是疑慮的時代。

這是狄更斯在雙城記說過的話,但用在現今醫療環境顛倒過來用也剛好,「這是最壞的時代,也是最好的時代」,因為醫療環境的險惡,也許磨滅了許多人當初投入醫生這個志業的初心,但卻因為險惡,反而讓醫師願意去了解法律對於執業到底有多大的影響,因為有時不是法律的錯,也不是病人的錯,真的是自己的醫療行為早就違法而不自知,因此藉此環從新釐清自己在法律的地位與適用,說不定會是另一個醫療環境開始的契機。





2017/5/5

以道御術,術歸於道,講師培訓班課後有感






很多人問老鄧。你已經上過那麼多課了,還需要再去上楊田林老師兩天半的創意教學講師培訓醫護專班課程嗎?這問題在我報這門課之前,心中雖已有概念,但在上完課後,我的答案更明確了,因為對於講師這身份(無論職業或業餘),之前我學到大多著重在「講」的部分,而上完這門課則是把「師」遺失的部分給補齊了,「講」及「師」兩者在上完這課程之後,方得結合為真正的「講師」這兩字。



師者,傳道、授業、解惑


授業及解惑,是扮演一位講師必要且最基本的技能,如果連這兩個功能都缺乏或不足的講者,當然是連師的身份都摸不著邊,而所傳之道,可分為主觀之道及客觀之道,前者為講師個人堅信堅守之道,只要不違背風序良俗,聽者是否接受或受用,均為個人自由。至於後者,客觀之道,則是身為一個老師基本該自律、自動、自然的原則,也許現在有人不以為然,但這卻是楊田林老施一貫的教學堅持與特色。



術心,心術


別看了前面敘述,以為這是個心靈雞湯的課,老師在他厚達100多頁的講義,毫無保留將他數十年的教學經驗與技巧全部羅列其中,該講義堪稱楊式教學法之葵花寶典,而在兩天的課程中更是毫不保留悉數傳授,但欲練神功,不必自宮,只需自衷,自己衷心學習術之心,也就是術的初衷,而不淪為心之術,因為當心不正,則易被術馭,便易為心術不正之虞。

道心、心道


韓愈說,師道之不存久矣,原文之師道雖是指從師問道,但套用在今天,把它譯成當老師該有的道理不存在很久了,似乎也通。的確,在這現今功利社會,凡事求快求術的環境氛圍中,有些老道理似乎跟不上時代及其速度,而被故意或不小心遺忘,但越亂的時代,也許是該越慢的等待,因為當快及術已無法解決及正視問題之時,靜及道似乎該從新真正再反思的時候了。

「人心惟危,道心惟微」,因此求道之心,意為道之初衷,方為道心,非求心之道,因為心不正,道易偏矣。


君子務本,本立而道生


何謂道,老師一句話,「君子務本,本立而道生」,讓我豁然開朗,讓我更悟出「跨界不跨業,轉型不轉行」的真義。
道,本來就在我們的根本上,只是不知、不想知、不願知,果真「道在靈山莫遠求,靈山只在汝心頭」,從我們根本所出之師道,才是你想要,更是學生真需要,當求己根本而不逐末,才能「以道御術,術歸於道」。


咦,不是上講師訓嗎?怎麼搞到後來好像在上國學常識,我也不知,也許真的是道之不「純」久矣吧,心有戚戚焉吧。






啥,你說楊老師不是也在堅持他的主觀之道,的確沒錯,只是他的主觀之道剛好跟客觀之道大重疊,因此,



不好此道者,慎入

忘卻此道者,宜入

頗好此道者,迎入

2017/4/23

錄死誰手---有錄有效,沒錄苦笑



不錄虎穴,焉得虎子,保護自己的好方式之一,就是錄音。
想錄、敢錄、要錄,因為有錄不知誰死誰手,沒錄你只能死於病人之口。

秦假仙:醫生,我上網查過,你上次抽神經沒有先問我同不同意,而且也沒有讓我填根管同意書,就接把我珍藏多年的神經抽掉了,你要負責賠償,要不然我們看著辦。

老鄧:哇哇哇哇,這….恐……怖…..。(此時病人微露得意表情,但迅速回復正常)。

秦假仙:不要跟我說你有跟我說過,我有錄音可以為證,再加上你根本沒有給我簽同意書,你說,後續到底怎麼解決。

老鄧:哇哇哇

秦假仙:不要再哇了,在等你回答啊。

老鄧:哇哇,好吧,如你所願,就來吧(心中os,遇到我算你走運),哼哼哼…..

首先回答你有關根管同意書問題,根管治療部分雖然是侵入性的處置,但不是衛福部規定的侵入性治療或手術,因此法令並未強制須填同意書,也就是說填不填都合法,所以你接受根管治療,依法並不需填同意書及麻醉同意書,再講一遍,接受根管治療,依法不須填同意書及麻醉同意書。

秦假仙:哼,就算你說的是真的,那你也沒徵得我同意,就直接抽掉我神經啊。

老鄧:連今天你總共來了四次,從第一次你那顆蛀牙不舒服,我就告訴你,我可以先幫你補補看,如果真的沒有改善,就只好要考慮透過治療神經才能解決,你也同意。第二次來,你說那顆牙你喝熱的不舒服,於是我建議你再觀察看看,真的不行,下次來就真的得治療神經了,你也說好,上次來,你說一直很不舒服,所以我告知你,既然狀況沒有改善且更嚴重,那麼只有根管治療才能解決你的問題,你當下同意後,我們才開始治療。

秦假仙:你騙人,你根本沒說過,也沒問過我,而且我也沒同意。

老鄧:雖然上次根管沒給你簽同意書,但這三次的就醫過程,我病歷都有記載,如果真的需要拿它當證據,我想我是絕對站得住腳的。

秦假仙:我又看不懂你寫什麼?誰知道你有沒有造假?

老鄧:這真是個好問題,第一,病歷本來就不是寫給你看的,也不是寫給你看得懂的,而是記載來給有需要的人用的。第二、前三次的病歷都在這張紙上,我不知道也沒預期到你今天會來爭執,所以不會先改好等你來,再加上我的病歷完整連續記載,完全沒有造假的空間,非常歡迎你現在就COPY留存。

秦假仙:少來,你以為我不知道,你們醫生就只會拿我們不懂的專業來呼攏我們,而且以拖待變,我就算COPY我又看不懂,等到我搞懂,又不知是多久後的事,你以為我不知你們的招數,哼哼哼,不管,今天要給我個交代。

老鄧:哇

秦假仙:別哇了,沒招了吧。

老鄧:好吧,就成全你,讓你死了這條心,這是你前兩次的錄音檔(為何不是前三次,因為根據我的經驗,這類病人第一次就診後,就可以發現是不是需要錄音機伺候了),現在放給你聽……….。



秦假仙:你…你…你….

老鄧:請問現在還有什麼問題嗎?

秦假仙:我知道你們衛福部有出過函釋,告訴你們錄音要得病人同意。

老鄧:理論上是如此,首先衛福部的函釋雖然一直強調要對方同意,但並無罰則,其次,同意的規定在個資法,但是個資法中沒得同意錄音的刑責是以有「利益」為前提,也就是說要我有獲利或牟利,今天我錄了音雖沒得你同意,但沒「利益」問題,只是為了當作證據使用,因此個資法的刑責與我無關,況且你錄我音有得我同意嗎?




秦假仙:你你你,你們醫療法還有規定不得洩漏病人健康資訊。

老鄧:哇,你真內行,的確醫療法有這規定,但他是指不得無故洩漏,但沒規定不能錄,而且就算今天我錄了,我也沒隨便洩露給其他人,我只播給你聽,或者檢察官、法官聽。

秦假仙:你你你,你偷錄,我要告你違反妨礙秘密罪。

老鄧:真的不好意思,針對這條罪,只要我錄的是我們兩個彼此之間,不是「他人」,加上因為我是為保存彼此對話當證據,不是法條上的「無故」,所以歹色,今天我未得你同意,錄下我們彼此之間對話,當作證據使用,所以這條罪與我無關,要告請便,咦,你好像也有錄喔,一起去告吧,這樣也有伴。



秦假仙:你你你,偷錄侵犯我的隱私。

老鄧:的確,這可能會有侵犯隱私的問題,但首先我是錄音非錄影,所以隱私被侵犯情況相較之下沒那麼嚴重,加上我也沒給其他人的聽或看,最多給法官聽,因此針對為保存證據的錄音隱私權侵犯,應該程度為乎其微,如果你想告民事侵權,我奉陪,但別忘了你也有錄,一起手牽手去告吧,又有伴了。

秦假仙:你你你

老鄧:別你了,你自己清楚我有沒有講,有沒有告知,因為如果是你真的不小心誤會我,我願意再解釋清楚,但若故意誤會我,那這顆牙後續的處理,我可能得請你另請高明或幫你轉診,因為我們彼此信賴基礎已破壞,在你使用健保身分下,我就不是無故拒絕你就診,因此幫你轉診或請你另請高明,這都合情、合理、合法。

祝你一錄順風,不送。

錄的代價


此時心中響起張艾嘉唱的「愛的代價」,喔不,是「錄的代價」

還記得年少時的夢嗎 像朵永遠不凋零的花
陪我經過那風吹雨打 看世事無常 看滄桑變化
那些未錄所付出的代價 是永遠都難忘的啊
所有真心的 癡心的話 永在我心中雖然已沒有他

錄吧 錄吧 人總要學著自己長大
錄吧 錄吧 人生難免經歷苦痛掙扎
錄吧 錄吧 為自己的心找一個家
也曾傷心流淚 也曾黯然心碎 這是錄的代價。

2017/4/9

保固原來是向前,談假牙保固迷思與迷失



保固原來是向前,談假牙保固迷思與迷失


假牙是牙科自費中最常發生醫療爭議的一個項目,不管檯面上或檯面下,但為何許多診所不願提供保固呢?今天就再來談談假牙保固的迷思與迷失。

牙醫師為何一直無法接受「保固」這個名詞與動詞,其不外可能有下列幾項迷思,


迷思1  錯不可能在我


當病人的假牙出現問題,很多牙醫師第一時間的反應大多是認為,自己的技術、材料及配合的牙技師都是一時之選,其製作不會也不可能有問題,特別是執業越久的牙醫師、特別是專研假牙越久的牙醫師、特別是江湖地位越有份量的牙醫師,或者特別是雖千萬人吾往矣的牙醫師。
的確,對自己的技術有信心是件好事,但這好事,不代表就不可能出現壞事,也不代表每件事都一定好,更不代表你的好事病人就會覺得是。

迷思2  錯一定在病人


假牙是裝在病人口中,剛完成裝在他口中是好的,我怎麼知道他自己是怎麼使用的,又不是我能控制,這假牙如果是我來使用一定不會出現跟他一樣的問題,就有跟他說不能咬硬的,他一定是咬到硬的,要不然怎麼會裂,病人不配合我有什麼辦法,為何出問題都要醫師負責。

是的,上述的狀況都有可能是真的,也真的是有這些可能,但最大的問題是,誰來證明那些可能真的是真的,是醫師自己就可以說了算,或者病人說了算,還是要主管機關、法官說了才能算。當陷入誰也不相信誰的惡性循環中,這種迷思就只會讓自己更迷失。

迷思3  比假牙貴的東西都沒被要求保固


從動輒百萬以上的車了,上千萬的房子,都沒聽過保固三年、五年甚至終身保固,也沒聽過用壞了,還可以回頭要車商或建商無條件負責,甚至要求換新的給他,為何假牙收的費用沒車多、沒房子貴,竟然要付比他們更多的責任。

這樣比法也對也不對,對的是,如果以金額高低來當標準,的確假牙所需付的責任,怎麼看也不該高於它們。不對的是,醫療畢竟與一般消費不同,醫療行為有其特殊性,所以它有醫療法與醫師法來規範,而非純然適用用一般民商法。因此對於醫療老是喜歡類比其他行業,其實真的並不適合,除非你改去賣車、賣房子。


迷思4  一定是人為


當假牙使用發生破裂或斷裂,到底是病人咬太用力,還是設計或品質暇疵,這是永遠的羅生門,因為你講的病人不會相信,而病人講的你也不會相信,你說是人為,一定是他使用不當,病人會說是非人為,因為他正常使用,是你做得太爛。

兩方說的都有道理,但是換個角度想想,如果你是病人,花了上萬甚至數十萬做了假牙,結果用不到一年,你第一個念頭會是什麼?不管是什麼,至少一定不會是覺得自己使用不當,一定會認為自己是正常使用,一定會認為是品質瑕疵,所以會去找醫師理論。人為、非人為永遠不會有答案,所以法院會要求牙醫師要自己證明所交付的假牙是無瑕疵,但是,你最好能證明。

當上述迷思一直存在牙醫師腦中時,便會讓牙醫師產生了更多的迷失,迷失在保固這兩個字中,


迷失1  不該有保固


也許你找不到有任何明文規定,牙科自費項目必須提供保固,但是從法律上看自費醫療契約的性質及責任,當上了法院或依法論法,醫師對於自己製作的假牙,至少會被要求該有一年的無過失瑕疵擔保法定責任,也就是這假牙瑕疵就算你主張是人為因素造成,法院一定會請你先舉證,你的假牙是無瑕疵的產品,因此為了免除不必要的法律責任與舉證,第 一年無條件保固是該考慮的。

迷失2  保固是自己吃虧,病人佔便宜


對於提供保固,許多牙醫師會想到,萬一是病人自己使用不當造成,我們還要無條件替他重做,這不是很吃虧嗎?更甚是,病人萬一一直故意咬硬的東西,那不重做的沒完沒了,保固期反而成了擔心期。
對於第一個萬一,的確是有這可能,但就如迷失1所說的,就是因為舉證的困難,加上很有可能導致冗長的糾紛、爭議,甚至訴訟,因此如果至少願意採取第一年第一次的無條件保固,說不定自己處理這問題的成本更低,花的時間更短。

第二個萬一,其實所謂無條件保固,不一定是指一年內皆無條件一律免費重做,而是可以重新定義所謂第一年無條件保固,也就是說,第一年內第一次損害需修補或重做,是無條件免費的,但如果一年內後續還有損壞或需重做,則需部分負擔或全額負擔,如此可以避免病人真的是因使用習慣不佳,反而將我們的善意變成我們的惡夢。

迷失3 不要主動提保固,病人有問再說


的確,不要主動告知病人診所有保固,等到病人有吵或有要求再提,如此或許可以省事、省重做的錢,但是保固其實可以把它當作是保險的一種觀念,也就是說,雖然需繳保費,但發生事故時可以替自己省下可能與病人爭議的時間,替自己省下可能與病人訴訟的費用,但若沒有投保,也許病人假牙第一年破損,他願意自認倒楣,甚至自願掏腰包重做,乍看之下好像自己賺到了,但是,但是,只要一次、只要一次,病人不願善罷甘休,你之前所省下的錢及時間,一定會被連本帶利討回,絕對會賠了夫人又折兵。


因此對於保固,老鄧的建議如下,

1.保固是保險的觀念,有保有保佑,沒保無代誌,除非你有能力承擔風險。

2.做自費之前要先說清楚保固規則,不要等病人發生再說,因為一樣要賠,先說反而能顯得診所負責且有擔當的高度。

3. 保固至少一年,而且最好採第一年內第一次無條件保固,一年內第一次後如果再發生而需修補或重做,則可要求自付額,比例可自訂。

4.保固期如果超過一年,以三年為例,可自訂第一年如3.的條件外,第二年則所需修補或重做費用打7折,第三年打8折,第三年之後,如同部位之假牙一律9折優惠,如此病人繳的也願意,也才會較願意繳。

5. 以上所有保固相關事宜,除務必在做假牙之前告知病人外,一定要填寫同意書或病歷上記載及簽名。

6.還是老話,只要是同意書,不要當場簽,當場做,讓他回去考慮清楚,要做自己打電話來約,免得到時又賴說,醫師沒說清楚,當場叫我簽,簽完就做了,我根本沒時間考慮。



手把青央插滿田,低頭變見水中天,身心清靜方為道,退步原來是向前。
保固乍看之下也許是自己吃虧,但有時退步原來真的是向前,如果你想過得更清閒。








2017/4/4

老鄧給個談法,醫療糾紛與談判(三)







醫療糾紛與談判(三)

再往下討論談判準備階段第三步之前,先得再來談一下,釐清目的與情報搜集的流轉性。

雖然談判事前準備程序,似乎是要以先釐清目的為最優先,但是對於醫療糾紛而言,因為談判的結果,並非單純成交與否,而是有可能讓自己官司纏身,因此自己的情報搜集的優先性及確認性便相當重要,加上醫療糾紛涉及相當多的法規規範,如果沒事先確認自己可能法律上的責任,就很難去釐清及界定到底這次談判的目的及範圍。


檢視自己,法理情


我們常在講法理情、法理情,其實面對醫療糾紛時,其適用順序會因為對象是自己或病人而有不同,如果因為這件糾紛需檢視自己的時候,這時就必須以「法、裡、情」的順序來檢視自己。

1.論之以法
也就是說先需以嚴謹的法律面,來檢視自己的醫療行為是否有違法、違法之虞還是與違法無關,這就必須有如前述,絕對不能自己檢視或者同溫層檢視,而是需透過法律專業來看待,因為這涉及自己將來是否有民刑事責任,或行政懲處的問題。

2.曉之以理
當法的部分檢視完,確認自己責任可能歸屬後,再來才能替自己找出可以對照的道理,違法、違法之虞或者沒違法有的各有各種可能的道理來應對,所以絕不是不管自己在法律前的可能責任可能及多寡,就直接想要以道理說服病人,這是非常危險的,因為跟病人講道理,你有所本,才懂分寸與程度,才不會沒有轉圜餘地。

3動之以情
當法、理都站對它們自己的位置時,可以先備而不用,此時可以先以適當搏感情方式來嘗試解決問題,因為如果可以藉由適當動之以情,而不必說理、論法來解決糾紛時,說不定是達到解決問題更簡單或更理想的結果。


面對病人,情理法

當檢視對象為病人時,其順序就應該顛倒了,不能以法理情,而是該以情理法來對應,

1.動之以情
面對病人前來爭執,千萬不要第一句話就說,要告就告誰怕誰,或者是你到底講不講道理啊,這樣反而把解決的空間推向死胡同,如果可以訴之以情感面來解決醫療爭議,是最理想狀態及方式,不說理論法,又快又實際。。

2.曉之以理
如果搏感情的方式無法解決,還是不要提出要告就來告誰怕誰啊,因為也許你真的不怕告,但你絕對會怕被告過程的麻煩,耗時耗力,所以此時還是該嘗試再考慮以適當道理說服之,當然到底是用你的道理還是他的道理,即是你說服他還是你被他說服,就靠你的本事了。

3論之以法
萬一情理都真的都行不通,這是真的只好考慮依法論法,但只要一論法,就只有進到法院,病人才可能願意相信(因為如果最後是病人敗訴,病人當然還是不會相信),但相信我這真的是最容易兩敗俱傷及雙輸的方式,非不得已還是請仔細斟酌,當然我們還是得讓病人清楚知道,我們是不願戰,但絕非拒戰,更非懼戰。


請記住,兩者千萬不要顛倒,對自己先情、理、法,一定會死的很慘,或者面對病人就先法、理、情,絕對會替自己增加無所謂且沒必要的麻煩及困擾。


確認自己情報正確性的優點,


1.知道自己真正斤兩


一般醫師總是很少認為自己有錯,所以在面對醫療糾紛時,往往第一念頭就是我沒錯,病人是來找麻煩的,我這麼認真幫他們看,還要被冤枉等自我感覺良好念頭,因此一毛也不想賠,一秒也不想陪他們耗,但最後常常便因為自我認知與法律事實差距太大,反而導致替自己招來更大的糾紛與賠償,所以一定要先確認自己的情報正確性。


2.斤兩是給自己用的


當擁有自己越準確的情報時,請記住,這些不是拿來說服病人用的,因為前篇提過,病人不是來要你所言的真相,更不是來聽你講的事實,他們不想聽,也不願聽,更不願接受,因為他是來要誠意的。那為何還要先確認自己的情報呢?因為,當擁有正確的自己情報後,才能讓你自己衡量你是否願意退讓及退讓多少,或者你願意妥協及妥協到何種程度的依據,真的跟拿來說服病人無關。


3.斤兩是用來計算談判模式


醫療糾紛處理有兩種成本考量,一個是時間成本,一個是金錢成本,前者是你願意在這糾紛耗多少時間,後者是你願意花費多少金錢處理這件糾紛,基本上很難兩者都不用,但有很可能兩個都出現,因此你自己的情報,對於違法、違法之虞、沒違法三個可能,連結時間與金錢兩種成本,便會出現至少六種談判條件模式,再加上過程可能的模糊地帶、當下的心境(例如第一次碰上,與常常碰到的處理心境就不會相同)等其他因素,更會替自己產生更多可能的處理態樣,這一切的啟動及依據都必須來自情報的準確及重要性。



釐清目的與情報搜集的流轉性

醫療糾紛談判過程中,常會出現許多不可預知的變數,也許是你沒想到的,也許是病人後來才出現的狀況,更也許是彼此好來好去或壞來壞去後的莫名可能,因此隨時必須回去重新再釐清目的及重置自我情報,這兩者之間的流轉是不得已,但也必須的,因為醫療糾紛必定會與法律責任扯上邊,而這塊卻不是我們能掌控的,所以兩者隨時動量性的流轉絕對我們是必需一直注意的。

待續
#老鄧給個談法

2017/4/2

老鄧給個談法,醫療糾紛與談判(二)



醫療糾紛與談判(二)


好不容易請走病人,此時的你不管心情如何鬱卒,也不管你承諾幾天後要給病人消息,當下要做的第一件事,就是想起A大師「一談就贏」談判階段五部曲,釐清目的、情報搜集、腦力激盪、擬定戰術、沙盤推演。

ㄧ、釐清目的


病人來診所抗議或吵鬧,到底是為了想要知道他認為的真相,還是要他認為的公道、還是要他認為的誠意,一般而言,你說的真相他不會相信,除非走法院,你給的公道他也不會認同,除非依他的意見。但你若沒給誠意他一定會介意,特別是沒給到他滿意。根據老鄧處理的經驗,雖然有些時候是病人與診所方面認知不同引起,但來診所大小聲的病人,卻有部分真的是要來要誠意的,因為他們覺得先講先贏,有講有贏。因此對於病人真正目的的釐清,有助後續醫療糾紛調處與談判的進度與進行。


二、情報搜集


這個可以分兩部分來討論,首先最重要的,也是醫師最容易忽略的,就是自己的情報,因為大多數的醫師遇到醫療糾紛,都會覺得自己對,病人錯,這是很可怕的觀念,也是導致醫師自取滅亡的根本。老鄧常告訴醫師的一句話,發生醫療糾紛,第一件事要想的是自己哪裡沒錯,病人哪裡對,如此你才能真正找到可能的問題與癥結。

(ㄧ)自己的情報


1.病人所有資料

第一要務就是找出所有有關這病人的資料,病歷、x光片、就診資料(約診次數、失約次數)、同意書、錄音檔、錄影檔,可以慢慢回憶病歷,但請勿塗改,沒必要也不要增刪。

2.誰來確認法律上的責任

確認不是請你自己確認,雖然自己最了解治療狀況與問題,但真的很少自己覺得自己會有錯,千錯萬錯都是病人錯,因此除了透過同事、或者自己科的同仁討論外(這部分也是需注意有同溫層彼此取暖,及面子問題,死不認錯的可能,特別是上頭的大老及老大,會後決議治療沒疏失,千萬不要當真,聽聽就好,要不然會害死你自己),最重要的是要諮詢專業法律人的意見,因為他們認知的疏失與過失,絕對與你不同。

3.哪些法律責任要考慮

(1) 行政法規

醫療法上同意書有沒簽,一檢舉罰五萬起跳。病歷有無確實記載,有看沒寫、有寫沒看,都會被以偽造文書放大找麻煩。醫療費收費有無超過標準,超過衛福部公告自費收取標準,病人付時沒意見,但真想找麻煩時,就會意見多多,收據開立問題亦須注意,另外健保有無虛報、浮報、亂報、偷報,目前病人可以透過許多方式查詢自己就醫資料,因此違法申報很容易被發現。

(2)刑事責任

業務過失傷害時效6個月,超過6個月就無法提起,但這6個月是從病人確實知道是你造成那日起算,不是從他來就診日起算。另外過失認定,不是你說了算,必須透過專業來判定,如有過失可能,面對病人的談判態度與方式便須斟酌與考量,硬碰硬此時就不是上上策。當然病人提刑事訴訟的目的,不是真的在意你有沒有被判有罪,他在意的是,透過刑事訴訟來達到他合法恐嚇、取材的目的。

(3)民事責任

民事訴訟除非造成重大死傷,否則一般拿得到的賠償或付出得賠償,跟兩審或三審的律師費,及至少一、二年時間成本來比,根本不划算,但對於民事上侵權責任與債務履行不完全兩種訴訟方向,其問題與刑事責任同,不是自己說了算,還是得請教專業法律人,否則萬一真的訴訟,最後賠了時間與金錢,真的就得不償失。

4.沒有法律責任不代表病人不會找麻煩

確認法律責任只是要讓自己在討論或爭議時,有所參考依據,而非代表病人不會亂找麻煩及亂告,只是當你真的有法律瑕疵或過失時,病人就更理直氣壯了。

(二)病人的情報


除了回憶病人前來就診時的就醫過程外,另外第一次來診所爭執時的ㄧ言一行,必須詳加研究及思考,因為從這部分可以模擬或了解到病人內心真正的意思及想法,此外如有介紹人或同為朋友的的病人,亦可透過他們來瞭解該病人狀況,或者透過網路查詢,總之想盡辦法,能了解當事人的資料及背景越多,自己才能有機會評估他內心到底真正的想法及想要的是什麼?。

待續
#老鄧給個談法

2017/3/31

老鄧給個談法,醫療糾紛與談判(ㄧ)



老鄧這次利用上Alex的好課「一談就贏」所學到的、自己看書領略到的,與自己處理過的案例經驗到的,嘗試綜合整理出一系列醫療糾紛應對模式,提供醫師在面對醫療糾紛與談判時的參考。


醫療糾紛與談判(ㄧ)


當病人前來診所爭議或爭執你的治療時,你該.........


1.錄就對了


從這刻起一律錄音、影(只要是錄彼此,就不要擔心明錄或暗錄了),不管現場或電話對話,不使用手機對話(因為無法錄音)。因為病人或家屬,有時演太大。言語如果涉及恐嚇,這是非告訴乃論(無法和解撤告),視情況可以提告或當作談判籌碼,不要管律師告訴你這種告得成告不成,因為重點從來不是要告得成,而這只是手段,就像病人告你,從來也不是確定告得成他才告,也只是手段。,要告大家來告,誰怕誰。

2.仔細聽及寫


仔細聽及記錄下病人所有講的話,特別是你來不及錄音時(但基本上應該沒有來不及錄這麼一回事,因為當這種病人一進來櫃檯,你就準備好你的錄音裝置手機或錄音筆後,才請病人進來,就算他臨時衝進來,也請找理由進來拿錄音裝置),如果有錄,一定要仔細聽你的錄音檔,因為裡面有病人想法的資訊及資料,那是了解病人的第一步。

3.少講多聽


不要急著做任何辯解與解說,因為此時你的資訊不完整,耐心聽完病人的要求與要脅,聽的表情略顯誠懇,不要不屑與不耐(因為這沒必要也不需要),眼神看著病人,讓他講完,他講得越多你的資訊越完整,真要回應,可以以重複病人問題後幾個字來當作問題,過失?害你變成這樣?通常這時病人會更激動地繼續說及解釋(因為你的回應,讓他心理上以為你聽不懂),請記得,他說得越多,你越懂他想什麼?及要什麼?

4.遺憾,但不當下承諾


聽了告一段落,最後總要回應,但請記得絕不要第一次就做決定,也不要第一次就答應,你可以這麼說,「很遺憾,就診完讓你產生這樣的感覺與狀況,有關你提到部分,我不是記得很清楚,需要在一些時間了解一下,我想三(?)天後我再請人就你的問題與你聯繫及說明,基本上我想請你放心,如果是由於本診所法律上的過失所引起,基於照護病人的立場,本診所一定會負起法律上該負的責任。

5.「疏失」不等於「過失」


法律上的過失是指你的疏失行為,與病人的症狀有相當因果關係才算有過失,舉例來說,病人該吃強效型嗎啡類止痛藥,但你給成普拿疼,病人後來死亡,這給錯藥的動作雖然是疏失,但因與病人死亡若無因果關係(除非他真的痛死),這個疏失就不是法律上的過失。因此在面對病人時,不要說有疏失就負責,而是說如果有法律上的過失,才會需負責。因為真的有過失,就會構成刑法上業務過失傷害罪,不負責也不行,但這過失是由法官來斷定,不是你我說了算。

病人離開後,接著要做什麼呢?

2017/3/24

新鴛鴦蝴蝶夢,談根管斷針責任釐清,最後一哩路



工欲善其事,必先利其器,談根管斷針責任釐清,最後一哩路

之前幾篇文章討論有關斷針的發生與後續,但有些牙醫師似乎有點誤解,以為簽了同意書,當不幸發生斷針的事實,與牙醫師都無關,其實它有一個大前提,就是你必須依照醫療常規來處置,根管治療有其基本sop,但對於器械方面,當發生斷針時,不管是一般人或者檢察官、法官應該都產生的第一個疑問,是不是器械老化、鈍化、變形,你卻沒有換的問題,甚至檢察官或者法官會詢問你,如何證明自己的器械有換或者沒問題,老鄧分兩類來說明,

旋轉根管器械


這類器械目前應用的很普遍,當斷的是這類器械時,相信我,對方的律師一定會找出這類器械的原文說明書,不是中文說明書喔,然後把上面有關的使用限制及規範一項一項找出來對照,包括原廠是否規定僅能使用一次的拋棄式,或者是有規定使用次數或送消次數的限制,在看到的實際案例中,他們真的會把原廠說明書找出,因此千萬不要習慣把廠商中文說明當標準,除非你有把握他們翻譯是準確的,否則會像之前有個案例般,廠商的中文竟然跟原文原意不同,這下就有苦難言了。
因此使用這類器械時,一定得照原廠使用說明及規範來操作,該丟就丟,能使用幾次就用幾次,並做下記錄,別落人口實,留下把柄,按原廠說明來使用,並且能舉證,你就能保護自己。


手動根管器械


手動根管器械不像旋轉器械有明確使用次數規範,但當斷針不幸發生,法院常會問,一支器械都用多久會汰換、汰換頻率如何、如何汰換,此時也許你會說,我都用肉眼評估,有需要的一定更換,法官又會問,怎麼證明?的確,這不好證明,如果真的可以提出的客觀證明,就是你根管器械的進貨單,如果你有好幾年或很久才進一次該類的器械,如果你根管治療的頻率不少,那你就算是有用肉眼判定,也很難說服法官你有機動或確實依狀況更換,因為沒道理,也許你會說我之前就買一大批啊,一樣的要求,提出進貨證明。有換,所以定期會需進貨,有換、有進貨證明,你才能確保器械可堪使用之注意義務。



新鴛鴦蝴蝶夢


是要問一個明白 還是要裝作糊塗 知多知少難知足

因此,對於想要斷開器械這個因素糾結,以上方式是我的建議。老鄧說過,從器械使用的自我證明,到根管治療所需的sop,進而到同意書的簽具,這些動作從不是做了以後,保證病人不會提告或百分百就能理性討論,而是當有了這些,面對需要提出證據來保護自己時,你有,明確有,真的有,這是我的希望。並且真心希望,這問題不要再是阻斷牙醫師願意替病人留牙齒的信念,當信念不敵現實,倒霉的最終是病人。


看似個鴛鴦蝴蝶 不應該的年代,可是誰又能擺脫人世間的悲哀

最後,也許有人會說,幫病人根管治療竟然這麼麻煩,的確,老鄧也覺得不過治療一顆牙,竟然需幫自己圍事到這種程度,但請記住,老鄧所提醒的是法律上的可能及應對,而不是情感上的自我安慰及呻吟,因為哪解決不了法律上的困境,我總希望,願意幫病人留牙而治療根管,不該是「抽刀斷水水更流,舉杯澆愁愁更愁」的無奈,而該是「明朝散髮弄扁舟」的愜意。


2017/3/23

「針」相需大白嗎?, 斷針到底該說還是不該說?



「針」相需大白嗎?斷針到底該說還是不該說?

前兩篇談到斷針的文章,有許多醫師不約而同的問到一個問題,發現斷針到底該不該說,老鄧就來說說我的看法。
斷針可以分為兩類,一類是別人造成,你發現,另一類是你造成,病人還沒發現。

別人造成,你發現


ㄧ、診斷時
當病人前來就診時,你可能會幫病人拍攝根尖(apical)x光片或者是全口(pano)x光片來協助診斷,發現右下第一大臼齒(以下簡稱46)已做過根管治療,但有疑似斷針在近心根管中,當下你該不該告知病人,這時可以該區域是否為主訴來區分,

(ㄧ)該區域為主訴區

1.主訴牙痛或不舒服
當病人前來就診時,主訴右側區域不舒服,或者右下後牙區域常有咬痛的症狀出現時,你拍攝x光片來診斷,基於主訴之診察義務,你有義務告知病人46有發現疑似斷針的現象在根管,為何用疑似,因為除非你能非常肯定該白色痕跡為斷針(之前有一判決,醫師後來被判無罪,便是因為該x光片是有白色極細小金屬痕,但送鑑定後,無法證明該刮痕就是斷針,因此無罪),否則最好告知病人疑似有斷針現象,但因無法確認是否斷針,也因無法確定這現象,是否就是造成該區域牙不舒服之主因,所以建議病人可觀察看看(當然前提是該區域其他牙都看似沒問題)。

重點就是,一定要說

2.該牙做假牙
不論是病人主訴要求該牙做假牙,或者是你建議病人該牙要做假牙,請記得第一步便是照x光確認該牙狀況,有照除了確認該牙狀況外,另外還是替自己保留證據。當一照發現該牙有斷針時,不管病人有無症狀,第一時間一定要告知病人,然後接下來要記得說以下的話,

這顆牙你以前根管治療時,似乎有斷針在根管中,雖然現在你沒有症狀,x光片也沒顯示出有任何病灶,但現在我有兩個治療計劃建議提供參考,
(1)為了能夠達成最完整治療,建議你轉診至根管專科醫師,做最合適的再治療,然後再回來製作牙套。
(2)如果你真的了解及確定你這顆牙的狀況,仍然願意繼續完成牙套製作,那麼請你在這同意書上簽名後,我才能幫你既須完成假牙製作。


請記得,一定要告訴他這顆牙有斷針問題,並且讓他自己選擇治療計畫,絕對不要幫他選

減少醫療糾紛,六真言


因為當你沒說,而直接幫他做完假牙後,這個決定在法律上的解讀就是,你瞭解他的狀況,也有能力控制他的問題,所以你選擇不用說及不用再治療,可以直接幫他完成假牙。因此當做完假牙後,病人才出現無法使用的狀況,這時病人當然會要你負責,許多醫療糾紛就因此而起。

也許你會說這根管又不是我做的,為何要我負責?就像我說的,你不說,也不讓病人自己決定,表示你評估覺得沒問題可以做牙套,當牙套不能用,當然是你要負責,只是要負責到何種程度,老鄧認為比較理想的解決方式是,當下告訴病人,因為根管不是你處理的,根管部分建議你重新處理及治療,我做的牙套我負責,治療完後,免費重做一個給你。

(二)該區域非主訴區

此狀況最常發現在照pano時出現,或者僅為診斷44或47而拍攝之x光片,因為該牙不是主訴區或牙位,也沒任何症狀,如果你也沒有申報初診診察費,此時你的告知義務原則以主訴區域或牙位為主,46的告知問題就沒那麼強烈的法定義務。

你造成,病人還沒發現


當然第一時間告知,沒有第二。
兩個理由

ㄧ、自己說比別人說好

有時你當下想說下次再試試看可否拿出,或者觀察看看有沒症狀,有在說,請注意,往往事事難預料,說不定病人回去牙痛,你這邊約不到,或者出差到別的地方,臨時找別家看,當別的醫師告訴他,你可能因為斷針所以牙痛,這時,你就死定了,百口莫辨、萬劫不復,千金難買早知道。

二、別把結果當事實

許多醫師不想說的原因是,我可以把斷針當充填的材料(因為大多數根管說明書都這樣寫),或者是我可以透過繞道術式(bypass)完成治療,而且病人也沒症狀,所以我不一定要說。

錯錯錯,這完全本末倒置的說法及想法,不管當充填材料或bypaa,這是處理結果,

它的前提是建立在病人願意接受斷針這個事實行為之後,才會討論到的處理模式。
它的前提是建立在病人願意接受斷針這個事實行為之後,才會討論到的處理模式。
它的前提是建立在病人願意接受斷針這個事實行為之後,才會討論到的處理模式。

很重要,所以要說三次。

因此當下要做的事情是,告知病人這事實行為,與討論病人這行為事實(這時有同意書,就比較能被理性討論了。),而不是告訴他因為後續可以這樣處理,所以斷針這行為事實沒關係。其實換位思考一下,如果是你被斷針,你願意接受不用拿出來,而直接當充填物或bypass的說法嗎?當然真的不幸發生,雖然有的狀況不一定適合拿出來,但相信大多數人還是會希望以能取出為最主要的處理方式吧。


真相需大白,針相也須立可白


老鄧認為,斷針問題在有適當說明後的同意書條件,它是風險,也是意外,但不是過失,因為它可預知,但無法百分百避免,既是意外、又是風險,一發生,第一時間當然必須告知及誠實與病人討論後續可以的處理方式,第一時間以外的面對,只是徒增自己麻煩,因為事前一盎司說明,事中針相立可白,絕對勝過事後一磅的理由。

2017/3/19

「退步原來是向前」---一堂重要的課,講私塾後超有感





手把青秧插滿田,


學習,是條永無止盡的成長方式,一直學習,則是成長方式的永無止盡,這兩年來自己上了許多課,學習了許多牙醫專業(我真的是有看診的牙醫師)以外的知識與技能,還記得當初上課的動機,純粹是想如何可以把醫療法律講的大家聽得懂、願意聽、甚至喜歡聽,因此一股腦地投入了無窮無盡的學習熱浪中,從最早新思惟的啟發課程,一直到憲福一連串的專業課程,專業簡報力、說出、拍出、寫出影響力,真的上了不少各類型的課程,自己就像把青央插滿自己田的農夫般,但滿腦總覺不滿意,滿載卻覺不滿足。



低頭便見水中天


一直到報名了講私塾4,大聯盟等級的講師訓練課程,臥虎藏龍的輔導學長姐,藏龍臥虎的神人同學,以及全身有如刺龍刺鳳般的憲哥與福哥,就是有本事能將自己以往所學的昨日種種,彷彿昨日死,無限打掉重練,只為了讓明日種種能從今日生,講私塾不會逼你低頭,而是當你踏入這個大家族,你一定會自己逼自己不得不低頭,因為那些學長姐頭都低得比你低,你怎能不低,更因為那些學長姐都願意低,你怎能好意思不低,當你願意接受低頭這個事實,自己才能檢視的到自己,就像願意低頭,才看得到水稻田中倒映的青天,雖然它一直都在。

北一區的好夥伴、好學長姐


六根清淨方為道


沒低頭,看不見自己的不足,沒低頭,常常只看到別人的短處。水中天如鏡,當自己自覺自悟,才能夠讓自己的眼、耳、鼻、 舌、身、意六根,不被外面的色、聲、香、味、觸、法六塵污染,這是道 ,這是修行。
課程中無私地傳授與回饋,學長姐無窮無盡的耐心與叮嚀,助了自己不知不覺中抹去自以為是的六塵,學長姐盡心盡力的督促與輔導,更是讓自己願意打開封閉許久的學習六根,這是道,這是講私塾。


退步原來是向前


講私塾是我上過這麼多課中,最惶恐、最焦慮及最挫折的一堂。惶恐的是,很少有課要演練了,還一直無法掌握其本質,焦慮的是,要演練了竟然還是無法徹底理解上課與演講的不同,挫折的是,許多的原因結合,造成了自己上過課中,演練結果最不理想的一次,最鬱卒的一次。

自己的惶恐、焦慮、挫折,乍見是退步,但此時記起自己該低頭,一低頭,才知道,自己的挫折原來不是挫折,而是不足,願意知其不足,反而才是下次進步的動力,這就是講私塾。





當進化是責任,再進化就是義務


學也無涯,生也無涯,所以當學生也無涯,特別是能與一群願意彼此付出的夥伴共同學習,這是你來才能體會的講私塾,你來才能懂的講私塾。

                              

2017/3/9

老鄧版根管治療說明與同意書



  

                                                                 根管治療說明與同意書



ㄧ、什麼是根管治療

根管治療就是俗稱的抽神經,是牙齒因蛀牙、外傷或牙周病導致其內部牙髓組織生病時所行使的治療。若牙髓組織生病而未即時接受根管治療或原處置根管遭受細菌再度感染,則可能導致疼痛、牙齦腫脹、牙根周圍骨質發炎缺損、嚴重者可至蜂窩組織炎、骨髓炎等狀況。若生病的牙齒無法以根管治療方式治癒時,則拔牙便為解除問題的另一可能替代方法。



二、治療事前告知事項

由於治療過程中,牙醫師會視需要給予牙齒局部麻醉,麻醉在極少數病人有可能引起心血管及神經系統之不適及過敏反應。因此若病人有先天性心臟病、人工心臟瓣膜或關節、高血壓、糖尿病、免疫方面疾病、血液問題、B 型肝炎、以及任何傳染病、藥物過敏等系統性疾病,為保障自己就醫安全,皆應先主動告知醫師。



三、治療程序

治療過程中,牙醫師會視需要給予牙齒局部麻醉,之後將牙齒以橡皮布障隔離,清除根管內發炎或壞死的牙髓組織,進一步清除根管系統內可能有的細菌感染, 最後將根管封填。整個過程中會照射數張口內 x 光片。



四、治療過程

每次根管治療過程後,有可能產生術後疼痛及腫脹,疼痛時可先服用醫師開給您的藥物,若狀況仍未改善,請先以電話聯絡醫師討論,如有需要,將會儘速安排處理。



五、治療風險

根管治療中,有可能有出現器械斷裂卡在根管的情況(俗稱斷針),但這是牙醫師無法百分之百迴避的風險,根據國外研究顯示,根管治療發生器械斷裂的比率達1至6%,特別是大臼齒。這是因為牙齒根管構造複雜,有許多x光片上無法清楚看見的彎曲與分叉,加上根管器械磨耗或者金屬疲乏,治療過程中基本上有機會發生根管器械斷裂,導致部分留在根管裡的風險。



如果治療過程中,萬一真的出現,這種牙醫師也所不願見到無法迴避的器械斷裂風險時,請不必驚慌或恐懼,此時牙醫師除可利用診所設備嘗試取出外,如有需要,亦會轉診根管專科醫師,利用根管顯微鏡做更進一步處理,原則上這類狀況,大多可以獲得妥善處置。

六、治療完後觀察

根管治療完成後大部分臨床症狀均可改善,若症狀仍持續則可能須與醫師討論,進一步評估是否接受根尖周圍手術等其他方式改善症狀,但如病灶已擴及根尖區骨質壞損,則需較長追蹤期(六個月至數年)後,方知是否需手術處理。



七、治療完成

根管治療完成後的牙齒,因牙齒結構多已不完整,建議治療完成後要儘快做牙套保護,避免斷裂或因細菌滲漏再度感染根管。在牙套完成前,盡量避免使用該牙齒咀嚼,否則容易造成牙齒因斷裂而需拔除的後果。



八、治療成功率

牙醫師會盡力達到較理想之治療結果,但可能因個別牙齒的難度不同,而有不同的結果。一般來說,從未接受根管治療過的牙齒成功率為百分之八十五至九十,已被根管治療過而又需重新治療的牙齒,其成功率為百分之六十五至七十。有時經評估後,如果治療難度較高,則可能建議轉診,接受進一步的處理。



病患之聲明:


醫師已完整告知本人且本人已充份瞭解整個根管治療,流程及相關醫療風險及治療成功率之相關資訊。

醫師已向我解釋,並且我已經瞭解施行這個治療之預後情況和不進行

治療的風險。


3. 基於上述聲明,我同意進行 _____(牙位)根管治療。



立同意書人簽名: 關係(如非病患本人):病患之

身分證字號:
 電話:

住址:

日期: 年 月 日

見證人:





老鄧看法律上根管治療的SOP-附上老鄧版根管治療說明與同意書




根管治療是牙醫師幾乎每天都要面對的醫療處置,但越是越每天碰到,往往會越輕心,也就越往往給有心人可作文章的空間,今天把老鄧所看到、所聽到、所知道的根管治療問題,來整理出老鄧心中根管治療法律上的SOP,提供大家參考,也許會有人有不同意見與看法,但沒關係,僅供參考,因為這是我心中法律上的SOP,不是學術上的SOP。

病人就診時,如有牙齒需要根管治療,通常我把它分兩大類,第一類是主訴牙痛到不行,今天一定要處置,第二類是你幫他檢查時,發現該牙已經快蛀到神經,如果要填補,勢必會影響到神經,或填補完後回去可能會痛,因此可能會需要以根管治療來處理。


ㄧ、第一類


1.先想辦法百分百確認痛的是那顆牙,無法確認,絕對不要有動手的衝動。

2.告知她這顆牙要處理,必須以根管治療方式才能解決,此時病人因為牙很痛,往往會不加思索答應,但這時是最危險的,千萬hold住,自己要比他冷靜,因為他們是想處理牙痛,但不代表他們願意接受根管(牙痛=根管,是牙醫師的認知,不是病人的理解)。

3.拿出同意書,向他確實說明同意書(老鄧版根管治療說明與同意書,請按此連結)中第一項,何謂根管治療,相信我,有太多病人open完後,來ㄏㄨㄟ這三個名詞,根管治療、抽神經、ㄊㄠ神經,有時他們只認知其中一個為治療神經,因此,多花點時間解釋清楚,這三個是同一個意思,要不然,你會嚐到鬼打牆的苦果。





4.等他真正確認懂你所謂的根管治療後,在開始解釋其他內容,特別是斷針那部分,請用力強調,這是風險,無法百分百避免,請他務必考慮清楚。

5.雖然他牙很痛,也很想馬上不痛,但真的不代表他願意馬上接受根管治療,別懷疑這句話,事實就是如此,因為事後他會跟你說(此時早已忘了當初牙痛這麼一回事),你沒提供他其他方式選擇,讓他這顆牙神經死的不明不白,所以當你說明完的那時,你要做的一件事便是,告訴他,這顆牙對於你而言,建議及有辦法提供的治療處理方式就是根管治療,他可以不用當下做出決定,可以回去再考慮看看,你可以先開藥給他,讓他先紓緩症狀。相信我,當你只提供病人一項選項,根管治療時,病人大多會不得不選擇這項,但如果你多一個選項給他,開藥先吃看看,真的不行再考慮治療神經,絕對會有大多數的病人會選後者。


所以請記得,醫療糾紛常發生最大的藉口就是,

          

你只提供他一個選項,
你沒讓他自己選,
而是你幫他選。


6.最後經過前面5道程序,最終確認病人願意現在治療這顆牙前,再檢查兩件事,一是術前x光有沒照,第二是病歷有沒寫清楚,因為牙痛來就診的,沒痛之前通常什麼都好,但就希望快不痛,因此請務必緩其所急,絕對不要跟著病人節奏走,這真的很危險的。

7.開始治療,請依照可以被檢驗的醫療常規,不是你的常規。


第二類程序


這類牙齒狀況多是透過牙醫師檢查,或者病人主訴有蛀牙後發現,病人基本上還什麼沒症狀,因此這類情況要更小心。

1. 告知病人牙齒狀況,如果要處理該牙,因為蛀的太深,可能需要根管治療。通常病人會回答,我又沒感覺,你幫我補起來就好,此時我們的回答是,以我的經驗如果要處理這顆牙,我認為他是需要根管治療,無法以填補處理。

2. 絕對不要直接開挖,等碰到或接近神經,再告訴病人要根管,病人絕對會說這顆牙本來好好的,被你一挖那麼大洞,還要根管,不管你一定要負責。

3. 請記得沒有絕對必要,不要當次open這類牙 ,一定要讓病人自己心甘情願來治療這顆牙。所以你可以這麼說,我個人建議是需要根管治療,才能解決這顆牙的問題,但你可以先觀察一下,考慮看看,也可以等到真的有症狀再來治療。就像上面講的,當你只給他一個根管治療選項,許多不人不懂、不敢、不想說不,你誤以為他真心同意,這次open下去,等到下次再來,就會是ㄏㄨㄟ的開始,當你多一個選項給他選擇時,通常病人會選要open的機會絕對低很多。

4. 請記得告知是你的義務,決定是病人的權利,就算這顆牙蛀到神經跑出來,你的義務也是告知病人應該根管,而不是直接根管。

5. 如果最後真的確認病人接受你的建議,願意根管那顆牙,此時要做的是,請將第一類的程序跑一遍。

三、誠實為上策


既然你已經透過上述程序進行根管治療,如果真的出現斷針問題,除非你能自己取出,否則絕對必須第一時間告知病人(千萬不要等到下次),但不是用心虛、心驚、心怕的語氣及表情告知病人,而是慎重、堅定、平和的語氣告訴他,很遺憾(不是抱歉喔)你的牙還是發生當初同意書上有提到的風險問題,因此我們會照上面提過的程序,協助你轉診給根管專科醫師進行後續處理,請不用擔心。


四、先麻煩還是後麻煩


如果你知道因為根管問題跟病人ㄏㄨㄟ的痛苦,你就不怕先麻煩,

如果你知道當你都沒錯,只是因為沒先說,竟會造成一大串自我困境時,你就不怕先麻煩,

如果你真的不怕麻煩,那先後或許真的就沒差別。

2017/3/8

斷針應該是風險,不是提款機,根管同意書,千萬不要忘了簽,忘了簽就可能就千萬




老鄧最近接獲許多牙醫師針對斷針問題後續處理的詢問,這是個老問題,但沒有人有新解,甚至連舊解都沒人願意正視,難道一碰到斷針,牙醫師宿命就是待宰的肥羊嗎?老鄧不覺得是,也更不應該是,如何降低斷針的爭議,以下是我的看法。

ㄧ、斷針不該一定等於過失






過失的判定,在刑法上目前是採客觀注意義務,也就說對於一件事件發生需有預見及迴避注意義務,而其義務的前提是須有預見及迴避可能性。以斷針為例,牙醫師對於根管治療可能會發生斷針這件事,的確是須具有預見發生及迴避發生的注意義務,但這兩個義務是建立在有「預見發生可能性」及「迴避發生可能性」的兩個前提下,「預見發生可能性」是比較沒問題的,這可能性容易實踐與確認,身為一名牙醫師,在根管治療之前,本就一定得具備此能力。比較有問題的是「迴避發生可能性」,對於斷針我們當然知道必須迴避它發生,但問題就是我們有能力百分百迴避它發生嗎?

斷針發生的原因並非單一,也非絕一,牙齒根管構造複雜,有許多x光片上無法清楚看見的彎曲與分叉,加上根管器械磨耗或者金屬疲乏,治療中基本上便會發生斷裂,導致斷裂留在根管裡,國外研究顯示,根管治療發生器械斷裂的比率達1至6%,特別是大臼齒。

由上可知,當我們想要達到百分百斷針迴避可能性時,必須能有見到所有根管彎曲程度的設備,及確實了解根管器械磨耗程度或者彈性疲乏比例的能力,但相信在目前現有治療及技術,是不容易,甚至無法達到的。因此對於所謂「迴避發生可能性」在現有根管治療技術下,僅能透過經驗臆測根管彎曲可能及走向,或者將根管器械定時或依經驗淘汰,但這些都只能降低斷針的可能性,就算發生,也無法確認到底是何原因造成,有可能人為操作不當,也有可能過度彎曲,或者器械未定期更換以保持可用性,甚至器械疲乏等許多原因,因此當無法百分百迴避它發生,老鄧認為,斷針不該一斷就與牙醫師有過失發生等號,除非能證明,只剩人為操作不當這因素,否則當檢察官無法證明時,就不該一斷就以過失,因為斷針是醫療風險。

二、同意書要簽,一定要


雖然前段提到,不是一斷針就直接等於過失得負刑責,但也不代表就是可以把它解讀為,斷針既然無法百分百避免,那麼以後斷針就是跟牙醫師無關,他應該是至少要符合告知同意(書)及依照醫療常規等前提要件下,才能說,斷針不該一定等於過失。

雖然法令未規定根管治療一定要簽同意書,但根據老鄧所接觸到的案例及後續發展,簽同意書是絕對、絕對、絕對必要的(因為很重要,所以說三次),特別是大臼齒,因為在治療之前就讓病人了解,根管治療有其不確定性,牙醫師以現行根管醫療常規治療,特別是對於斷針這件事,它是現實存在的風險,無法百分百避免,也就是說不是發生過失就是醫師的錯,透過事前告知病人,當斷針發生時的可能處理模式,例如一般的處理模式為透過轉診,由根管專科醫師利用根管顯微鏡來進行後續處理等。

因此根管告知同意理想程序,先告知及說明可能斷針風險及處理方式,再讓病人帶同意書回去考慮,願不願意承擔這些根管風險,如果願意,簽了這同意書再打來約診(記得,是請他自己打來約,不是幫他先約,以免日後有藉口說我聽不懂解說啊,醫師叫我來治療,我就只好來啊),不願意,就轉診或請他另請高明。

三、治療依醫療常規,不是你的常規


當告知病人風險,且病人自己也簽了告知同意書後,也自己打來約診後,不代表牙醫師就沒責任了,而是此時你仍必須遵照根管治療的標準方式來診斷與治療,也就是醫療常規這事,請記得,這個醫療常規不是你自己的習慣,而是能被檢驗的方式。


四、真的碰到了斷針


當你有了二及三的步驟(以下簡稱二三步),不代表真的遇到斷針,病人就不會有意見,但因為有二三步,理性的病人就可能可以接受後續的處置及結果,但真的遇到非理性的病人,二三步就是保護自己最好的武器,不是有二三步,病人就不會找你麻煩或不會告你,而是有了二三步,病人找麻煩時,你心不會慌與不會無所適從,更且如果真要提訴訟,這些更是保護自己的武器。


發生斷針,相信病人與醫師都不願樂見,真的發生也希望彼此能理性面對與處理,但既然其有一定比例發生機率,只有在適當的遊戲規則下,醫師才能安心幫病人處理解決問題,而不是碰到斷針,牙醫師永遠只能一臉無辜及無奈的面對,也只有在適當遊戲規則下,病人遇到問題,才不會覺得一定是牙醫師的錯,動不動要牙醫師賠償、負責或者提告,也只有適當遊戲規則下,彼此才可能會有對話空間,畢竟斷針應該是風險,不是提款機。

2017/2/9

你沒錯,不代表你對






一位病人前往「好」診所就診,主訴右下第一(以下簡稱44)、二小臼齒(以下簡稱45)不舒服前來就診,經「好」醫師檢查後,發現這兩顆蛀的很深,44可以用填補方式處理,應該不需根管治療,45則是因為蛀的太深,無法直接填補而需根管治療,所以就先打麻藥初步處理,第二次約診則是將根管治療處置完成並充填,第三次約診則將該牙以複合樹脂填補後,建議應製作假牙保護,以免斷裂。病人離去後,「好」醫師對於幫這病人處理的狀況感到很滿意,覺得又做了一件好事,因為幫病人留住了到別家診所可能會被要求拔除的牙齒。



過了三個月後,突然接到病人要求賠償66000元的信函,病人所持理由是

(1) 醫師未告知要根管治療及補牙

(2) 病人去健保局調取資料,發現第一次看診只申報44填補及申報麻藥,但打的部位是45,不是44。

(3) 經病人自己查證,依照醫療法第63條及衛福部函釋,根管治療應簽同意書

(4) 經病人自己再查證,依照醫療法第63條及衛福部函釋,第一次約診補牙所打之麻藥應簽麻醉同意書。


針對病人問題,可以分為兩方面來解釋



一、法律方面,也就是(3)及(4)




為了能夠讓病人真正釋疑,於是請出轟動武林,驚動萬教,一「釋」就靈的A大師出馬,向病人解釋法律上可能誤解的地方,A大師說明如下,

1. 依照衛福部函釋,只有植牙、單純齒切除術及複雜齒切除術,需要依照醫療法第63條,填具麻醉同意書及手術同意書。

2. 其他牙科治療,皆無強制規定需填寫手術同意書及麻醉同意書。

3. 根管治療不包括在1的三項中,因此皆不需填具同意書。

4. 除因1.之三項處置外,其他牙齒治療所需之口腔局部麻醉,皆未強制填具麻醉同意書。

因此,病人所提之同意書部分,「好」醫師皆未違反規定。正當A大師滿意其解釋,並相信病人一定清楚之際,沒想到病人又有回應,要求A大師將他所講的法律釋疑,提供證明給他,因為他看到函釋第二點也寫得很清楚,其他治療也須比照辦理。此時A大師心中瞬時閃過一絲不快,但仍客氣地告訴他,函釋的中文不就已經寫得很清楚嗎?而且函釋第二點,明明就沒寫比照辦理。但病人依然堅持不相信A大師所言,一定要他提出相關法律證明,否則他不認為A大師解讀是對的。於是,於是,A大師第一次,一釋就疑,還更疑。









但雖病人如此堅持,但依照醫療相關法令與解釋,A大師是對的,「好」醫師這方面並無違反之處。



二、事實方面,也就是(1)及(2)部分


對於事實之認定,不是誰說了算,或誰比較大聲就算,而是誰提的出證據,誰就佔贏面。因此醫師在面對此類未強制填具同意書之治療,如何可保護自己於必要之時呢?以根管為例,所需注意內容為,

1. 你有告知病人的義務,但沒幫病人決定的權利。

2. 告知完畢後,不管如何應於病歷記載。

3. 根管治療如果沒急迫性及確定性,避免當次處置,其實可以做個測試,如果你只提供病人一個選項,就是根管治療,通常病人有時不知如何拒絕或可以拒絕,但如果你提供兩個選項,一個治療,一個再觀察看看,病人往往就會選擇再觀察看看。當只有一個選項,萬一有事,病人常會以此為藉口,說就醫師說要根管治療啊,我只能接受啊,要不然能怎樣。

4.可試著告知病人,該牙因蛀牙太深,無法以填補方式處理,建議根管治療,請他考慮看看是否要接受根管治療,如果要,可再跟你約診,並請記載於病歷,如果病人當下不想治療,希望再觀察看看,亦請記載於病歷。除非確認再確認,或者有簽同意書,否則不要勉強當次治療。

你沒錯,不代表你對




以本例而言,「好」醫師針對該病人的治療,站在這兩顆牙條件的角度及牙科的醫療常規而言,「好」醫師是沒錯的,大多數醫師的治療模式也會如此,甚至還得幫「好」醫師拍拍手,因為他沒有隨便建議拔牙,或者兩顆都需根管治療。


但沒錯,卻也不代表「好」醫師是對的,因為醫療法律上雖未規定根管治療需填手術及麻醉同意書,但也沒規定你就不需告知或者不必清楚告知,當你無法證明自己有告知時,如果病人有爭執,你能說自己沒錯的,可能只有針對牙齒須根管治療適應症的部分,但那是牙的適應症,不是病人的適應症,如何治療及告知是醫師的義務,但選擇卻是病人的權利,千萬不要顛倒,把醫師的義務當權利,把病人的權利當義務,因為只有將彼此權利與義務分清楚,想明白後,你才有機會大聲說出,我沒錯,而且我是對的,否則挖洞給自己跳的事一定會一而再,再而三的重演。

2017/1/26

買優碘,請安心,塗優碘,請放心 ,安心放心過好年










之前一個新聞「,校護連優碘都不能擦?衛福部:學生須自備https://udn.com/news/story/1/2209110,」造成大家一陣驚慌,那買優碘跟塗優碘到底為不違法,為了讓大家安心過好年,就讓老鄧來給個說法。

買優碘


1.是指示用藥


藥品分級和電影分為限制級、輔導級與普遍級很相似,處方藥就如同「限制級」藥品,限由醫師處方監督使用,指示藥為「輔導級」藥品,可以由醫師、藥師或藥劑生來輔導民眾使用,而成藥就是人人都可以購買使用的「普遍級」藥品了。
優碘、生理食鹽水,被歸類為指示用藥,主要是因為這些藥品在臨床治療使用上,副作用輕微且能預期,安全性較無爭議,民眾可經醫藥專業人員之指示,並自行參酌藥品仿單上之適應症、用法用量、注意事項等相關說明使用。

2.可自行購買


因此所謂「指示藥品」,是可以由醫師、藥師、藥劑生指示使用,不需要經醫師處方,民眾可自行於藥局購買,由藥師來輔導民眾使用。

3只罰賣的人,不罰買的人


指示藥不須醫師處方,但要經過醫師、藥師或藥劑生指導下購買,若藥事人員不在場,店員逕自販賣藥品,違反藥師法第24條,可處罰店員6萬元以上30萬元以下罰鍰。


指示用藥,不能隨便賣,但卻可放心買,有人賣你,有事的是他,不是你。


塗優碘


塗優碘會變成一個熱門話題,主要是因為教育部去年再次要求各學校嚴格遵守,沒有醫師處方,護理師不能幫受傷學生 擦藥換藥,這讓校方和家長都反彈,這張民國101年發的公文,上頭寫著學校護理人員,得依醫師診察個案後的醫囑,執行投藥或換藥,否則恐怕違反醫師法第28條,可罰五年以下徒刑,併科150萬元以下罰款。

校護會擔心害怕,主要便是違反醫師法第28條,也就是所謂的密醫罪而被追究刑責。因此我們就來看看密醫罪到底與塗優碘可能會產生何種關連。


1.密醫罪


醫師法第28條密醫罪本文規定,「未取得合法醫師資格,執行醫療業務者,處六個月以上五年以下有期徒刑,得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金。」










因此要要塗優碘成立密醫罪有三個要件「未取得」、「擅自」、「醫療業務」。其中不管是校護或是一般民眾塗優碘時,都符合未取得合法醫師資格,及擅自這兩個要件(因為校護在學校如果無醫師指示,也是擅自),因此如果第三個也符合,就真的大家都是密醫了。

因此要塗優碘這事是否屬於「醫療業務」就很重要了,
所以一定要來瞭解一下,到底什麼是「醫療業務」? 


2.醫療業務


衛福部有函釋解釋,指以醫療行為為職業而言,不問是主要業務或附屬業務,凡職業上予以機會,為非特定人之醫療行為均屬之。且醫療業務之認定,並不以收取報酬為其要件。

如果看不懂,可參考我的圖解,不管是你的主要或附屬業務,也不管你有沒收錢,當你以此為職業,來替不特定人執行醫療行為時,就是從事醫療業務。



醫療業務定義


3.醫療行為


一定有人又會說,那什麼是醫療行為,此時衛福部又來了篇繞口令的解釋函,

「係指凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的,所為的診察、診斷及治療;或基於診察、診斷結果,以治療為目的,所為的診察、診斷及治療;或基於診察、診斷結果,以治療為目的,所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。」

相信很少有人看得懂,老鄧翻譯給大家看,請參考下列兩圖,以左邊目的所為之右邊行為,便稱為醫療行為。


醫療行為態樣一



醫療行為態樣二




各看到這邊可否有點感覺,基本上塗優碘這類指示用藥的行為,是屬醫療行為無誤,但這可不代表不管校護或我們一塗就成立密醫罪,因為還有一關便是,雖然是醫療行為,但真的是屬醫療業務嗎?

4.職業


各位還記得醫療業務中最重要的一個要件嗎?「職業」,沒錯,當你是以此醫療行為為職業時,才會符合密醫罪第三個要件。所以一般民眾幫家人塗優碘的行為,雖是醫療行為,但因我們不是以此為職業,所以我們不可能成立密醫罪。但校護卻是因以護理工作為職業,因此當她們未在醫師指示下,擅自執行塗優碘這類醫療輔助行為業務時,便有可能成立密醫罪,所以才會引起校護這麼大反彈。







結論


1. 一般民眾買優碘,沒事。

2. 一般民眾幫他人塗優碘,沒事。

3. 校護買優碘,沒事。

4. 校護擅自塗優碘,依目前函釋結果,就有可能有事,但最後到底會不會有事,就看衛福部及教育部互踢皮球的結果,天佑校護,天佑學生。



最後老鄧祝

                      大家新年快樂,放心買優碘,安心塗優碘