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2016/11/18

「好聚好散」還是「聚散兩依依」




當院所受僱醫師離職時,院所常面臨後續接手的問題,包括費用、治療或者病人意願等,特別是自費項目,例如植牙、牙周手術或者矯正等,因此對於院所、受僱醫師及病人間三角關係,到底該如何處理安排才會是適法、合理、依情的結局,否則當三方未適切釐清關係或者未妥善處理下,便可能將原本可以好聚好散的三方關係,卻演變成聚散兩依依,藕斷絲連、尾大不掉的窘境。

今天以矯正為例,談談當院所受雇矯正醫師要離職時,院所(負責醫師)、受僱醫師、及病人三方,可以考慮的處理安排方式,以下就讓老鄧來給個說法,請大家聽聽老鄧怎麼說。



醫療契約存在院所與病人間


不管病人是否一開始便指名要該受僱醫師看診或治療,因為院所是僱用人,而受僱醫師是受僱人,因此對於病人而言,在法律上其醫療契約是建立在與僱用人,也就是院所之間,而非與受僱醫師之間。基本上醫療契約所代表的是將來如有民事糾紛,其訴訟關係是存在院所與病人間,但刑事糾紛仍只存在受僱醫師與病人間。


所以面對受僱醫師離職,院所、受僱醫師及病人三方關係如下,


院所(負責醫師)


1. 因為契約關係是存在院所與病人間,因此就算受僱醫師離職,院所依法仍有最大的責任與義務,為該病人後續的治療做最妥善的安排。

2. 第一時間告知病人,原治療醫師因個人生涯規劃需離職,院所會協助其後續處置做最妥善安排,請其不用擔心。

3. 一般院所通常不會主動提及,病人可以選擇要留下繼續治療計畫,還是要跟受僱醫師至其他院所繼續治療,因為這涉及許多法律、費用、責任等,更牽涉到院所不願病人流失的問題。但是如果可以,以長遠及負責的角度來看,主動提出這個選項,對院所其實是正面的,院所實在應該慎重考慮看看。如果院所真的願意提出此方案,有以下問題需注意。


契約方面


(1) 如果病人願意繼續留在原院所,那麼醫療契約照舊沒問題,由原院所負最後及所有責任。

(2) 如果病人經院所提示或主動表示想由原受僱醫師繼續治療,則此時院所必須告知病人,當做此決定且確認後,院所會跟病人簽立一份終止契約書,其中會載明,日後病人口腔與此矯正療程有關的問題,一概與本院所無關。


費用方面


這是個最棘手的問題,或許可以考慮以下方式

(1) 治療費用依照原契約,但由受僱醫師直接幫病人付清尾款,結清與院所金錢關係(此時最好有簽立收據為憑,其終止契約當然也須同時載明),日後病人後續治療及付費方式照舊,但卻是付給受僱醫師。

(2) 依終止契約所載,病人繳付治療費用(其費用計算方式由院所提出,病人答應,否則終止契約無法成立,這或許是最大癥結所在)至終止日,而後續至受僱醫師處之費用,則由病人與受僱醫師協商。

(3) 院所與受僱醫師對於已繳付拆帳問題,應該雙方誠意及明確解決,畢竟彼此有緣互為工作夥伴(當然不知是善緣還是孽緣啦),否則金錢的問題會是院所與受僱醫師間壓倒駱駝的最後一根稻草。

受僱醫師


1. 如有離職打算,基於職場倫理,為免導致院所誤解要搶其病人,第一時間告知應由院所主動為之,盡量避免由受僱醫師搶先告知(除非院所授權受僱醫師告知)。

2. 如果病人因某些因素需要或者就是有想要繼續由受僱醫師治療的意願,可在尚未告知病人自己可能離職之前,委婉向院所先提出,並請院所考慮讓自己有繼續為病人治療的機會。因為醫療契約畢竟存在院所與病人間,今天如果院所不願終止原契約,或者病人搞不清狀況,直接跟院所說我以後不再來治療,因為我要跟受僱醫師一起離開,不是說不可以,但如此一來,日後萬一出現醫療爭議,三方都會被搞得難以收拾,徒增彼此困擾。

3. 萬一病人矯正完後,後續需要其他自費治療,可向原院所表示,會盡量建議病人可以考慮原院所後續處理(當然前提是老闆願意好聚好散),以將強老闆願意放人的動力。

4. 強烈建議,為了自己好、病人好、院所好、以後好,絕對不要事先跟病人先套好招,用霸王硬上弓的姿態逼院所接受,這樣通常一定會化簡為繁,或者化繁為更繁。


病人


1. 當然病人有權決定自己的醫療選擇,只是每樣選擇可能涉及的結果及後果不同,自己應該透過詢問院所瞭解及思考清楚,不要不明究理一時衝動或僅靠院所或醫師單方面說明,便匆匆做出了決定,萬一最後結果與自己想的不同,往往可能事倍功半,徒增彼此麻煩。

2. 當病人與院所所達成後續的任何協議(當然如果是選擇由原院所繼續處理,那就不需),應該白紙黑自寫下,以保障自己權利。


「好聚好散」勝過「聚散兩依依」


現在職場倫理或許少了許多互信與互敬,不是誰對誰錯的問題,更非誰是誰非的認定,但為了減少彼此不必要了爭議與爭執,適法、合理、依情的做法,應該會是對自己最好的選擇,不要為了一時、一些、一段的衝動,造成原本可以好聚好所的結果,變成聚散兩依依、藕斷絲連、尾大不掉,徒增人生困擾的下場。

請記得人生除了金錢成本外,還有時間成本,有時要為了佔一些金錢成本便宜,卻損失了更多時間成本,畢竟時間是無價的。

2016/11/2

補你千遍不厭倦嗎?



牙科臨床上常見病人蛀牙填補後,填補物因不明原因脫落或咬裂而回頭向牙醫希望重補,有時在溝通上出現問題時,甚而要求一定要重補好、不能掉,甚至破口大罵技術爛,如果牙醫師表示不願、無法、不能再補時,更是可能沒醫德、要向健保局投訴等都脫口而出了。

補蛀牙對於牙醫師而言是件每天都會做的小事,但卻往往因為健保的因素,把這件事複雜化了,對於填補蛀牙的程序,到底該如何會比較好,或者要如何表示會比較有機會降低爭議呢?聽聽老鄧的看法。



因蛀牙填補物脫落,病人前來要求重補,可以區分為自家診所填補,及他家院所填補兩種可能,但不管哪種原因,面對一開始蛀牙狀況評估、說法及之後作法,都是牙醫師該注意的。



自家填補


通常自家填補的蛀牙,如果脫落,大多數牙醫師還是會協助處理完成,並竟是自己補的,但就算是自家的狀況,面對病人的蛀牙狀況,老鄧還是有以下狀況要提醒,

ㄧ、可以補,也願補


對於牙醫師而言,補牙是基本技能,因此依照牙醫師的臨床經驗,認定這顆蛀牙是你可以為病人解決的,那麼把它補好、弄好,便是牙醫師的責任,只要是一般的使用狀態下(不包括咬裂),能用、不會掉的要求應不為過,所以如果是這類牙齒填補後脫落,幫病人再重新填補,本就是牙醫師該負的責任。但我補完後通常會跟病人補上這句話,「補牙是幫你修復破壞掉的部分,而不是補完讓你咬不會壞或者補完不會再壞」,還是須小心使用。


二、勉強可補,不願補


此時的蛀牙情況,依醫師經驗認為無法透過填補方式來回復該牙之功能,也就是說這是顆蛀牙對於填補而言,最多僅有恢復美觀功能,但無使用功能,因為一用或不小心碰到可能就會崩壞、破裂和掉落,填補毫無臨床實益,因此便明白無法以填補方式幫你處理這顆牙。如果你堅持要以填補方式處理,那就只請你到其他院所詢問了。

三、勉強可補,願意補


同上狀況,但有時在病人要求下,佛心來著還是願意幫他填補,卻依你有無告知病人有不同,

1. 有告知

填補之前,據實說明病人此牙之狀況,且告知病人此牙就算補也是勉強補,僅能提供美觀或緊急用途(有時門牙斷裂,為方便並人當天或隔天社交用途),真的又掉了,那就表示填補方式無法處理該牙之問題,本院無法再重複填補,如要再處理便只能考慮其它方式,當然這些病歷一定要記載,如果能讓病人簽名更好。

2. 未告知

牙醫師願意補勉強可補的牙,有時是佛心來著,拗不過病人拜託要求,或者是不賺白不賺,先補了再說,但不管哪一種,如果在填補之前未告知病人三、1.之狀況,那麼對於病人而言,他的認知並會以一、的狀況來思考,爭議最多的也就在此,他認為這本來就是可以補的牙,所以你才願意幫他補,之後有問題,當然是你沒補好,這時會是最大的悶虧所在,只是誰叫你不先說清楚,挖洞給自己跳,怨誰。

四、無法補,不願補


當面對一顆完全無法填補的牙齒,沒有佛心,也沒有佛地魔,就直接明白告訴病人,本院無法處理。


他家填補


基本上當發現病人要求來填補的牙齒,是在他家一年半內已補過的牙齒,許多牙醫都會有遲疑,因為大多會認為健保會核刪不會給付,其實這不是健保給付問題,而是健保審查的問題,再說一遍,不是健保給付(它還是得給付你喔),是健保審查,很多牙醫師都會誤解。

其實健保支付標準表僅規定,每顆牙自家一年半內不得重複申報 ,但並沒規定他家填補過後一年半內不得再申報,這也健保局常跟民眾講的,他們沒有規定他家填補過,到別家不得再填補的道理。那為何許多院所都不願處理他家填補過的蛀牙呢?

以台北分區為例,有關他家填補的相關規定出現在,「全民健保牙醫門診醫療服務台北區加強醫療院所醫療服務品質管控辦法」中,其中有些指標有包含他家重補顆數,因此讓許多牙醫師怕掉入指標而面臨追蹤輔導,因此對於他家的重補戒慎恐懼,事實上萬一真的因他家填補顆數過多面臨追蹤輔導,只要可以提出證明,例如x光片、照片等(也就是說,只要你補到此類牙,一定要記得要存證),只要真的有做,的確是可以排除的(當然再多一事不如少一事的情況下,能免則免,幹嘛自找行政上麻煩)。也就是說他家一年半內已填補過的牙齒破裂或掉落,如果病人要求你再補或重補,你也真的照實補了,健保署真的沒有規定補了不給費用喔,但有可能因為重過多遭到追蹤輔導,但那是全聯會各分區自行擬定的同儕管理的規範(狗咬狗,以夷制夷的策略),理論上真的與健保署局無關。


保固


講到一年半,很多醫師或病人都把它解讀為保固期,其實嚴格說起來這種說法是不正確的,因為如果是保固可分為無條件保固,則代表病人一年半內隨便用我們都得幫他修補好,或是有條件保固,則是除了人為故意咬壞外,我們還是得幫他重補(雖然可以收掛號費及取卡號申報92001),但事實真是如此解讀嗎?


當然不是,一年半不得再申報真正的意思,應該是指蛀牙在可以填補及院所願意填補條件下,病人的填補物因為可能是不小心用牙線挑掉、沒補好、或者真的不小心咬崩掉而脫落,此時院所幫病人在可以再重補情況下重補,只是不得再申報填補費用,因此如果是之前能補(一之狀況),但因咬裂後無法再以填補方式回復,或者如三、1.的狀況,已事先告知勉強幫他補上,如再脫落,便無法再協助其復原,此兩類情況,皆與所謂保固無關,否則牙醫師不就為了一時好心,得無條件幫病人這顆牙至少負一年半的無限責任,萬一真的如此,最後倒霉的應該是病人,因為會沒牙醫師願意再幫病人解決及處理這方面的問提了。


補你


有時牙醫師在面對補牙時的無奈,真的非不為也,實不能也,加上有時好心真的常被雷親,獻上這首「補你」或許能稍微舒壓一下當面對這種狀況下,牙醫師的無奈。



補你千遍也會厭倦 補你的感覺像潸越

爛漫的季節 罪人的私砭 唔.......

補你一遍也就厭倦 補你的感覺像冬天

屣越的經典 美麗的懼點 唔.......

我的眉目之間鎖著你的愛唸

你的唇齒之間留著我的試驗

你的一切移動左右我的視線

你是我的私砭

補你一遍也就厭倦

補你一遍真的厭倦

噗你