” if you didn't write it down , you didn't do it.”
病歷，到底是要它變成「助力」還是「阻力」？
ADA從1999至2003年（哈哈表示老鄧有在念書，念到國外的書去了），針對15家處理牙科醫療糾紛保險公司的訴訟中，統計對於病歷記載最常見的錯誤，前六名分別是，1未記載治療計劃，2.病史記載不完全或未及時、定期更新，3.未簽具告知同意文件（Informed consent），4.未簽具告知拒絕文件（Informed refusal），5.病人評估事項記載不完全，6.用語、符號或縮寫不明確。這些美國經驗雖不必然與我國醫療糾紛中之病歷記載問題雷同，但卻同樣彰顯了病歷正確記載及必要記載之重要性，他山之石，可以攻錯，大家不彷參考看看。
一、老鄧看的法
（一）病歷
1.醫師法第12條（32.02.28）
醫師執行業務時，應備治療簿，記載病人姓名、年齡、性別、職業、病名、病歷及醫法。
前項治療簿，應保存十年。
醫師執行業務時，應備治療簿，記載病人姓名、年齡、性別、職業、病名、病歷及醫法。
前項治療簿，應保存十年。
醫師法第12條（75.12.26）
醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形。但在特殊情形下施行急救，無法製作病歷者，不在此限。
前項病歷，應保存十年。
醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人姓名、出生年、月、日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形。但在特殊情形下施行急救，無法製作病歷者，不在此限。
前項病歷，應保存十年。
醫師法第12條（91.1.16）
醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，
醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。
病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，
其內容至少應載明下列事項：
一、就診日期。
二、主訴。
三、檢查項目及結果。
四、診斷或病名。
五、治療、處置或用藥等情形。
六、其他應記載事項。
病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存
一、就診日期。
二、主訴。
三、檢查項目及結果。
四、診斷或病名。
五、治療、處置或用藥等情形。
六、其他應記載事項。
病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存
各位從該法條之其演進可發現，隨著醫療環境與資訊的發展，病歷所需記載需求之內容也有不同，病歷需簽名或蓋章及加註執行年、月、日、主訴、檢查項目及結果，及處置或用藥等情形等重要修正，都是從91年修法後才出現，也就是說從91年後未記載主訴才有相關法律問題。
2. 狹義病歷
醫療法第67條，
Ⅰ.醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。
Ⅰ.醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。
Ⅱ.前項所稱病歷，應包括下列各款之資料: （1） 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
（2）各項檢查、檢驗報告資料。（3）其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。
Ⅲ.醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析，以利研究及查考。
3. 廣義的病歷
（1）醫療法第67條
（2）證明書類之出生證明書、診斷書、死亡證明書、死產證明書
(醫療法第76條、醫師法第11-1、17條)
（3）手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書、安寧緩和醫療意願書、
不同意心肺復甦術同意書
（醫療法第63、64、75、79條、安寧緩和醫療條例第4、7條）。
（4）病理檢查報告、檢查造影片（X光、超音波等），心電圖紀錄等
（醫療法第 67條）。
（5）病歷複製本、中文病歷摘要、轉診病歷摘要、自動出院書、出院病歷摘要
（醫療法第71、73、74、75條）。
（6）護理人員之護理紀錄（護理人員法第25條）。
（7）醫務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。
（8）其他復健紀錄、飲食紀錄等文件。
（二）、告知
1.醫師法第12-1條，
醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
2. 醫療法第81條，
醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
（三）告知同意
1.醫療法第63條
Ⅰ.醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
Ⅱ.前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
Ⅲ.第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。
2.醫療法第64條
Ⅰ.醫療機構實施中央主管機關規定之侵入性檢查或治療，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。
Ⅱ.前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。
二、老鄧的看法
病歷屬於醫療行為過程中所製作的業務文書，記錄著病人就醫過程之中所接受的相關醫療行為，關於病歷之記載，依據醫療法第67條第1項的規定，「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷」。中國大陸在2010年3月1日開始實施的《病歷書寫基本規範》第3條則指出，「病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範」，則更詳盡規範病歷書寫之規定。
病歷屬於醫療行為過程中所製作的業務文書，記錄著病人就醫過程之中所接受的相關醫療行為，關於病歷之記載，依據醫療法第67條第1項的規定，「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷」。中國大陸在2010年3月1日開始實施的《病歷書寫基本規範》第3條則指出，「病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範」，則更詳盡規範病歷書寫之規定。
病歷主要的目的是傳達訊息，所以清楚明瞭的記載，應為第一考量，儘量少用含糊、模稜兩可的字句，並注意文法、拼字的正確，以避免誤會。若沒有把握自己寫的英文是否有明確的表達訊息，另以中文加以註解，也並無不可，甚至還可以圖示增加說明強度與深度。除非衛生署公告或或醫界共通無爭議之縮寫，否則盡量以全名代替縮寫以免爭議。
以下就前述ADA之研究結果，來說明一些相對應於我國病歷記載應注意的事項，
提供大家參考。
1. 未記載治療計劃。
對於就診病人，主訴其牙齒主要問題時，如果時間允許，理論上，通常牙醫師會針對其病人個人條件與狀況，訂定其治療計畫及所需費用，再經過與病人討論並獲其同意後，才會開始後續治療程序。但此時問題來了，很多時候牙醫師與病人只透過口頭討論與同意，並未簽具所謂治療計畫書及費用同意書，因此日後便常產生許多治療計畫及費上用不必要的爭議。
或許不是每位牙醫師都有簽具治療計畫書及費用同意書的習慣或作業模式，但老鄧認為，如果可以，為避免糾紛（特別是自費病人），還是盡量養成簽具治療計劃與費用同意書的模式。如果真的沒有這習慣，不管以健保給付為主的治療計畫，還是以自費為主的治療模式，或者是兩者混合的治療方式，至少也得在健保或自費病歷上載明治療及費用計畫（如能有病人簽名更佳），如此日後若引起治療或費用爭議，可當作保護自己的武器。
2.病史記載不完全或未及時更新。
許多診所在地經營許久，少則十多年，多則三四十年，很多病人從小看到大，從年輕看到老，但各位是否有注意到，這些病人的history大多還停留在第一次初診的紀錄，從未更新，也就是因為看這些老病人看得太熟悉與太自然，常常會少問、少注意其身體條件與狀態之改變。大家都知道很多身體相關疾病，以前沒有，不代表現在沒有，以前不會過敏或反應，不代表現在還是不會，因此隨時更新與校正病人的病史，是一件很重要也很必要的是。不要出事了，等到法官或檢察官問你，你卻回答說，我不知啊他以前不會啊，賓果，行為人對於構成犯罪之事實，雖預見其能發生而確信其不發生者，以過失論。因此請養成定期或隨時更新的好習慣。
3. 未簽具告知同意文件（Informed consent）
除了92105、92016及植牙，本來就規定須簽手術及麻醉同意書外，其他牙科處置並未強制規定簽具，而告知說明書部分，法律雖也未規定一定要簽具，但通常會連手術同意書一併簽具。可是當面對不需簽具手術同意書的治療部分，法律雖有規定要告知，但卻沒規定要簽告知同意書，因此許多醫療爭議或糾紛，便由此而生。最常見的情況，便是
（1） 法律規定需同意書部分
a. 有說沒簽，
主要是指92105、92016及植牙等該簽同意書而未簽的部分，法律規定你要簽，
主要是指92105、92016及植牙等該簽同意書而未簽的部分，法律規定你要簽，
拿不出證據來，出事了，就只能認了，怨不得人。
b. 沒說也沒簽。
實在很難想像，以現階段的社會氛圍，竟然還有人敢以這種醫療模式看病人，
實在很難想像，以現階段的社會氛圍，竟然還有人敢以這種醫療模式看病人，
但請相信老鄧，真的有，還不少，不曉得他們是對自己醫術太有信心，
還是對自己太有信心，難懂難解。
（2） 法律未規定須簽同意書部分
a. 有說沒記載，
對於不用強制簽具同意書的治療，往往是牙醫師會忽略的地方，或許牙醫師已告知病人且已獲得同意，但由於未簽同意書或病歷根本未記載，因此當需要牙醫師舉證自己有說且有獲病人同意這塊，往往很難舉證成功，所以啦，病歷還是最好能保護你的武器。。
對於不用強制簽具同意書的治療，往往是牙醫師會忽略的地方，或許牙醫師已告知病人且已獲得同意，但由於未簽同意書或病歷根本未記載，因此當需要牙醫師舉證自己有說且有獲病人同意這塊，往往很難舉證成功，所以啦，病歷還是最好能保護你的武器。。
b.根本沒說，直接做
這是現在有些診所的診療模式，特別是在健保部分，常常病人一上治療椅，二話不說補牙、洗牙，甚至拔牙，病人在不知不覺中被完成了許多療程，有些診所更誇張連自費項目也是這樣幹，實在不曉得這些牙醫師心中到底在想什麼，法規雖未強制簽具同意書，但至少有告知的義務，身為一位牙醫師至少要尊重病人選擇權與自主權，是我們身為醫生的義務，也是降低醫療糾紛的重要關鍵，特別現在這種社會氛圍，還有牙醫師真的那麼想要挖洞給自己跳，就請便吧，怨不得人。
這是現在有些診所的診療模式，特別是在健保部分，常常病人一上治療椅，二話不說補牙、洗牙，甚至拔牙，病人在不知不覺中被完成了許多療程，有些診所更誇張連自費項目也是這樣幹，實在不曉得這些牙醫師心中到底在想什麼，法規雖未強制簽具同意書，但至少有告知的義務，身為一位牙醫師至少要尊重病人選擇權與自主權，是我們身為醫生的義務，也是降低醫療糾紛的重要關鍵，特別現在這種社會氛圍，還有牙醫師真的那麼想要挖洞給自己跳，就請便吧，怨不得人。
因此當與病人討論重要事項時，例如治療風險、併發症或後遺症等，及病人同意或不同意之情況，如無簽署手術同意書或告知同意書可提供日後佐證時，最好能將告知或勸告病人之重要事項，紀錄於病歷之上，如果當時如有其他家屬在場，亦應一併紀錄其在場人員，但建議不要記載個人主觀評論或貶低之言詞，以免造成病歷之公正性受影響。
所謂告知或勸告病人之重要事項，特別是在沒其他文書資料可供證明時，這部分應包括呈現給病人目前事實狀態，建議之詳細內容，給病人之衛教或說明單（包括其名稱），及特別強調之建議與告知（例如麻藥未完全退去不宜進食，或者根管完成之牙齒，應做假牙保護以免破裂等）等。
4.未簽具告知拒絕文件（Informed refusal）
作為一個病人有權利同意，當然也可以選擇拒絕，因此當一個病人對於牙醫師所告知之治療計畫、評估結果及不依此治療計畫之後果與可能狀況，充分瞭解後，如果病人最後仍選擇拒絕牙醫師所建議之治療計劃，亦應與告知同意般，簽具告知拒絕（Informed refusal）文件。
雖然台灣法律並無類似規定，其實在美國適用的州也不多。但類似作法確是很值得我們參考，特別是對於有關病人拒絕牙醫師的建議時，雖然沒有強制簽具不同意書，但可要千萬記得，要將病人拒絕治療或拒絕配合事項，記載於病歷上，很重要，真的很重要。
譬如說，當病人如有取消約診，或者是病人拒絕接受治療建議（如果時間條件許可，病人所拒絕建議事項除應以書面記錄，甚至要求病人簽名，亦即informed refusal），或經詢問後病人否認事項（例如詢問病人是否有糖尿病，也許病人明明有糖尿病病史10年，但卻告知醫師病無病史），甚至病人如果經說明後仍無法理解，或發生應配合卻未配合之事時（當我們盡力在治療病人之際 ，卻發現病人配合度不佳時，甚至屢屢拒絕我們建議時，根據歷史經驗，醫療糾紛可能悄悄在等待著我們了，針對這類病人，應該自我提高警覺，並更需要應有之文書來保護自己。），應盡可能於病歷記錄這些會影響治療與結果行為之原因與過程。因為日後若是產生醫療爭議，這些紀錄皆可幫助自己釐清責任歸屬，並替自己提供更佳之證明與保護。
再以蛀牙處理為例，當病人36 mesial deep caries，此時牙醫師可能會建議病人幾個選項，
第一，建議病人考慮根管治療，
第二，選擇填補，但有可能在去除蛀牙過程，導致牙髓露出，
便還是可能需要接受根管治療，或者因為蛀的太深，
填補後回去或經過一段時間會出現疼痛，
最後或許還是可能得接受根管治療，
第三，都不動它，等以後痛再說。此時當病人選擇任一選項時，特別是拒絕前兩項，
此時便應須將病人拒絕根管治療之決定，及要求填補即可，
或已告知不補之結果與後果記載於病歷上，
免得日後補完又痛，或者當抽掉神經後，再來臚說為何沒跟他說，
或沒給他其它治療選擇，此時一定ㄏㄨㄟ不完。
5.病人評估事項記載不完全。
在許多醫療訴訟中，常見到法官都會問牙醫師，在進行此手術前有無評估病人身體狀況，有些時候牙醫師雖然有評估或注意，但因在病歷上未呈現或記載不全，無法替自己做最好的證明，便因此而增加自己敗訴之可能與機會。因此當面對評估病人事項所做的檢查、詢問或建議，應該詳載於病歷上，以做為證明自己最佳利器。
6.用語、符號或縮寫不明確。
以往病歷只有寫給醫師自己看，因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草，更不需要讓別人看得懂;隨著健保開辦，病歷除了自己給看以外，還得讓審查醫師看得懂，如此才請領得到健保局恩賜的費用;但近年來隨著醫療爭議與訴訟俱增，醫師記載的病歷變增加了許多讀者，特別是法官、檢察官、律師等，雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容所富含之醫學真正意涵，但至少得寫一份讓這些人看得懂之病歷，卻有其必要。因為你的官司繫屬於他們身上，如果他們無法辨認，或者醫審會鑑定時因你的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識內容，導致無法判讀或解讀你的真意與行為時，無異是將證明自己未違法的最好方式棄守，更容易將自己推入司法牢籠之中。
在美國，數以千計之醫療訴訟亦常因醫師之字體無法辨識或被誤解其處方、醫囑、建議而引起，其中特別是病歷上之英文縮寫，有越來越氾濫的趨勢。有些醫學專有名詞很長，而使用的頻率也高，每次重寫很繁複。醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫，但同一簡稱，在不同的領域有不同的詞意，也有醫師不依簡寫的原則，自創簡寫、縮寫，對此建議應儘量不隨便使用簡寫、縮寫，以免遭不必要之誤解。除非像現在健保審查注意事項中，有衛生署公告之統一縮寫外，還是盡量避免亂簡寫、縮寫或自創用語，以免日後徒增病歷不易被解讀之苦。
三、小結
外國月亮不一定較圓，但至少還是月亮，鑑古知今，鑑美知台，該寫不該寫，要寫不要寫，想寫不想寫，病歷，到底是要它變成「助力」還是「阻力」，實在是存乎牙醫師自己的心。「個人造業個人擔」，也許總是有牙醫師提出一樣的疑問，那照老鄧的看法，病歷不就像本雜誌或書般，有越來越厚的可能。真的或許是有此可能，但以前薄是真的薄嗎？還是本就被我們省略及忽略，而到底寫多少才算安全，在加入了人（病人）這個大變數後，沒人可以給個答案。
但是自己想想，當該寫沒寫、需要寫忘了寫、想寫又懶得寫時，看你是想要面對自己，還是要去面對跟法官。
” if you didn't write it down , you didn't do it.”
