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2020/6/25

「夜來訴訟生,齒模知多少」,關於齒模,牙醫師你該知的法律事







最近有位牙醫師遇到個問題,因為病人可能是要去坊間的美甲店或美容店貼牙齒晶鑽而需要齒模,所以來診所只希望印模並拿走模型,此時診所有哪些需注意的地方,以下是老鄧的看法,



ㄧ、單純印模屬自費


當治療項目屬健保不給付之自費項目(例如僅要求單純印模),不論病人是否有健保身份,院所有權決定接或不接,但如果相反,該處置項目屬健保給付內容,且院所有健保特約,如果這個項目除非依專長及設備無法提供適當醫療服務或協助其轉診,不得無故拒絕其以保險對象身分就醫,當你無法處理、不想處理、不願處理,這時你只有不會做,沒有不想做、不要做,也就是這時必需跟病人微婉表示,這個項目本診所無法處理,建議另尋其他可以處理的院所或者可協助他轉診。

二、病人有權要複本


齒模屬醫療紀錄,故為病歷一部分,因此原件所有權屬於院所,依法病人有權要求複製本,但無權要求取走原件,也就是此時如果你要交付病人的是複製模型或病歷複製本,而這複製本你有權向病人依照各地衛生局收費標準另行收費,但這在開始決定要接這病人前,要先說清楚,以免不必要誤會及糾紛。

台北市非屬健保給付規定項目之醫療費用收費標準表


三、印模屬醫療行為


當你決定接受病人要求之印模處置依照97.3.4衛署醫字第0970201327號函釋,為病患咬模屬於醫師法第28條的醫療行為,應由具牙醫師或鑲牙生資格者(牙體技術師不行)親自為之,不該由助理執行,否則可能會有密醫罪的問題,徒增自己困擾。

醫師法第28條應用



四、有看就需寫病歷


依照醫師法規定,醫師執行醫療業務,應製作病歷,不管是健保身份或自費身份,有來就診就是要記載,包括主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形、其他應記載事項等,因此就算病人僅單純要求印模,醫師就有義務須製作病歷,請記住不是健保身份就診才要寫病歷,自費更是須依法詳實記載。



五、收費依法不自訂


醫療法規定的很清楚,醫療機構不得違反收費標準,超額或擅立收費項目收費,收取醫療費用之標準,由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之。



也就是說,當印模這個項目如果各地衛生局衛生局有公告收費標準,就只能照這規定收,但最可怕的一件事就是,萬一你的縣市沒有這項收費標準,然後你自己訂了個價向病人收取,病人如果去衛生局檢舉,那你就會被罰五萬。當初就有個縣市出現這個悲劇,病人要求黏屬自費項目的脫落假牙,診所跟病人收500元,病人嫌太貴去檢舉,結果因為這縣市的公告收費標準沒這項,且這診所也沒去申請核准這收費項目,所以這院所最後被罰五萬。

台北市自費收費標準

六、齒模想留留成愁


如果病人是印完模或處置完成後就索取,通常不太會有問題,但萬一隔了一段時間後呢?不知各位是否會有這疑問與困擾,既然齒模屬廣義病歷一部分,那不就得跟病歷一樣至少得保存七年,如果真是如此的話,那院所不就得租個倉庫專門堆齒模,不過牙科實務上運作卻不是如此,因為對大多數診所而言,通常病人假牙或矯正完成後,會在一定時間(一天、一星期、一個月、三個月等)選擇丟棄。只不過這一丟,但有可能產生以下幾個問題,

(ㄧ)如果病人隔了半年來要?

因為齒模如果屬廣義病歷一部分,照理說依法要保存七年,萬一病人前來索取,院所卻已丟棄無法交付,那會不會有可能被衛生局裁罰1-5萬,且被令限期改善,如果屆期未改善者,還會被按次連續處罰。


(二)如果病人隔了半年來告?

齒模是可以被讀出很多故事的醫療紀錄,從病人初診全口或者每顆牙的型態與狀況、診治過程排列或型態的轉變、診治完成後相鄰牙齒或口腔的整體改變,都可以從齒模中適當地被解讀,特別是在醫糾發生或訴訟產生時。

之前就有一個新聞案件標題為「恐怖牙醫,4顆假牙沒弄好,竟對好牙大動刀(連結在此)」,病人在99年5月24日施作24、25、37植牙及26假牙共四顆完成後,因植體過短無法咬合,牙醫師在半年內竟大量、過度修磨其餘正常牙齒來調整,導致病人多數牙面經修磨後已趨近「零度牙」。高等法院更一審(連結在此)後判牙醫診所須賠償病人全口26顆牙齒以固定假牙膺復醫療費用及精神慰撫金共131萬元。



本案刑事不起訴,民事一審病人敗訴,二審擇改判醫師須賠310542元,其中一項重要因素就是,醫師提不出齒模,高院引用民事訴訟法第282條之一證明妨害的適用(如果老鄧沒記錯,應是這一條法律首先是用在醫療判決之中),而判決醫師敗訴,法院認為病人99年12月17日最後一次調整後,隨即於同年月30日以律師函向醫師表示發生咬合高度落差甚大之損害,而請求負損害賠償責任,醫師既於同年月31日收受該函,竟然在已然發生醫療爭議之情形下,未保存上訴人齒模,而遽予銷毀,因此懷疑有將齒模該項證據滅失之故意,因此不採信醫師所辯。

更慘的是,最高法院(連結在此)也贊成二審這部分的看法

  如果最高法院所贊同之看法成真,且變為訴訟日常,那事情就大條了,因為應該找不到幾家牙科齒模會保留半年以上,那…..只要一進入訴訟,加上法院也引用證明妨害這條,對牙醫師絕對是不利,甚至敗訴機率大增。也許有牙醫師會說,依一般診所慣例,加上假牙完成已經過半年,說不定還沒收到律師函前,院所齒模早就丟棄,而不是故意在訴訟時才丟棄,老鄧也相信實務上應是如此,但法院相信嗎?

依此案件,看起來法院是不信的,因為法院認為既然齒模是廣義病歷一部分,而記載翔實之病歷或保存完整之醫療紀錄,乃醫療訴訟中最重要之方法之一,醫師未能保存上訴人術前齒模,以利法院判斷上訴人術前口腔整體情狀,加上病歷也未將病人治療前及治療過程中之牙齒狀況及療程予以記載,當然很難有利於醫師結果之認定。

也許還有人說,現在都採用數位口掃,所以不會有丟棄的問題,這也許是事實。但現今法院仍是對實體的證物比較偏好,況且如何證明你的數位資料是嚴謹可信且未被竄改(因為電子病歷是有電子簽章確認),或許會是日後的另一個課題。



七、老鄧再來個說法


依法齒模須保存七年,但實際上卻窒礙難行,問題是法院又只能依法解釋及適用,萬一真的需要齒模佐證時,難道我們就只能坐以待斃,無法可施嗎?

老鄧覺得不是,也許目前因齒模衍生訴訟案件目前不多,雖然醫療案件適用證明妨害法條的案件也才首例,但仍須未雨綢繆,只是修醫療法困難且緩不濟急,但或許可以先請全聯會要求衛福部,做出符合牙科齒模保存實務操作上可行的函釋,例如牙科醫療院所齒模之保存,至少需多久(例如一個月、三個月、半年),以維醫病雙方之權益等,如此一來,或許在面臨醫糾或訴訟時,有所依循,更可提供法院參考,避免法院誤會牙醫師是故意毀證,故意妨害,應是最快可行方法。

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#做對三件事,不怕醫療糾紛,改善醫病關係
#老鄧給個說法

2020/6/20

從斷針被起訴,看「五要有保庇」在醫療行為時的重要





2020.06.17一則新聞(連結在此),標題為「痛!根管治療銼針卡牙溝,牙醫師涉過失傷害遭起訴」,雖然因還無法看見起訴書了解真正內容為何,但是若以這新聞報導內容來評論,其中有些訊息值得大家在進行根管治療時注意再注意。



ㄧ、斷針是風險



「檢察官將全案送交醫審會鑑定,認定斷針雖屬醫療風險」,這是整篇報導中重點中的重點,以往斷針常會被認為是過失,因此牙醫師在治療過程中萬一碰到這狀況,常會很心虛的面對與應對,但現在似乎有將從「過失」逐漸轉成認為「風險」的趨勢,但大家不要高興得太早,這還是必須在許多要件被滿足下,才有機會被承認是風險。

(ㄧ)有給病人選項,給病人自己選



依照108.01.01通過的「病人自主權利法」第四條明白指出,「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後,有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」,因此事前告知病人治療根管的選項(超過一個治療計劃,才叫選項,例如做或者不做根管),也就是要不要治療及有哪些治療選項,最後應由病人自己決定要不要治療,請記住,盡量不要是由醫師方一直要求病人得治療。

(二)有告知風險



針對根管治療的風險,務必告知,例如治療中可能會有感染的可能,其中特別是斷針。而根管治療同意書,依法不是必須,你可以選擇千,也可以選擇不簽,但如果沒有簽同意書,則務必有其他可證明自己有告知或者病人有同意的文書資料,例如病歷。
老鄧版根管治療同意書1

老鄧版根管治療同意書2




(三)有依照醫療常規

術前x光片(是指當你完全還沒開始碰該顆牙前),是釐清自己日後可能對該根管治療需付多少法律責任的依據,特別是不知是否有前手醫師已經治療該牙時(萬一之前已有斷針),而所謂根管治療常規,病人常會擷取包括健保給付的治療給付指引或學會、公會出的治療程序,這些雖然不見得法院會採信,但如果與該規範不符,自己必須花更多的時間向病人或法院解釋,因此仍須注意。另外是否有依照醫療常規,更是將來萬一發生斷針時,判斷自己是否有過失的參考標準之一,因此不可不慎。



二、真的發生斷針


你有告知、你有證明可以證明有告知(病歷有記載,或者病人有在記載處簽名),你有給病人時間考慮後才簽的同意書,你有依照醫療常規治療,最後真的不幸發生斷針,因為你雖能預見斷針發生的可能性,但你因無法迴避可能因根管實際粗細、走向不明或者無法確實判斷根管器械之脆斷時間點之斷針,也就是說無法將斷針單純歸咎於醫師個人操作造成,此時才會被認為可能是風險,而非過失。





三、斷針後…….,


也許斷針那一瞬間,可以因確實遵守上述流程而可能被歸為風險,但斷了之後呢?就沒事了嗎?當然不是,還有以下須落實,才能有機會不會如同此例被起訴。

斷針後第一件事當然就是須先中止治療

(ㄧ)「中止」

中止最重要的目的是為了誠實告知病人斷針這個事實,及討論後續治療計畫,切記第一時間不告知或者想說等下一次在跟病人,萬一病人因疼痛或其他原因至別間診所就診,然後再由其他醫師告知這個殘酷事實,那絕對是核彈級的災難,本案就是一例。

(二)「處置」

包括繼續進行雙方溝通後的處置,或者病人因斷針所造成的損害或傷害,例如感染、疼痛等,此時必須有實際的處置行為,並且務必在病歷記載此時的詳細病症發展及處裡過程,甚至包括電話慰問之時間、次數、內容,本案例就是一個活生生的例子,「但女子回診時,李男沒照X光查清疼痛原因,也沒積極治療,因此有過失,昨依法起訴。」。



(三)「轉診」

醫療法規明確規定,對於自己沒有能力處理或治療時,必須依法轉診。因此當病人因斷針所產生後續症狀自己無法有效解決時,絕對不要忘了依法必須「轉診」,包括處理斷針或者感染疼痛等,而依法轉診時,有件事絕對不能少,就是病歷務必記載有建議病人轉診,及病人接不接受轉診建議,至於轉診單僅是健保所規定的書面程序,非醫療法規所規定的必要證明文件。



四、五要有保庇





「預見」、「避免」、「中止」、「處置」、「轉診」,這「五要」是過失判斷的注意內容,這五要剛好包括了前面所指的內容,其順序也是當你在進行醫療行為時,檢視自己有無過失的很好參考,更是法院在檢視你的醫療行為過失評價的順序及實質內容。養成「五要」好習慣,就能習慣「保庇」你,也許這將會是免於頻繁醫療訴訟災難時的逆轉點,提供大家參考,更建議大家務必參考。

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#有關斷針相關文章,可參考以下連結
1.「針」相需大白嗎?, 斷針到底該說還是不該說?
2.老鄧版根管治療說明與同意書
3. 老鄧看法律上根管治療的SOP-附上老鄧版根管治療說明與同意書
4.斷針應該是風險,不是提款機,根管同意書,千萬不要忘了簽,忘 了簽就可能就千萬

2020/6/18

1090614「回娘家」老鄧心得分享





 「回娘家」老鄧心得分享

醫糾及訴訟前的證據準備日常,是「為自己而戰」的強項,但訴訟時的一切,就非老鄧的能力所及,因此「回娘家」課程設定的宗旨就是當你面臨訴訟時,除了「為自己而戰」外,還應該知道更多的法律大小事,以下就是。



ㄧ、朱帥俊檢察官




1. 公平正義在證據,不在法律

2. 與對方磋商時,透過注意及觀察對方「筆跡情緒(可藉此評估對方當下之心境)」、用字遣詞、文件訊息,往往可以得到許多對方的心情訊息。

3. 和解書這樣寫更好,例如「醫療疏失造成XXX死亡案」可轉換為「XXX家屬請求說明案」,及「達成和解」可轉換為「經醫院(醫師)充分詳盡說明,家屬充分理解,誤會冰釋」。

4. 當有人要求交付病歷時需有正式公函或搜索票,並且要看清楚他們的證件跟公函,更也不可以讓非警察或檢察事務官之人翻動或取走診所資料。紙本病歷資料部分,我方可以要求保留影本,取走的資料也要開列單據,列出明細,並且簽名。如果與病患所稱應保全之的資料無關者,可以拒絕提供。不要因為害怕 / 尊敬就提供了。

5. 提出四絕招(1)法庭應對:以理為伸,(2)文件準備:先教(科書)後論(文) (3)問題擬定:藏巧於拙(4)結論闡述:衍晦而明。

6. 要求鑑定時文句之擬定,
法學上問句:A病患的死亡與B醫師的醫療行為之間,有無因果關係?
醫學上問句:A病患因為xx而死亡,可能造成A病患xx的原因是否不能排除…?



二、曾雪蒨記者




1.媒體找上時,如果該爭議或醫糾是自己有可能有問題時,「速戰速決」,找熟識的律師或媒體朋友討論因應之道,將殺傷力降到最低,第一時間出面或書面澄清說明。

2.受訪前注意事項,(1)可要求對方提供採訪的題目大綱,事前做好受訪的準備。(2)脫題訪問如事涉敏感可以「不清楚」、「還要進一步了解」回應。(3)電訪如不熟悉,請「公關式保守」回應。(4)被詢問他人或他院醫療糾紛配合訪問時,只談專業的「事」,切勿評論「人」。

3.報導如造成名譽受損或不實,第一時間就主動回應,爭取平衡報導,並要求更正,甚至可向該媒體投訴,該撰稿記者未平衡報導或報導不實。



三、廖建瑜院長




1.醫療刑事案件(108.01-109.03)共16件,牙科與醫美皆占2.11%,共居榜首。

2.診所件數遠高於醫學中心,仍居第一。

3.「仿單」上適應症及禁忌症,仍是會被對方律師當作攻防的重點

4. 醫療民事案件(108.01-109.03)前四名分別是醫美、骨科、婦產科及牙科,病人勝訴率為6%,也就是說醫師勝訴率為94%

5.告知說明義務仍是民事攻防最大亮點

6.病人會引用「醫院之作業標準書」及「全民健康保險自付差額調控式腦室腹腔引流系統作業彙編(醫院篇)」當作攻防武器,特別是在告知及手術同意書簽立方面。

7.病人同意書僅以蓋章代替簽名且未有日期,會被認為未盡告知義務。

8.「因果關係」是醫師的戰場,而「注意義務違反(告知義務)」則是法律人的戰場,醫師在打醫療訴訟時,不要選錯戰場。



四、吳志正醫師




1.聲請法院鑑定,論斷因果關係時,切勿陷入定性論證,多考慮以定量來主張對。

2.定量時,可選擇與裁判個案之病況最接近(即變數情節最接近)之實證數據,考慮數據出處文獻之可信度,此牽涉該醫療文獻之證據等級,擇國內、或與國內醫療條件相同地區之醫療文獻。

3. 聲請鑑定時,題目的問法大不同,用哪種問法,就可能得到不同方向結論及產生不同責任,例如如果這樣問,醫學文獻載「該病症能及早診斷並治療之存活率為15%,未及時治療之存活率是12%」。法院委託鑑定問「倘醫師能及早診斷並及時治療, 病患是否仍可能無從避免死亡?? ,或者如果換成這樣問,(2)醫學文獻載「該病症能及早診斷並治療之存活率為15%,未及時治療之存活率是12%」。法院委託鑑定問「倘醫師能及早診斷並及時治療, 病患是否有避免死亡之可能性?你覺得哪種對自己會比較有利?
4..鑑定時,可考慮以下問法,(1)依實證醫學數據,倘醫師能及早診斷並及時治療, 病患避免死亡(或後遺症)之可能性估算是若干?或者(2)此病症,倘醫師能及早診斷並及時治療, 存活率若干? 倘不治療,存活率若干?別忘了,「因果關係」是醫師的主戰場,怎麼問才會有可能怎樣的結果。

5.病歷依法醫囑需在24小時內完成,但內容之增刪,並無時限,但依法增刪時,須簽名及註明時間。老鄧有個提醒,當你有合法增刪時,法律上也許站得住腳,但病人一定會質疑你造假,也就是可能有在法庭需證明自己所增刪為真的心理準備。



本次「回娘家」對於鑑定部分,分別有朱檢及吳志正醫師提到,申請及面對鑑定的提問,及日後鑑定的結果,對於法官的心證影響甚巨,特別是第一次鑑定結果,因此醫師面對訴訟時,一定要就鑑定內容與問法跟你的律師好好討論,不要把你擅長的戰場,拱手讓人,甚至反而變成不利你的下場。



「為自己而戰」課程的強項,就是當你在進行醫療行為時,告訴你怎樣讓它不易甚至不會變成醫療爭議,如果真的有醫療爭議時,做什麼能不要變成醫療糾紛,萬一真的有醫療糾紛,則怎麼處理才能盡量不會進入訴訟,這是這課程能帶給你最大好處的地方。因為不論進不進入醫療訴訟,你能拿得出的證據才是能保護你的最佳武器,更是在訴訟醫療的主戰場不可或缺的工具,因為「告知、病歷、錄音」,做對這三件事,才能真的不怕醫療糾紛。






#「「為自己而戰」課程報名連結,因疫情關係,導致下半年同日將有太多的課程及會議重疊,因此老鄧決定,今年初階及進階將只各開一班,7/19初階10班,7/26進階5班,為方便大家報名,早鳥價一律延長至開班前一星期截止,錯過就只能等明年,但別忘了,醫糾是不會等人的。

#做對三件事,不怕醫療糾紛,改善醫病關係

#老鄧給個說法