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2015/5/30

急救,救急,怎麼救才叫來得及?

急救,救急,怎麼救才叫來得及?

              最近一則判決,「心肌梗塞發作…被要求搭計程車轉診枉死 ,醫師被訴」,相信很多人有不同意見與看法,老鄧也是。不過對於判決,老鄧一向稟持,個案不該當通案看,及一審或獨任法官之判決,應以參考眼光看待原則下,就這判決所提出醫師未盡注意義務的問題,如果發生在牙科,特別是診所,如何的急救程序(急救程度與內容,留給急救專家討論),才能給自己不違法的機會與空間呢?。以下以植牙時造成病人休克,而病人於五年後死亡,最後該案刑事部分無罪定讞,之急救過程為例,來看看法院所認定合乎之急救程序為何?而是否能提供給我們一些思考與參考空間。
ㄧ、老鄧看的法
(一)檢察官的看法
        檢察官起訴的理由常常是我們不認同且很不以為然的,但他們所認知的卻是我們也許會忽略的,多瞭解他們怎麼想,萬一需要應對時,也比較不會慌及知道如何回答較好。
        以本案而言,檢察官認為牙醫師本應針對患者所患之病徵依其專業能力詳實檢查,採取適當之醫療作為,且在植牙手術前,必須詳細針對患者的年齡、身體狀況、是否有全身性疾病等等因素進行評估,而依當時之狀況並無不能注意之情事,竟疏未注意及此,在未詳細評估當時已高齡72歲之病人之身體狀況,且病人曾有甲狀腺機能亢進病史之情形下,即貿然決定於翌日下午替病人進行植牙10顆之手術。進行植牙手術前,理應隨時注意手術患者之狀況,而依當時情形亦無不能注意之情事,竟疏未注意,致病人異常出血導致呼吸道阻塞及腦部缺氧,經送醫急救後,仍因缺氧性腦病變而呈重度昏迷之狀態,故該名牙醫師最後被以業務過失重傷害起訴,其刑期是處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
(二)法官的想法
       有些判決,判的大家滿不滿意是一回事,但對於法官如何判定一件植牙意外之思考邏輯,反而有時值得我們學習與參考,他們是如何推敲我們是否有過失的,進而認定有罪與否,本案便是個不錯的參考例子。
本案法官詢問被告(牙醫師)之問題順序如下,

1. 被告為被害人進行植牙手術前之術前評估行為是否合乎醫療常規?
(1) 被告於95年10月31日下午被害人前往就診時,有無詢問被害人之病史?
(2)被害人既有甲狀腺亢進之病史,依被害人之年齡及病史,
      可否進行植牙手術?
2.被害人於接受植牙手術過程中,因出血導致呼吸道阻塞及腦部缺氧之結果,
    該出血是否為一般醫師事先均無法預見、預期?
    抑或是履行一定之評估程序即可預見、預期,並妥為防範?

(1)被告為被害人進行植牙手術之過程是否合乎醫療常規?是否
有違反應注意事項?
(2)被告為被害人進行植牙手術之過程可否預見被害人會出現出
血?能否事先評估?
(3)被告為被害人進行植牙手術之過程,被害人是否發生異常出
血?
3. 被告於被害人發生異常情形時,是否為被害人進行緊急救護?
     所為救護行為否合乎醫療常規?是否有違反應注意事項?
    法官所思考的模式與順序,是他在評估及判定牙醫師是否可能有疏失時之邏輯,故在我們從事植牙醫療行為時,是否也會並也能照此邏輯,事先run一次流程,如有恭喜你,如無,現在應該還來得及。Just do it.

(三) 注意義務與過失
      刑法上的過失,乃是客觀注意義務之違反,而客觀注意義務所指為結果預見義務及結果迴避義務,但必須該行為有結果有預見可能性及迴避可能性,否則不能論之以過失。而結果迴避及預見可能性之組合,則產生了醫療風險或醫療不幸之概念,詳細可參閱照片。 
由附圖可知,客觀注意義務在醫療上需注意者為,
注意內容及醫療水準,而注意內容主要為以下五項,
先「預見」-可能發生之問題,
→「避免」-所預見問題發生,
→「中止」-已發生之問題,
→「處置」-已發生之結果、
→「轉診」-不幸結果之後續

       因此當不幸結果發生,醫師若未適當中止、處置及轉診,便可能違反注意義務內容,如此則可能構成注意義務違反,而注意義務之違反,便有過失之可能。
         各位是否發現,法官思考的邏輯,恰好與注意內容是否違反的順序是一致的,故這也是大家每次醫療行為前、中、後檢視自己的好方式,或者是碰到醫療糾紛時,更可以此來檢視自己醫療行為是否可能有疏失之處,而今天我們這重點則放在處置程序與轉診這塊。

(四)處置程序
       當牙醫師於植牙過程中發生意外,當然第一時間便是中止治療程序,此時中止後,對於病人所發生異常情形時,則便須考慮如何對病人進行緊急救護,且所為救護行為則需合乎醫療常規,並不能違反應注意事項,以下為本案法官所認為當病人休克時,他認為的救護要點, 

1.緊急救護重點為,
(1)病人休克時,臉上是否有戴著診所有氧氣的氧氣罩,?
(2)牙醫師有無為病人進行CPR ?

2. 救護行為如何才算合乎醫療常規?
       法院引醫審會意見,倘若病患於手術過程中出現休克,一般會先進行ABC 步驟,若病患心臟有停止,才有需要CPR ,如果都已經做完急救措施,患者還是持續休克,叫救護車送醫。一般在診所不會作心臟按摩、電擊、強心針,要到救護車或是到醫院的急診室,因為診所設備有限。

(五) 轉診

   醫療法第73條,
「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,
    應建議病人轉診。但危急病人應依第 六十條第一項規定,先予適當之急救,始可轉診。
     前項轉診,應填具轉診病歷摘要交予病人,不得無故拖延或拒絕。」

    醫療法第60條第一項,
「醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,
    並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」

  醫療法施行細則第50條第1項規定,
「醫院、診所依本法第73條第1項規定辦理轉診業務,應置適當人員,
     並對轉診病人作必要之處置。」

        以本案為例,參以依救護紀錄表之記載,於手術進行中,被害人突然昏迷時,同日16時7分許救護車接獲通報,16時10分許到達「xx牙醫診所」,16時20分抵達聯合醫院,自救護車接獲通報迄至送達聯合醫院,僅花費13分鐘,自難認為有延誤通報之處。是本案醫審會亦認為,即:「依病歷記載,被告在病人發生休克,有以氧氣筒給予氧氣,並做心肺復甦術(CPR) ,亦緊急呼叫救護車轉送醫院,故其所採取之救護措施,尚未發現有疏失之處。」
      因此轉診為診所發生醫療意外時,緊急救護之最後一步,特別是當導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常時,更是需爭取時間。後送所花的時間長短雖重要,但後送轉診時效卻更重要,因為適當的緊急救護前置程序,才有轉診後送之適法性,而非意外一發生就直接轉診,以為就會適法,錯,前置緊急救護一樣重要。

(四) 救護車
        原則上,依據緊急醫療救護法第三條,醫療機構如發生緊急醫療狀況,可適用該法。而且依衛福部函釋,縱病患位於診所,惟因診所並無緊急傷病患或大量傷病患之轉診機制,若上開位於診所之病患有緊急醫療救護需求,救災救護指揮中心仍應受理。
      而所謂緊急傷病,依其細則第二條第一款指出,「緊急傷病:指具有急性及嚴重性症狀,如未即時給予醫療救護處理,將導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常之傷病。」,因此也就是說當診所有緊急醫療救護需求時,仍可請求救護車支援。

 (五)無罪之判定
      本案病人休克送醫後,雖然一直昏迷未醒,但法院認為,依被告當時之注意能力及該診所醫療設備,被告對病人所進行之術前評估、手術過程及隨後之急救措施,均為醫療上正當行為,均依醫療常規進行,尚難認被告有何過失行為,自難以刑法上之業務過失致重傷害罪相繩。另外本件尚乏積極證據足以證明被告犯罪,揆諸上開判例意旨及說明,即應為被告無罪之諭知。

二、老鄧的看法

1.三分鐘護一生
「預見」→「避免」→「中止」→「處置」→「轉診」
        每次醫療行為前、中、後,隨時檢視這五步驟,不要老是自己覺得什麼有做,而是告訴自己哪個步驟沒做到或沒想到,因為每思考一次,便可對自己的醫療程序再檢驗及確認一次,更可多一次說服自己及法官的機會。或許每次花三分鐘停下來思考,不見得能護你一生,但老鄧相信,三分鐘,至少可以護一個醫生。

2.「氧」天地正氣,法古今完人
        在本件案例中,有件事物對急救過程非常重要,是的,就是「氧氣筒」,而且是有「氧氣」的「氧氣筒」。因為家屬一直在爭執,沒看到牙醫師急救時有幫病人戴上氧氣罩,雖然後來證人證實病人有照上氧氣罩,但仍不清楚患者臉上簡單型氧氣罩,在接上救護人員帶去三合一呼氣空氣組之前,有無連接氧氣筒或其他供氧設備。因此休克病人急救第一寶物,有「氧氣的氧氣筒」,請大家告訴大家,沒有要買,沒氣要充,沒用再說。

3. ABC+CPR
      遇到休克病人急救程序,為ABC+CPR,法官認可醫審會的建議程序,也就是,急救步驟分ABC ,A 就是保持呼吸道暢通,B 是注意血液是否出血,C 就是看循環是否正常。如果是A 呼吸道的問題,先給他氧氣,如果是B 出血的問題,就趕快止血,如果是C 循環的問題,就注意是否需要體液輸入。如果都已經做完急救措施,患者還是持續休克,叫救護車送醫。一般不會作心臟按摩、電擊、強心針,這些要到救護車或是到醫院的急診室,因為診所設備有限,通常不會有電擊,而CPR 於送醫前會做,當然若心臟沒有停止就不會作CPR。所以面對昏迷的病人,需看病患心臟有無停止,有停止才有需要CPR ,不然只要作剛才ABC 步驟。
         因此該注意的還是要注意,該做的還是要做,不要因一時慌亂之下,少了重要步驟,而讓自己多了背負刑責的機會。

4.建議轉診≠協助轉診≠立即轉診 
    
     轉診在牙醫診所,一般來說有以下三種情況,
(1) 建議轉診
     當看診檢查完後,牙醫師認為因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。此時由於病人之狀況大多非危急狀況,故建議病人轉診或另尋他家診所治療為主。請注意,依法規定,醫師必須經治斷後,認為其醫療設備不足及非其專長項目,而無法確定醫療需求人之病因或提供完整治療,始有建議病人轉診之義務。所以未掛號看診之病人,牙醫師並無建議轉診之義務。
(2) 協助轉診
     另一種情況則是,當診所醫療處置至一個階段,發現限於因限於人員、設備及專長能力,還是無法確定病人之病因或提供後續完整治療時,應建議病人轉診。此時由於診所已非上述僅診察行為,未做任何處置之狀況,而是已進行相當程度之醫療行為,例如智齒無法完全拔除乾淨或或根管治療斷針於根管之內等,病人雖非危急狀況,但仍需做適當處置後,應儘速安排、協助及確認病人同意並願意接受轉診,更重要的是確認病人有到我們所轉介之院所就診,盡量、盡量避免病人未依安排轉診就醫,或自行尋找後續處置之轉診院所,因為通常如果有這種狀況發生,大多是日後醫療爭議或糾紛發生的一大主因。
(3) 立即轉診
      如果當植牙或拔牙過程,病人昏迷、休克或因其他危及生命之緊急狀況,此時除應立即中止醫療程序,及依醫療法第60條,應先予適當之急救,不得無故拖延外,更應立即依狀況考慮迅速啟動轉診機制,除聯絡救護車外,更需在救護車未到達前,持續進行緊急救護程序,以確保病人生命最大安全。

5. 眼見為憑,手寫為據。
       也許你有建議病人轉診,也許你有要求及協助病人轉診,也許你真的有氧氣筒且也有氧,並有幫病人罩上,也許你有做ABC+CPR,但有一點跟做這些事一樣重要,請記得盡量身旁要有證人證明你有做或有說,也請記得病歷一定要記載你說過什麼或做什麼。
          在本案中,家屬上樓看到的是滿口是血,斜躺在診療椅上的家屬,沒看到氧氣罩,沒看到ABC,沒看到CPR,因此質疑牙醫師未做急救工作,還好此時有助理出面作證,證明牙醫師有做這些急救義務,當然也許有人說會不會有可能牙醫師與助理串證做偽證啊,牙醫師業務過失重傷害,最重三年以下有期徒刑,而偽證罪,則是七年以下有期徒刑,所以應該沒有助理願意關的比老闆久的吧。而且萬一真的沒證人,此時就只剩記載完備之病歷,可以救你一條命了,因此特別遇到此類狀況時,病歷還是好好寫一寫吧。

6. 小結
       對於病人在植牙或醫療行為中發生意外,相信病人不願碰到,牙醫師不願見到,大家都不想看到。因此牙醫師除謹記及常檢視,
「預見」→「避免」→「中止」→「處置」→「轉診」
五大程序外,萬一真的發生意外,雖然一定會心慌意亂,但還是盡量試著以上述程序來進行救護程序(急救實質內容,將來有機會請專家幫我們開釋),一來不易掛一漏萬,二來可以讓法官了解,除了我們想的跟他想的是一樣以外,連做的都跟他想的類似,畢竟發生意外已經夠意外了,萬一再給法官補上一槍,那將會更是意外中的意外。


2015/5/20

雖「簽」萬人,「無枉」矣,還是「吾亡」矣 -------牙科的同意書該怎麼簽?

雖「簽」萬人,「無枉」矣,還是「吾亡」矣
-------牙科的同意書該怎麼簽?

    手術同意書如未簽,會被依醫療法裁處,但真的有簽了,到底簽的程序如何才又算符合規範呢?今天老鄧來談談,針對簽具的程序(在此處不討論告知內容及範圍)這部分,目前法令是如何規範與適用。

一、 老鄧看的法
         有關手術同意書之簽具,最主要依循標準,是93年衛福部所頒布衛署醫字第0930218149號函釋,「 醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則(以下稱本原則) 」。 

(ㄧ)誰來告知
1.醫師法第12-1條規定,由醫師本人負責。
2.醫療法第63、64條規定,由醫療機構負責。
3.最高法院,醫院由該名手術醫師以外之適當人選亦可。 
4.本原則,
(1)主要由手術負責醫師,
(2)但若手術負責醫師授權本次手術醫療團隊之其他醫師,
         代為說明,手術負責醫師最後仍應確認已完全說明清楚。
(3)醫療團隊其他人員之說明,僅屬協助醫師幫病人瞭解手術、麻醉過程中
         可能面臨的情況及應注意之事項,如超越其專業範疇,
          需轉請手術負責醫師予以回答。

            由以上可知,雖然醫療法規定可由醫療機構說明,但醫療法本就規範醫療機構,雖醫療機構理論上可依法指定人選說明,但其說明程序還是應由其主要手術負責醫師負責說明最佳,畢竟手術負責醫師仍是最可能需負法律責任的人。

(二)向誰說明
1.醫師法第12-1條規定,向病人或其家屬說明。
2.醫療法第63、64、81條,病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
3.本原則
(1)告知病人本人為原則。
(2)病人未明示反對時,亦得告知其配偶或親屬。
(3)病人為未成年人時,亦須告知其法定代理人。
         法定代理人與監護人在法律上所代表的意思是有差異的,依民法第1086條第一項,「父母為其未成年子女之法定代理人」,而民法第1091條「未成年人無父母,或父母均不能行使、負擔對於其未成年子女之權利、義務時,應置監護人」。
(4)若病人意識不清或無決定能力,應告知其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
(5)病人得以書面敘明僅向特定之人告知或對特定對象不予告知。

(三)誰來簽名
1.醫師端
(1)手術負責醫師、麻醉醫師應於相關同意書上簽名,並記載告知日期及時間。
(2)如果醫師未簽名,依行政院衛生署函釋,如其有依醫療法第63條第1項之規定,
         向病人或其親屬說明並得其同意
         (當然醫師必須自己得舉證有告知,病歷記載還是最有效的方式),得仍屬合法。

  2.病人端
(1)原則應由病人親自簽名(特別是留存醫院方那聯)。
(2) 病人為未成年人或因故無法為同意之表示時,
     由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽名,但親屬或關係人應為成年人。

何謂病人之關係人,
    
      a.原則上係指與病人有特別密切關係人,如同居人、摯友等;
       b.或依法令或契約關係,對病人負有保護義務之人,
          如監護人、少年保護官、學校教職員、肇事駕駛人、軍警消防人員等。

(3)同意書之簽具,亦得請病人之親友為見證人,如病人無配偶、親屬可為見證人時,
     可請其關係人為之,證明病人已同意簽署同意書。

(四)時效

1.醫療機構應於病人簽具手術同意書後一個月內,施行手術,逾期應重新簽具同意書,
   簽具手術同意書後病情發生變化者,亦同。
2.醫療機構為病人施行手術後,如有再度為病人施行相同手術之必要者,仍應重新簽具同意書。
3. 手術進行時,如發現建議手術項目或範圍有所變更,當病人之意識於清醒狀態下,
     仍應予告知,並獲得同意,如病人意識不清醒或無法表達其意思者,
     則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。
4. 病人於簽具手術同意書後,仍得於手術前隨時主張拒絕施行手術治療,
    醫療機構得視需要,請病人於手術同意書載明並簽名。

二、 老鄧的看法
      有關簽具同意書的法定程序,主要依據為以上部分,但老鄧仍有幾項建議,提供大家參考。

1.本人優先,病人留名
(1)不管是「人工植牙手術說明書(請下載103.3.16新版,在第八款有增列猛爆型肝炎
          及感染性心內膜炎那份)」、「口腔手術局部麻醉說明書」及
        「齒切除手術說明書」,或者「人工植牙手術同意書」、「口腔手術局部麻醉同意書」及
        「齒切除手術同意書」,一式兩份,皆請「牙醫師及病人」都要簽名,
          特別是留存在診所那一聯,一定要確定病人有簽名。
(2)不管告知者或者被告知者,基本原則皆優先以本人為對象,除非例外情況,
         例如未成年人須法定代理人等簽名,或者是當長輩要植牙,
         其告知程序與內容可能需要有「代表性」的他人陪同聆聽與理解,
         最後簽名雖仍是要本人簽名,但應增加陪同人為見證人簽名作證。

2. 少用黑筆
(1) 如有非原本文件之記載內容而需增刪時,例如病人身體特別需注意事項,
           或者特殊狀況,而須於該文件註記時,由於文件大多黑色輸出印刷,
           所以儘量以非黑色筆註記,如此大家都可明顯辨識,
           並請病人需於該註記增刪處簽名留念,以免到時爭議出現,百口莫辨。
(2)如針對該病人有需特別提醒及說明部分,可以螢光筆或色筆標注,並請其於該條後簽名。

3.事緩則圓
            牙科所規定的三項需填具同意書的手術,幾乎沒有一項是有急迫性,特別是自費項目,儘量不要立簽立做。因此各位在向病人說明告知後,請提供審閱期,讓病人帶回去考慮與決定,病人如果有任何疑問,可再請病人就診(儘量不要電話回答,口說無憑,除非錄音,否則就診有病歷記載為據)詢問,最後如果病人同意該項手術,可請病人簽具後,再自行約診及就診。如此可避免病人老是用牙醫師沒給他時間考慮或聽不懂的理由,由於當你解說完後,已請病人攜回考慮,加上病人如有不懂部分也已有請病人可以再就診詢問(此部份可註記於該次就診病歷上),最後當病人自己決定同意本次治療之說明與程序後,又自己打來約診,如此病人於法就不能再用被逼、被騙、被硬趕鴨子上架的歪理由了,來耍賴了。

4.成年20歲
          未滿20歲為未成年人,當有需要拔除智齒時,請再三確定年齡,如果未滿20歲,依法需請法定代理人、親屬或關係人簽名,但請注意親屬或關係人原則上亦仍需成年。
(1)法定代理人也就是父母,如果能陪同一起前來最理想,
(2)但萬一父母無法前來,但如有親屬或關係人陪同亦可,
          可能的話還是儘量請與家長聯繫確認。
(3)萬一真的病人都無法連絡到家長、親屬或關係人,怎麼辦呢?
          老鄧還是建議,依法行政,特別是拔智齒本身就是個風險性高的處置,
           萬一真的出事,再加上沒同意書或未有合法程序之同意書,
           那牙醫師應該會吃不完兜著走,所以如果可以,
           還是在正規簽具手續未完成前,暫時婉拒幫病人拔牙。

5.病歷請記載
         特別是自費項目,自費是醫療不滿意的超大來源,因此告知說明與同意書的簽署過程雖很重要,但牙醫師除常規的同意書請病人簽具外,應該在門診「自費病歷」上能註記說明與同意書簽署的重要過程與事項,及對於病人主訴與身體診察的紀錄等,萬一真的有醫療爭議出現,該病歷的紀錄,不只是醫療品質的一環,更將是醫療不滿意事件的一道很堅固的防火牆,各位醫師不彷參考看看,因為目前自費病歷,特別是植牙病歷,大多寫得比健保病歷還簡陋,實在是挖洞給自己跳。 

6. UR≠UL
         如果依目前規定,針對植牙部分適用是有些模糊地帶的,例如,同一治療計畫,執行多齒植牙手術,非一診次或單次手術即可完成之處置,是否需依手術部位,逐次簽具手術同意書及麻醉同意書。
            有關這個問題,目前衛福部正在徵詢全聯會及中華牙醫學會意見,相信日後應會有統一見解的函釋出現。但若照目前法令規範,老鄧仍建議,只要每次有手術的進行,儘量應依手術部位(理論上如需細分,更應以牙位為準),逐次都簽具植牙及麻醉同意書為佳,以免無謂的糾紛。日後如果衛福部能接受植牙療程的觀念,應該會有一次說明概括該次植牙療程的手術說明後,只要在病情未變化下,可不需逐次填具手術同意書之作法。 

7. 36≠36
         今天如果該顆牙植牙失敗,如果再植是否需要填具同意書?依據該原則規定,為病人施行手術後,如有再度為病人施行相同手術之必要者,仍應重新簽具同意書之規範下,第一次植牙失敗,基本上因手術後病情變化,而需再度施行同樣手術,在目前未有新函釋出來之前,解釋上仍應以重新簽具同意書為必要。
         目前只要依照上述簽具程序及採用衛福部所公告全聯會版本之告知書及同意書,完整告知,原則上程序及內容都會符合法令要求與需求,且當病人攜回審閱,之後就診及交付已簽具完成之同意書,此時病人便很難再將同意書之諸多紛爭轉嫁牙醫師,因為依據最高法院判決指出,符合前述程序並經病人簽具之同意書,如病人欲訴求牙醫師未善盡告知責任,此時舉證責任轉換,需由病人證明牙醫師未告知。因此雖然簽了手術同意書不代表醫生不會被告,但只要符合說明程序與實質告知,一份有效的手術同意書,仍會發揮保護守法牙醫師的功能,但請記住沒簽鐵定被告,如果還沒,只是時機未到。

            老鄧衷心希望,同意書應是牙醫師的好朋友,而非敵人,所以牙醫師所簽的同意書應該是,
雖「簽」萬人,「無枉」矣,而非「吾亡」矣。




2015/5/17

報稅季節來了,別忘了 -------- 收「據」,不是收「拒」

報稅季節來了,別忘了
-------- 收「據」,不是收「拒」

           每次見到北市或新北市牙醫刊登許多診所因為收據問題,被衛生局裁罰警告或罰鍰,心中怎是覺得這些規定白紙黑字寫在那裡,到底是牙醫師有問題,還是衛生局有問題呢?要不然大家被罰不怕嗎?更且為了個小小收據,有時診所除得面對衛生局外,還得面對健保署、稅捐處或國稅局,所以依法好好開個收據,也許可替自己省掉很多行政負擔及被病人找麻煩的機會。老鄧今天就來談談,法律明文規定的收據。
一、老鄧看的法
(一)收據目地
         醫療法第22條立法理由明確表示,醫療機構收取醫療費用,本即應開給載明收費項目及金額之收據,無待病人之要求,因醫療機構提供服務並收取費用後,掣給收據之方式主動明示該次醫療服務之項目及收費金額,供民眾核對所接受之醫療服務項目及費用,以保障民眾知的權利及減少醫病糾紛,而非單以便利民眾報稅為考量。
   (
二) 規範內容
         依據衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函釋規定其原則有三點:
1. 不論住院或門診病人,請依照現行健保申報項目,分列健保與自費項目列印收據。
        因此針對收據部分,依98年中央健康保險局編印之「全民健康保險民眾權益手冊」指出,當病人看完病後或出院時,診所或醫院需提供「繳費收據」、「醫療費用項目明細表」與「藥品明細」三種單據。其中「繳費收據」明細應包括「健保申報項目」及「自費項目」兩項費用與健保IC卡就醫序號。在申報個人綜合所得稅時,此收據可做為列舉扣除額的憑證;健保IC卡就醫序號則可瞭解個人當年度門診次數,並防止健保IC卡被誤刷。

2. 健保差額自付或健保不給付部分,單價在1000元以上者,應在取得病人書面同意時載明名稱、單價或於收據上列印明細。

        這是目前衛生局在積極督導與查核的重點項目,因此,針對健保差額自付或健保不給付部分,單價在1000元以上者,應在取得病人書面同意時載明名稱、單價或於收據上列印明細。也就是說,院所對於自費超過1000元整之病患,開立收據時其明細記載方式,可選擇
(1)取得病人書面同意書並於其上載明名稱、單價,或者
(2) 於收據上列印明細
          以二擇一方式辦理,呈現自費內容,其目的係考量兼顧醫療機構之經營成本及保障民眾知的權利,並期有效減少醫病雙方關於自付費用方面之爭議,而非以攏統方式(如植牙共8萬元等)呈現自費金額,剝奪民眾知的權力。

3.如民眾在參考格式項目以外需要費用明細表,得向醫療院所查詢,醫療院所不得拒絕提供。
   病人如對於院所依照衛署提供收據格式仍有需要更詳細之收費明細時,
   院所在有提供病人知的權利之義務,不得拒絕提供。

(三) 開立時點
1.「按次」、「即時」開立,
       依醫療法第22條第1項之立法理由,係為醫療機構提供服務並收取費用後,以掣給收據之方式主動明示該次醫療服務之項目及收費金額,供民眾核對所接受之醫療服務項目及收費金額醫療費用。也就是說診所對於多次程序之醫療療程,雖每次皆有收取費用,但若於療程結束後,才開立一張總金額之收據,依法仍屬診所未「按次」、「即時」開立收據之事實認定。

2. 收據遺失請求補發,醫療機構得以提供存根聯或副本影本、或以開立費用證明之方式,供民眾作
     為報稅憑證或其他用途。 

3.「醫療費用證明」≠「醫療費用收據」
     另外若就算是取得病人同意捨棄每次看診後隨即開立的作業方式,而將一年份的收據明細一次開立,於年度報稅列舉醫療費用,所開具整年度醫療費用總額應為「醫療費用證明」,而非「醫療費用收據」(收據應於當次就診時發給)仍屬違反收據應以按次開立之方式。

(四) 格式
       只可比衛福部公告詳細,不可比它簡略。除非醫療機構所提供收據之收費項目,已較衛生署所訂之參考格式更為詳盡,否則皆須應以96年8月3日衛署醫字第0960203653號函釋之收據格式辦理,但若所採之格式較衛生署之格式粗略,便應以衛生署之格式所列項目於以修正。

(五) 按次連續處罰
        收據必須按次開,連罰都是按次罰,違反醫療法第22條者,依同法第101條規定,會先經予警告處分,並限期改善;屆期未改善者,處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,但請記得他可以按次連續處罰喔。
        如發生地在台北市,則依「台北市衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」,裁罰方式為,第一次處警告處分,並限期改善;屆期未改善者,處一萬元至三萬元罰鍰。第二次處警告處分,並限期改善;屆期未改善者,處二萬元至四萬元罰鍰。第三次以上處警告處分,並限期改善;屆期未改善者,處三萬元至五萬元。

(六) 印花稅
1. 「健保申報項目」及「部份負擔」係屬全民健康保險給付或規定民眾需自行負擔之項目,無須貼
        用印花稅票。
2. 掛號費、自費、住院伙食費及不屬全民健康保險給付範圍項目等費用,均應依法貼用印花稅票。
3. 「自付費用項目」總金額若逾250元之醫療費用收據(現行印花稅稅率為千分之四,1000元收據須
        貼4元印花稅票,250元須貼1元印花稅票),須依法貼用印花稅票,或向各縣市稅捐稽徵處申請
        印花稅彙總繳納。

二、老鄧的看法
1. 依法行政,行政依法
           還是老話,民眾知的權力與能力,與日俱增,近日全聯會亦接獲許多民眾投訴,診所未據實開立收據(當然最主要還是自費收據的問題),因此依法開立收據,對牙醫師來說是件不能忽略的事。當然相信會有許多牙醫師對依法開立收據這事,有滿肚子的苦水,及滿大腦的理由,但是就像之前說過的,網路世界無遠弗屆,而且法規範就擺在你眼前、病人眼前及律師眼前,到底是你要先用,還是他們要先用,那就看個人智慧了,因為畢竟收了費用就要給「據」,而非收了「拒」絕給。
2. 「法、理、情」vs「情、裡、法」
             雖然法規範如此,但法律不外乎人情,法理情,情理法,不同人用起來順序不同,結果可也就不同。
          當面對可能發生醫療爭議時,當下牙醫師自己在檢視該案件之性質與結果時,所為之醫療過程與結果有無疏失或過失時,首先應考慮適法或違法與否,當確認或可能無違法時,才能嘗試對這無違法之虞的醫療結果論之以理,告訴自己是否做得有道理,無理可論時,最後才考慮以情感來告訴自己,自己的行為是為了病人好。千萬不要每次遇到爭議事件,許多牙醫師一開始先找的理由總是為他是病人好,再來便是他是有根據的或有理論基礎的,最後不得已才考慮或諮詢自己有無違法,真的,這只會讓自己錯失第一時間解決問題的機會。
              但如果是與病人溝通過程,則應相反,先動之以情,告訴病人該醫療結果是真的為他考慮才如此,效果未彰時,再考慮曉之以理,對他說明牙醫師這樣做所認為的道理,最後情理無效,才跟病人論法。千萬不要顛倒,說服自己過程「情、理、法」,對待病人則「法、理、情」,那真是火上加油,一發不可收拾。
法理情,情理法,不同順序,不同結果,
相信開立收據,也會適用,聰明的你,一定懂的。


2015/5/16

夜來瘋語聲,「保固」知多少

夜來瘋語聲,「保固」知多少

       保固一向是對於植牙/假牙,很常見的醫療爭議問題,也是診所在面對假牙製作完成且交付後,常被困擾到底在法律上至少需負責到何種程度,才不會有違法之虞?「保固」到底在法律上所代表的意義為何?一定要有保固嗎?保固期間或範圍又該如何至少才不會違反法律規定呢?老鄧在這提出個人看法,提供大家參考。

一、 老鄧的說法
1.定義
      保固責任(保固條款),一般交易實務上,是用在擔保買賣標的物(以下稱商品)於交付後,尚能具備正常之品質與效用,而能達到一定之期間;換句話說,商品在交付時是沒有任何瑕疵的,而約定在商品交付後所發生之損壞,由商品製造人予以維修或保養的保證,所以指的是「售後服務」與「維修保證」。一般買賣契約之「保固責任」,係指出賣人在商品保固期間內之瑕疵負修補義務,消費者不必證明瑕疵之發生係在商品交付時已經存在,且出賣人不得舉證證明商品交付時無瑕疵而免責。
        因此所謂「保固」與「物之瑕疵擔保」的法律性質,二者是不盡相同,保固責任的負擔主體通常是製造商或者是代理商,而物之瑕疵擔保的主體則為出賣人;此外,瑕疵存在的時點也是關鍵,保固原則上是危險負擔移轉(交付)時,並無瑕疵存在,而是購買使用後才出現自然的損壞或磨損,如果瑕疵是發生於危險負擔移轉(交付)時或於移轉時就已經存在了(交付前),這當然是瑕疵擔保的問題。
          物之瑕疵擔保(以承作假牙所成立之契約,應以承攬契約為適當,而法律規定之瑕疵擔保責任,便屬承攬契約中相當重要因素)是基於法律規定所應負的法定責任,其目的在調和買賣雙方當事人間的利害衝突,其法律效果依法有解除契約或請求減少價金…等,而保固責任則非基於買賣契約成立的契約,而是最終消費者與商品製造人直接成立的擔保契約關係。對於假牙製作承攬契約而言,此時商品製造人雖然是牙技所,而出賣人為牙醫師,但如果出現問題,病人一般都會直接質問與咎責牙醫師,因此假牙之瑕疵擔保及保固,一般皆需由牙醫師自己負責。
       
          以承攬製作假牙為例,瑕疵擔保責任是指假牙交付前或交付時便已存在之瑕疵,而假牙保固乃是指為病人所裝置完成並交付無瑕疵之假牙後,病人使用後所發現之瑕疵或損壞(是否包括人為造成因素,則視各診所自行約定內容而定),故牙醫師對於保固期間內之瑕疵負修補義務,病人無庸證明擔保事故(即瑕疵)之發生,係基於危險移轉(即交付)時即已存在之物之瑕疵;且牙醫師不得舉證證明危險移轉時無瑕疵而免責,蓋 「保固」之目的既在於「擔保」,則其意旨,不僅使舉證責任發生轉換之效果,更在確保保固期間內,假牙可正常使用及使用正常。

2. 瑕疵擔保請求期限
         保固期間常會與瑕疵擔保請求期限混淆或誤用,故先就瑕疵擔保請求期限說明後,各位才能清楚明瞭兩者之不同與適用:
定作人(病人)請求承攬人(牙醫師)負瑕疵擔保責任之期間,分為瑕疵發見期間及權利行使期間二種。
(1)瑕疵發見期間
           所謂瑕疵發見期間乃指,當定作人未於此期間內發見瑕疵(指交付時便存在之瑕疵而言),不得主張其有瑕疵擔保權利之期間。依民法第498條及第500條,也就是定作人可主張之瑕疵擔保權利為自交付起一年期間,但如果承攬人有瑕疵故意未告知,則延長為5年以保護定作人之權益。

         舉例而言,當幫病人完成假牙並交付後(也就是已裝置於病人口腔中,供其使用),依承攬契約之法理,應交付病人之假牙,需具備約定之品質,及無減少或滅失價值,或不適於通常或約定使用之瑕疵之條件,並負無過失瑕疵擔保責任。當交付時原本該由牙醫師所負擔之瑕疵擔保,也許當下病人尚未發現,但為避免牙醫師負擔過久之法律責任,而造成法之不安定性。故法律規定若病人未於一年內發現交付時既存在之瑕疵(不包括交付後使用造成之瑕疵),病人便無可就此無過失瑕疵擔保權利再行主張,以維持法之安定性。但如果牙醫師交付假牙時便已發現瑕疵,卻未告知病人,而仍為之安裝完成,此時依照第500條規定,一年時效將延長為五年。

(2)權利行使期間
         指瑕疵擔保責任發生後,民法第514條規定,定作人(病人)之權利應於發現後一年內行使,否則歸於消滅之期間。
          繼續前例而言,當病人於交付後一年內發現屬於交付時所出現之瑕疵,必須在發現後一年內行使瑕疵修補請求權、修補費用償還請求權、減少報酬請求權、損害賠償請求權或契約解除權等權利,否則一年期間經過,病人便將喪失該等請求權。所以理論上從交付有瑕疵之假牙後,最多兩年內為病人於法律上可請求之期限,在此期間病人與牙醫師就瑕疵假牙問題之法律關係便屬不確定性。最多兩年經過後,針對交付時存在瑕疵之假牙病人便再無瑕疵修補請求權、修補費用償還請求權、減少報酬請求權、損害賠償請求權或契約解除權等行駛之權利。

3.保固期間
         保固期間與上述之物的瑕疵擔保請求期間不同。所謂保固期間,係指以契約另行約定在自交付後通常使用之情形下,保證於一定年限內(法律並無強制規定期間長短,半年、一年或5年皆可),維持相當品質的約款;而物的瑕疵擔保請求期間,如前述,係依民法之規定。前者是自行約定的保證事項;後者是法定的擔保責任時效,不可混為一談。 

4.保固舉證責任
          經常在保固條款中出現的”若因人為損害,拒絕修復等條件”等字句,藉以排除病人因人為非正常使用因素所造成損害,進而減少院所可能增加之保固成本負擔,理論上是有道理也有其意義,但實務上為保障定作人之權益,在有保固約款存在前提下,往往會要求承攬人方面舉證,真的是定做人人為非正常使用因素造成,承攬人方可免除負擔該保固責任之義務。
因此當牙醫師與病人爭議該瑕疵是否屬保固範圍與否時,法院可能會要求牙醫師需舉證證明,證明該損壞乃因病人非正常使用造成,方會免除牙醫師負擔該保固責任之可能,而非由牙醫師單方面認定。

5.保固期長短與範圍
         有的診所沒有保固,有些診所會有對假牙保固的說帖或文宣,有的一年、兩年、五年甚至還有植牙終身保固,皆視各家診所執業模式而定。但由於現今醫療糾紛頻繁,民粹意識抬頭,又加上醫改會之助陣,民眾對於假牙(特別是高價假牙或植牙)之要求與期待亦較以往高出許多,因此提供適當之保固服務,對於診所之經營,與減少不必要之醫療爭議,應是屬於正面助益可行之舉。
         保固期長短及如何訂定是個沒有標準答案的問題,視每家診所經營理念而有不同,但如由前述瑕疵擔保發現期間一年及履行權利期間亦為一年可知,就牙醫師無過失責任瑕疵擔保,最多在2年內皆屬病人可請求期間。另對於假牙保固乃是指為病人所裝置完成並交付無瑕疵之假牙後,病人使用過程所發現之瑕疵(可能是無法使用或使用效果不如預期等而言)或損壞(是否包括人為非正常使用因素,則視個診所自行約定內容而定)予以無償(或部分負擔)修補或修復而言。由於若是有人為使用不當因素造成不保固等文字,法院可能會要求承攬人需舉證定作人如何人為使用不當,因此除非事實明確且易舉證外,牙醫師會容易面臨舉證不易或舉證強度不足(例如是病人咬合過大,還是裝置時咬合未調整適當等)的困難。

二、老鄧的看法

1. 保固期限至少一年為佳
   由上述可知,為避免陷於不易釐清是交付時已存在之瑕疵,或交付後使用之瑕疵而造成舉證困難之麻煩,因此建議保固期至少自交付使用起一年為佳,重疊法定瑕疵擔保一年期間,以減少牙醫師陷於到底這瑕疵是屬瑕疵擔保或保固範圍之不必要之醫療爭議。

2. 保固範圍,如果願意可考慮無條件保固一年
       保固範圍,未免自陷於訴訟爭議及舉證困境中,建議牙醫師不妨嘗試無條件一年保固(也就是與瑕疵擔保同之無過失瑕疵保固),一來應可免上述之問題困擾,二來對於診所經營自費市場而言,一年無條件的保固,反而是可讓病人感受自家診所對假牙品質與服務的堅信。
             當然診所還是可以加入”若因人為損害,拒絕修復等條件”等字句,但如果碰到真正ㄏㄨㄚ的病人,你說他人為,他說你沒做好,也許你會贏,或者上法院你會輸,這時間成本跟幫他重做一副來比,就不知孰輕孰重。再者有牙醫師會說,萬一他這一年內無條件一直幫病人重做,診所不就虧死,就金錢效益來說或許是,但換個角度想,你幫病人做的假牙一直破裂,是否也相當程度代表,在假牙開始製作前的評估不完全,也許病人磨牙很嚴重,或者病人咬合力本來就很強等許多原因,才會導致做的假牙一直破裂,難道就真的只是病人單方面的問題嗎?法院就此狀況便有判決指出,許多時候都是牙醫師事前評估不完全,或事後未做積極性預防(例如需做咬合板預防夜間磨牙等)而導致假牙一直破裂。因此到底要不要加前述字眼,診所可以自行斟酌,如果你真的有百分百信心,你的每個病人事前評估無瑕疵,那可以考慮加,如果不是,就得真好好想一想。
          而且對於經營自費市場而言,換個角度思考,無條件保固至少一年,說不定還能提升診所在病人心理的好感度與信賴度,更能藉由無條件保固一年(甚至更久)的動作,讓病人願意再次走進診所,就算一年內也許有些因病人自己的過失,而會導致診所可能會吃點小虧,但長期而言,特別是對診所形象與實質經營應是利大於弊,各位不妨考慮看看。

3. 一年後已不受民法瑕疵擔保約束,診所可自行延長或改變保固內容
         至於一年後是否還有保固?如何規範?是逐年增加自負額方式,或是延長無條件保固年限,便視各診所經營理念而定了。也就是說保固規範此時已可不需受民法瑕疵擔保之限制,各診所可自行訂定。但別忘了這一切還是得白紙黑字寫在約定書或計劃書上,雙方並應簽名切結,以免日後爭議。

4. 瑕疵擔保是法定,保固條約是意定
       由於瑕疵擔保,是法律對於假牙承攬契約所要求之無過失責任擔保,而保固,則是牙醫師自己對自己所做醫療成果所想要擔負的責任程度,並非法律規定。通常保固除是對自家品質的信心外,亦是對病人負責責任的表現,因為要讓病人相信診所願意對製作的假牙負責任而並提供保證,更可讓病人認同診所所製作的假牙品質穩定與優良。因此讓病人覺得合情,且讓診所覺得合理,大家覺得合法的保固契約,應該可以降低或減少,很多假牙裝置中不必要的紛爭,至少可以「莫聽穿林打葉聲,何妨吟嘯且徐行」,所以老鄧建議,適當的保固契約實在值得診所大力考慮。

2015/5/14

蒙上眼睛,捂上耳朵,結果看不到你的是自己

蒙上眼睛,捂上耳朵,結果看不到你的是自己

        最近有位牙醫師朋友好心提醒老鄧,粉絲團的資料對牙醫師很有幫助,但如讓有心人士利用,是否會對牙醫界是大傷?
         這是個好問題,相信也是有些牙醫師的疑慮,在老鄧打算開這個版之前,曾經仔細思考這個問題,最後當然是認為在某些條件下是不會的,所以才有這個版出現在大家面前,以下是老鄧的想法,

ㄧ、只有錯亂的資訊,沒有藏得住的事實
        在這資訊爆炸,網路交流迅速的時代,凡走過必留下痕跡,與過去時代不同,有些事情只有你知、我知,不講不會有人知。現代則完全不同,現在的社會若要人不知,除非己莫為,網路上只有錯誤紊亂的資訊,決不會有自己以為不會有人知道的秘密,差別只是出現時間長短而已。
           因此與其讓錯誤之資訊流竄與被解讀,造成牙醫師煩不勝煩的解釋與應對,那倒不如直接告訴牙醫師什麼內容與動作是適法、合法或者不違法,化被動為主動,才能因應網路時代的來臨。 

二、法早已存在,不是秘密,只是沒人注意 
       老鄧在設定此版的關注點時,便是以論法、說法及談法為出發點,不提牙醫界與法無關的事物,因為與法有關的人事物,本是公共議題,也本就存在,更是身為社會公民一份子就該瞭解的事情,熟悉與否,只是看你關注程度差異而已,而非以你關注程度來決定它存在與否。
         每次po文的內容都是以已發生的案例、法院的判決或法條的規範,來說明較正確或明確的適用與應用,這規定不是我們不說、不提、不管就不會出現在我們面前,因為它們是實實在在的法,你不管它,但它需要你的時候,你仍是需奉陪到底。

三、病人假懂、律師半懂,但牙醫師卻不想懂
        現在的病人非常在乎他們的權益,會透過許多你想不到的方式獲得他們想要的資訊,其實老鄧覺得病人這點並沒有錯,但有些病人他們常會假懂這些規範,而當他們有需要時,就會透過有些律師來告訴你,他們懂,但這些律師對醫療法律往往也是半懂,但因為他們是律師,當你還沒有機會發現他們也是半懂醫療法律時,你就因得奉陪他們上法院,進入一場又一場的肉搏戰中,而來不及發現他們也不是都懂。
         所以每當事後檢視這些過程時,常發現有些病人假懂,造成本來不是的爭議變爭議,有些律師半懂,營造出本來不是訴訟的變成訴訟,而最可憐的是牙醫師,被告到最後,還是連懂也不想懂。

四、讓大家能懂什麼是對的,比什麼都理解成錯得的好
        每次po文,老鄧總是嘗試希望將大家忽視、忽略、誤解、不解的法律關係交代清楚,因為這些活生生出現在現有規範之中,不是你蒙上眼睛,捂上耳朵,就可以假裝沒這回事,也不是你不把它寫出來,病人就不會透過其他管道,找到這些相關資訊。反而當老鄧把這些關係清楚呈現與說明,讓牙醫師與民眾都能懂對的法律,而不是彼此在錯誤的理解中打轉,那不是反而可以減少面對一堆無聊且無意義的紛爭嗎?而且當病人能夠懂對的規範,而牙醫師因為病人懂對的規範,而被逼得不得不去瞭解與適用真正對的相關規範時,那現在許多醫療糾紛或爭議問題,說不定便不再是我們執業的困擾,反而變成是種保障。

五、勿峙敵之不來,峙吾有以待之
          最後,當各位如果了解,以往打來公會投訴醫療糾紛的是病人,但現在卻有許多電話打來的卻都是律師,直接告訴你,幾天內沒回應,法院見的時候,就應該警覺現在

            「不只醫療環境險惡,連醫療糾紛環境都險惡」,
         
             再加上每年增產1000多個律師,這些律師找不到生意的時候,我們這群漠視或忽視法律的牙醫師,就是他們最好下手目標。因此不要再抗拒花時間去懂一些能保護你的資訊,也不要再去想這些資訊萬一流到病人手中怎麼辦?病人沒這些還是能亂告,可當他也有這些資料時,就算他想告,如果你也懂,那麼他也是告到一個至少跟他懂一樣多的牙醫師,而且是按法律規範執業的牙醫師,那時牙醫師將不再害怕之前莫名無助的法條,反而會害怕的是找不到東西可以告的少數病人。
     
          老鄧的希望,希望我們很快有機會成為一群,就算有人拿到刀也找不到地方可以宰的羊(肥羊更好),更希望因為我們願意懂得保護自己,而能執業更快樂與自在。
            所以老鄧會更繼續努力寫,用力寫,為了那天可以早日來到(突然怎麼覺得自己頭上有自畫的光環),因此還是請大家能夠繼續指教與支持,如果真的有些問題不適合在此版出現(說不定成立個社團來討論,但我好像擠不出那麼多時間),可以發郵件或訊息給老鄧,在能力範圍內,一定盡力與各位一起思考與解決。

2015/5/13

牙醫師自己拿刀請人宰,莫怨眾生。

         之前大家都在討論手術同意書的內容及效力,但還記得我一直提醒,仍有許多牙醫師不小心或是故意理都不理這規定。很不幸的就真的因為拔智齒沒填同意書,而付了60000元和解的案例出現。
            本期新北市牙醫刊登一篇文章,大意是說,一位牙醫師幫老病人的成年小孩拔智齒,那小孩也是從小看到大,手術順利,拔完後隔天,接到病人來電要求對話,原來該病人拔完後,與「婉君」們聊天,發現了三大問題,拔牙有無必要性,有無其他選擇或替代方案,風險為何及拔智齒應該填具同意書等問題,而牙醫師在該次對話,也很老實承認這些疏失,於是病人提出300000元要求,當下牙醫師並無回應,在下一次見面時,該病人告訴牙醫師上次對話有錄音,最後以60000元和解。
            相信大家看到這篇報導,一定義憤填膺、一定怒血沸騰、一定譙聲連連,但是,但是,當大家冷靜下來後,聽聽老鄧說個法,不知是否會有另一種思考的結果。

首先,當面對任何醫療爭議,我還是一向的建議,
「先不要想自己哪裡對,也不要想病人哪裡錯,
    而是先想自己哪裡沒有錯」。
   否則你會永遠學不到經驗與教訓。
以本案例而言,我們來看看牙醫師哪些部分可以提供我們參考及借鏡。

一、告知程序部分
1. 有告知但不完整
      牙醫師並非完全沒有告知病人,也有得病人同意病人而拔除該牙,因此該告知是不完整,缺乏醫師法第12-1條或醫療法第81條,「診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」,或依醫療法第63條,「如實施手術需告知,手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險等事項」等部分,而這也是病人所提出質疑的地方

2.行政罰則
     違反依醫師法第12-1條,則依醫師法第29條,處二萬元以上十萬元以下罰鍰。醫療法針對違反第81條無罰則。
      如在台北市,其裁罰方式及金額,則依「臺北市政府衛生局處理違反醫師法事件統一裁罰基準」,第一次處二萬元至六萬元罰鍰。第二次處四萬元至八萬元罰鍰。第三次以上處六萬元至十萬元罰鍰。

二、同意書部分
       以本案例而言,最大的瑕疵,便是未請病人簽具麻醉及手術同意書,更甚而告知說明書。之前說過,沒說明而簽是無效,但說明了沒簽,在法律上效力未定(需依舉證程度判定),但行政程序是沒簽,便可依法裁罰。

1. 100年9月30日正式實施
         99年12月23日,衛服部要求牙科『人工牙根植入術』, 『單純齒切除術92015C』,『複雜齒切除術 92016C』 ,必須讓病患填寫『手術同意書 』和『麻醉同意書』,但經公會後爭取後,100年3月29日重新發文公告,經6個月宣導期,於100年9月30日正式實施。也就是,自100年9月30日後,所有植牙,92015,92016三項手術,都得照規定簽具同意書。

2. 沒簽,處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰
       有說沒簽,沒說沒簽,在行政法之處罰下,結果都一樣,都是依醫療法第103條第一項第一款,因違反第六十三條第一項手術需簽具同意書之規定,處新臺幣五萬元以上 二十五萬元以下罰鍰。
        如在台北市,其裁罰方式及金額,則依「臺北市政府衛生局處理違反醫療法事件統一裁罰基準」,第一次處五萬元至十五萬元罰鍰。第二次處十萬元至二十萬元罰鍰。第三次以上處十五萬元至二十五萬元罰鍰。

三、民刑事部分
         此部分非本次探討之重點,但病人透過以刑逼民程序,可以幾乎不花成本方式,達到其遂行目的,惟目前針對未告知而實行手術,刑法上仍未統一見解,可能無罪,可能過失傷害,可能不起訴,但總而言之,得經歷過刑事訴訟程序之心神耗弱,及至少一審級60000元以上之律師費。而民事部分因這種標的金額甚小,其實病人會提訴訟機會不高,但真的提了,你又是一筆律師費開銷。

四、老病人=病人≠好病人
  「老」病人,不管是從小看到大,還是從年輕看到老,他們身份仍舊是病人,也許他們會有讓你感覺像老朋友的感覺,但請記住,真的只是感覺,當彼此發生醫療關係後,他們真正的身份,對他們而言仍就只是病人,而你還是醫生。所以不是老,就代表一切事情都可靠交情就不會發生或能解決,更不是老,就代表一切不合理不合法的問題,便可被忽略或漠視,也許真有這可能,但你得跟他賭看他們是否真正老病人。而且許多的醫療糾紛,更是常發生在許多老病人身上,因為你會因「老」而失去戒心,更因為你會因「老」而省略很多應該的步驟,特別是告知及同意,本案便是一例。
      地無分東西南北,人無分男女老幼,一視同仁,你的眼中只有來就診次數很多或很少的病人,不要再有「老」病人出現在你醫療生涯之中,請記得要告你的病人沒有老或年輕之分,只有他們想不想的差別,特別是現在的醫療環境生態。

五、選擇和解,要簽和解書否則白談
        以本案為例,牙醫師當然可以憑著滿腔熱血,滿肚怨氣與病人槓到底,拒絕一切條件和解。但就現實面而言,當病人向衛生局檢舉時,牙醫師除面臨衛生局調查程序之干擾外,與還得先以書面說明始末,時間成本不計,最後還可能附上因未簽具同意書50000元罰鍰一張。告知部分如果牙醫師無法舉證,可能又一張20000元罰鍰。萬一病人通通不滿意,發揮他憲法上所賦予權利,「告」,雖然告的成不成不知,但牙醫師又免不了一段莫名的司法程序。
         因此本案結果就實際而言,雖不滿意但可接受,但最後如果真的選擇和解,別只給錢了事,一定得記得簽份和解書,否則可能又白玩一場,一切重來。 

六、孰令致之,孰使為之
       老鄧每次有機會跟牙醫師分享與交流時,總是苦口婆心的提醒許多牙醫師朋友,許多罰鍰、賠錢、判刑的法令規範都活生生地擺在眼前,但大家不知是視而不見,還是有峙無恐的漠視或忽視它們的存在,甚至都等這些發生在自己身上時,還在抱怨都是病人的不是。也許病人不一定對,但如果你沒錯,或者你沒挖個洞給自己跳,就算病人再多錯,也不容易賴到你身上,否則這時牙醫師自己拿刀請人宰,實在莫怨眾生。
        牙醫師們醒醒吧,現實環境中,雖然不必對人性絕望,但在當下醫療氛圍之下,適當地對人性失望,反而是自保的必要,因為這樣才能隨時提醒自己。老鄧跟大多數的牙醫師一樣在等待,希望「老病人=老朋友」的一天到來,要不然,真的有點累了。


2015/5/12

麻藥你會打,打麻藥病歷你會寫嗎?

麻藥你會打,打麻藥病歷你會寫嗎? 

            打麻藥是身為牙醫師天天必須進行的醫療行為,我們從在當學生開始,便開始學習麻藥注射的一切學理與操作,但似乎沒人教過我們,打完後病歷怎麼寫,才會保護我們減少法律上的不必要的責任,這次就再來看看老鄧怎麼給個說法。
              全聯會曾在期刊物上有提醒及建議,有關拔牙之麻醉記載,
「Local anesthesia( block right inferior alveolar nerve, lingual n. and buccal nerve) with 2﹪Xylocaine with epi. 3.6 ml」,簡單版則直接記載為「Local anesthesia」,另外某醫學中心口腔外科在其繼續教育中則建議麻醉記載的方式為,「2ml lidocaine infiltration」,兩者就醫學角度看起來都沒什麼大問題,但是對於法律而言,總是好像缺點什麼?

ㄧ、鑑古知今
          在拔牙成植物人一案中,一審判賠1千多萬,二審最後醫師勝訴,不需賠償,三審裁定上訴駁回。雖然最後結果有驚無險定讞,但在本案審理過程中,對於拔牙時,是否因為麻藥有無注射進血管而造成植物人之可能多所著墨,亦是牙醫師被要求自己舉證之要點。因此當面對類似問題,此案例所討論麻藥注射過程之記載方式,有兩點在病歷書寫時,值得大家參考與注意。

(ㄧ)、注射之時間長短與劑量多寡
        該案一審認為,「····注射之時間長短與劑量多寡,是最重要關鍵,但系爭病歷並無記載,則就本件民事訴訟而言,被告就其不完全給付之無可歸責性,應舉證證明被告並未將系爭麻醉注射劑注入原告之血管,其注射時間長短與劑量多寡並無不當。惟被告就上開待證事實並未提出任何證據以資證明,本院無從產生信其為真實之蓋然心證,因此該等待證事實不明之不利益,即應歸屬於被告本院自不能有利於被告之認定。」。
       另在二審時法官亦再提到「···· 習慣上口腔局部麻醉注射未必會做回抽,且注射器亦未必有回抽裝置,病歷上鮮少見有記載。注射之時間長短與劑量多寡,才是最重要關鍵。」。
一審法官要求醫師證明有回抽,但除非病歷已記載,否則實難還有任何舉證可能,但二審法官卻認為,有比回抽與否更重要之待證事實,乃是注射之時間長短與劑量多寡。因此當施行麻醉時,就算未載明回抽與否,請各位醫師病歷除了記載注射麻藥之種類,並應得記載注射時間長短及劑量,例如該案之病歷記載為,注射Lidocaine 麻醉劑3%(1:25,000 epinephrine腎上腺素)0.8cc/min or 3.6cc/2min,萬一當真有需要醫師舉証,萬一沒寫回抽,至少便可藉由此記載證明牙醫師對於注射時間及劑量已有所衡量,也就是有盡相當麻醉注射之安全注意義務。

(二)、不要所有麻醉皆記載 block anesthesia
             由於早期健保給付之審查標準,如果口腔麻醉未寫 block anesthesia皆不給付,因此造成醫師就算做的是infiltration,卻一樣在病歷記載block anesthesia的習慣,健保是領到了,但請小心,有時這卻會害你陷入挖洞給自己跳的困境。
在本案中一審法院如上述,要求醫師舉證未打入血管,醫師無法舉證,因而敗訴;但二審時,法官接受醫師一方提出由於醫師在病歷中記載其麻醉方式為infiltration,並指出該種注射方式不易注入血管之證據,加上其他因素(因送急診時,該病人雖昏迷,但心跳數率並增加,故認為應並未打入血管)而免除了醫師需舉證麻藥未打入血管之不可能任務(除非病歷有記載回抽),「····本件依乙○○系爭病歷「94.4.1治療:‪#‎38牙齒急性齒髓炎‬,5:02PM處理/一劑Lidocaine 麻醉劑3%(1:25,000 epinephrine腎上腺素)頰舌浸潤(infiltration)麻醉」之記載,尚難認陳XX有將系爭麻醉劑注射入乙○○血管內之情形。···」。
            雖然目前健保已無要求就算浸潤麻醉(infiltration)一定得記載為阻斷麻醉(block anesthesia )之審查規定,但仍有許多醫師還是習慣病歷一律記載阻斷麻醉,或是乾脆由電腦直接設定所有麻醉申報一律以阻斷麻醉記載方式呈現。在此誠心建議各位醫師還是據實際記載,說不定哪天真會幫了自己一個大忙。

二、知今鑑未來,老鄧的建議

當在麻藥注射時可分為兩情況

(一) 需注射阻斷麻醉時,
1. 最好加記載「回抽」。
2. 真的沒記載,也請針對時間劑量註明。
「3.0 c.c ./2mins , 3% Lidocaine(1:25,000 epinephrine)block anesthesia」

(二) 需注射浸潤麻醉時,
1. 不要一律只寫成阻斷麻醉,請依實際注射方式記載。
2. 可能還是盡量多載明「回抽」。
3. 時間及劑量一定要記載。
「1.0 c.c ./ 1min , 3% Lidocaine(1:25,000 epinephrine)infiltration anesthesia」



2015/5/10

Chief complaints ----------
是主「訴」,還是主「輸」

     之前發生一個案例,病人因為即將出國留學,故前往診所就診,要求檢查及處理牙齒狀況,但由於該病人未約診,牙醫師只幫他洗牙,便結束該療程。之後病人家長前來診所爭吵,要求牙醫師應負責其小孩在美國因智齒蛀牙疼痛而需拔除費用三萬多元,因為病人之前來診所是要求檢查並處理需處理牙齒,而牙醫師未檢查出智齒有蛀牙及未處理,害他在美國多花錢拔牙。而牙醫師則堅持病人只要求洗牙,並未要求檢查蛀牙。
     
       此案有兩個爭點,第一是主訴到底為何?誰說了算?第二,如果只要求洗牙,是否牙醫師需負責牙齒檢查義務,若需負責,則該需負到何種程度?

ㄧ、何為主訴?
           有關病歷應記載之內容,醫師法第12條第2項規定,除行政部分項目如,應記載病人姓名、出生年月日、性別、住址等基本資料、就診日期外,就醫療行為部分主要一定要有、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等。而「主訴」( chief complaints )乃就診的主要問題( chief problems )或理由( chief concerns ),是指病人這次就醫主要問題或理由,病人主觀描述自己儘量以病人自己的陳述來記錄,避免使用醫學專門術語或診斷用詞。雖然醫師法明文規定需記載,但以往易為醫師所忽略而未記載於病歷之中,直至健保局規定病歷須載明「主訴」,才勾起大家的回憶與回應,而漸漸記得需記錄此項。

二、法規上注意事項
1. 「主訴」是醫師法民國90年修法後才新增的項目,因此90年後的病歷依法皆須記載主訴。
     之前桃園有個植牙案例,病人主張牙醫師處置與其主要訴求處置不同,
     但因牙醫師病歷記載只  有,24 ext.,根本無法證明自己,
     最後還好病人就診期間為88-89年間,
     那時醫師法還未修法規定需寫主訴,牙醫師因此逃過一劫。

2.健保局規定病歷須載明「主訴」,否則追溯至98年3月1日不與給付該項目處置費用。
    雖然照健保規定所書寫的病歷,也是醫療糾紛禍源之一,不過健保署這規定,
    至少還可勉強許多  牙醫師不得不寫主訴,也算是難得功德一件。

3..患者「主訴」之病情,影響醫師對危險說明義務之範圍。
       最高法院認為,法條就醫師之危險說明義務,並未具體化其內容,但亦無可能漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切(含與施行手術無直接關聯)之危險說明義務?認為患者「主訴」病情,構成醫師為正確醫療行為之一環,唯有在患者充分「主訴」病情之情況下,始能合理期待醫師為危險之說明。

4. 主訴是證明自己所處理是依照病人所陳述及要求(當然前提假設你的主訴是正確的)的最佳證據。
       當病人認為你的處置與他的要求不同時,主訴便是證明自己所處理是依照病人所陳述及要求(當然前提假設你的主訴是正確的)的證據。民事訴訟上常常有植牙病人在做完植牙後,常以牙醫師為多賺錢而亂拔及多拔牙,或者跟醫師爭執說醫師拔錯顆牙,此時主訴之記載對於釐清此類爭議就非常重要。

5. 主訴≠主處置
        基本上病人該次主訴,理應當下馬上處理,但有時需要讓病人有足夠時間考慮所建議之處置方式,而留待下次再決定,所以本次療程可能先處置其他非主訴項目。
此時該次主處置便非該次之主訴的處置,因此有一點便須非常注意,一定要注意,千萬要注意,就是,「要把你為何沒先做主訴所要求之處置的原因,載明在病歷上」,
否則日後病人再來ㄏㄨㄟ ,你大概也不記得了當初是原因為何,
 結果當然一定有理說不清,切記,切記。

三、誰說了算
        以本次案例為例,原醫師病歷記載為病人要求洗牙,但病人堅持是要求檢查牙齒,而牙醫師只幫他洗牙,此時真相為何?無人可知,無人可證明,只好各說各話。除非當初病人有錄音或其他證人可為證明,否則真的會陷入羅生門中,但真如此的話,牙醫師會被煩死。那到底要怎麼辦,誰說了算。
         雖然常有醫師說病歷書寫在訴訟上是文字獄,但此時病歷就有可能救了你,就是因為當病人提不出任何證據(口說無憑),但牙醫師在當初病歷上記載為「病人要求洗牙」,這時如在訴訟中,法官會因為牙醫師記載此病歷紀錄時,並不會先預知將來會有糾紛而故意造假此段病歷,因而相信這份病歷為真的,且其證明力更遠大於病人的口說無憑,而讓牙醫師勝訴機會遠大於病人,此時就是牙醫師說了算。

四、只要求洗牙,是否牙醫師不需負責檢查牙齒?

1. 當然如果只以支付標準表來說,洗牙就只是洗牙,但別忘了最近衛福部還要求,
    洗牙時需有OHI,但是還是沒有明指幫病人檢查蛀牙算其中一部分。

2. 當然還有醫師問,病人如主張健保中有初診診察x-ray檢查這項,
    而因當次牙醫師未做本項,所以牙醫師需負責。
     本項名稱雖為初診診察,但並未規定 必須第一次就診就得做, 
     更沒規定一定得做,牙醫師可依門診實際狀況裁量。
      
      但是如果真的要做的完整不落人口實,最好的方式可以告知病人,今天時間的關係,只能幫你做洗牙處置,至於進一步檢查或健保所可做的初診診察必須另行約診,當然這些內容還是須於病歷詳載,當然病人不約或者不來,風險責任則變轉移至病人(不是不做只是另約),而與牙醫師無關。

3. 但有一點各位也許不太知道,醫師與病人所成立的醫療契約,不管是類似委任契約或是承攬契約,醫師所需負的注意義務,為善良管理人責任,也就是最大的注意義務。因此老鄧認為,如果肉眼可見的蛀牙或稍微注意便可辨識之蛀牙,牙醫師應有責任提醒病人當次或再約診處置,並應載明在病歷之中,至於病人願不願意約診或願不願意來,則是另一回事。但如果是需透過x-ray 方能辨識之牙縫蛀牙或埋伏齒蛀牙,便應不屬該次洗牙契約應被包括之內容。

五、老鄧的話
1. 主訴一定要記載。
2. 沒做主訴之處置更要載明。
3. 沒空做的基本檢查或處置,可藉由另次約診,移轉牙醫師之
    責任。
4. 洗牙依契約精神,應包括基本可得知之基本檢查,並建議應
    在於病歷載明已建議病人就診或約診。
5. 主「訴」不要變主「輸」。



2015/5/9

善泳者溺,善騎者墮, 連自己也不相信會發生的事,真的發生。

善泳者溺,善騎者墮,
連自己也不相信會發生的事,真的發生。
         植牙民事訴訟中,另一個重要因素便是告知同意,這是一個老生常談的問題,但也確是常造成牙醫師吃上官司的大問題。雖然現在早已規定植牙必須填具手術同意書及麻醉同意書,但仍有許多牙醫師嫌麻煩,依然是未依照此程序。以下這個案例雖是在98年,那時並未強制填具同意書,但其觀點及意見仍有許多地方值得大家參考。
一、 案例事實
1. 病人主張牙醫師既未作牙床檢查亦未告知植牙風險下,接受右下第一大臼齒植牙後持續疼痛不適,並因牙醫師植牙不當及植牙螺絲太晚拔出,後雖經其牙醫去除植入物之後仍無改善,且伴隨頭頸部諸多不適。遂至北x附設醫院牙科部就診,再轉口腔外科部手術取出疑似死骨之病灶後,病徵始告緩和。
2.一審法院認為,原告原植入植體位置之牙床內,之所以會有疼痛不適,該疑似死骨之病灶應是直接主要原因。何以會在該處殘留非牙根構造亦死骨之病灶?基於xx醫院之上揭認定(即該異物非牙根構造亦非死骨),則植體之植入與移除流程中遺留異物疏未注意完全清除,應係最主要之原因。準此,被告上揭「疏未注意完全清除該遺留異物」之過失行為,自具有可歸責原因,判賠120000元精神慰撫金。。
3.二審則依另ㄧ份鑑定報告認為,周圍骨質呈現新骨形成及其他非病態性變化,該區骨骼並無發炎或死骨等現象,應與先前之植牙治療無關聯性,有可能為該區歷經植牙及取出植體之術後變化,此等變化屬生理現象,普遍見於齒槽骨之各種手術,並非特殊或異常之變化,亦非因植入或移除植體流程中有未完全清除物或其他人為疏失所致,自難據此逕認牙醫師為病人裝置系爭植牙螺絲及拔出螺
絲之處置,有何醫療疏失之不當處置。
4. 二審雖推翻一審判決理由,認定植牙處置過程無疏失已,但卻以僅透過X光拍攝結果之解讀以及當場之看診等評估病人之情況適合植牙,告以病人「適合植牙」進而安排植牙之療程,其餘有關植牙之失敗率、後遺症、可能造成之風險等具體情形,於病人發生不適應症前,牙醫師並未為事前詳為告知,使病人難有充分之了解與判斷,以決定是否接受植牙之醫療行為。是病人主張牙醫師違反告知及說明義務,應負侵權行為損害賠償責任,因此雖然植牙無疏失,但因未盡告知義務,牙醫師仍被判賠120000元精神慰撫金。
二、 善泳者溺
1.條件太好難拒絕
      雖然二審認為植牙過程無疏失,但仍以違反告知及說明義務,判牙醫師需賠120000元。問題出在哪,問題便出在這顆牙的條件太優秀,根據病歷表記載:「98.11.19病人主訴:要求做口腔檢查,並做下顎右方第一大臼齒的植牙評估,於是檢查牙床並照一張根尖X光片,下顎右方第一大臼齒缺牙區牙床寬度約8 mm,高約18mm,植牙的空間非常足夠,這是一個非常簡單的case,於是告知費用6 萬元整…。98.11.28.植牙手術,整個過程非常順利… 」等語。沒錯,連我這不太懂植牙的人,都會覺得這是個植牙最、最、最容易的case,容易到沒有挑戰性,容易到沒有鑑別性,容易到連詳細說明都省了,容易到是天上掉下來的禮物,但下場呢?
2.律師神奇防衛術
      該牙醫師的訴訟代理人稱:「…,因原告(指病人)就診時要求植牙,所以有幫原告照X光,依據X光顯示牙床結構,醫師評估認為適合植牙,就植牙可能產生之問題,因為就原告之狀況,被告(指牙醫師)認為並沒有其他風險,所以沒有做其他特別之告知,只有告知適合做植牙」,這與病人於當日所稱:「植牙之前我只有問醫師說植牙可以嗎,醫生說可以,叫我跟小姐約時間,有什麼風險、檢查醫生都沒有跟我講…」等語,大致相符。也許是我太笨,看不懂其律師的策略,自己都承認認為沒有其他風險,所以就可以直接植,那法官總不能不相信你說的吧。法律上故意的要件,「行為人對於構成犯罪之事實,預見其發生而其發生並不違背其本意者,以故意論。」,而過失的要件,「行為人對於構成犯罪之事實,雖預見其能發生而確信其不發生者,以過失論。」,或許是訴訟謀略計算,為了能躲掉故意,但對於侵權行為而言,故意或過失皆為其要件,今天自己都承認,因為這是很簡單的case,所以相信不會發生其他問題,這不是過失,什麼才是過失。
三、你可以這樣做
    老鄧認為,許多牙醫師每次看到法官的判決理由,常不以為然,更覺得法官都不懂亂判一通,所以每當我跟許多牙醫師分享與交流經驗時,總會語重心長的說,如果你的抱怨可以改變法官及其心證,那麼就盡力、努力、用力地抱怨,但如果無法改變, 
那麼就不要老是一直計較法官怎麼說及說了什麼,
而是要計較自己到底什麼沒說及沒做什麼。

       因為那才是法律上攻防上的重點,也是讓自己可以從別人的教訓中學到東西的地方,更是將來自己碰到醫療糾紛,可以證明自己及保護自己最重要的事。
現在醫療生態已不是醫師說了算(trust me ,I am a doctor)的時空,病患有接受醫療資訊說明與告知之權利,醫療法及醫師法設有醫療機構及醫師之說明義務規定,這是屬最基本的醫療常規。說明、告知義務之未踐行,會影響病患是否接受該醫療行為之決定。到底什麼是告知後同意(informed consent)呢?簡單的說,就是揭露病人需要知道的事(disclosure),讓病人得以有能力(capacity),自願性的做出其決定(voluntariness)。
          雖然目前植牙已有手術及麻醉制式同意書可使用,但其重點並不是病人簽名與否,而是應該確實說明。一件對許多牙醫師而言再簡單不過的手術,卻引起長達五年的糾葛與訴訟,60000沒賺到,還倒賠了120000元,相信是那位牙醫師做夢也想不到的事。臨床上到目前還是有許多牙醫師仍忽視、忽略同意書的存在,甚至還有許多牙醫師植牙時,對於同意書更是沒當一回事,真的不知這些牙醫師到底在是怎麼想的,因為真的還是有些事的重要性並不輸植牙技術,或許你運氣好一直都很好,所以不需要它們,也許你的植牙技術更是一直都很好,但真心希望你的運氣也一直都能跟植牙技術一樣好。在祝你好運不斷之餘,希望不要忘了這起判決的教訓,
「善泳者溺,善騎者墮,各以其所好,反自為禍」。

2015/5/7

自「費」病歷,不是自「廢」病歷

自「費」病歷,不是自「廢」病歷

      上次植牙民訴訴訟分析有提到案件總數總共30件,其中與費用有關7件、植體有關3件、感染9件、告知同意6件及其他(燙傷、給藥致死等)5件。這次換來談談有關感染的案例,一般植牙感染以sinus(或掉入sinus)感染或術後感染佔大多數,其中有件感染就較為少見,『猛爆型肝炎』,是的,你真的沒看錯,就是『猛爆型肝炎』。相信此時每位從事植牙手術的牙醫師心中一定出現個OS ,哪有可能?本案的牙醫師應該也與各位一樣想法,,但也或許就是因為有這想法,反而開啟了一連串的訴訟旅程。
有關本案有幾件基本資訊,說明如下:

1.本案拔4顆牙、植上6+下9,共15顆植體,總共花費65分鐘,
   接著再花25 分鐘完成4顆牙根管治療。
    之後病人因猛爆型肝炎及心導管手術入院,出院後繼續完成上下共28顆假牙,
   但所有假牙於完成後半年內皆破裂,最後並有3根植體斷裂 。

2.從病人於91年開始就診,歷經一次刑事不起訴、三次刑事再議
   及民事於102年三審定讞,共與病人糾纏11年。

3.民事最後被判賠精神慰撫金40萬元,及醫療費用54050元,且病人尚積欠牙醫師854320 元整。

4.本案在民事一審判決是判牙醫師勝訴,其原因是法院認為病人需舉證
    其所認為牙醫師未盡之責及未注意之處。病人無法舉證,因而敗訴。
    但在二審法院則引用民事訟訟法第277條,認為應舉證責任倒置,
     由牙醫師證明自己沒有過錯,故其結果牙醫師被判敗訴,
     三審議贊同二審判決,因而定讞。

         對本案而言,二審法官所要求牙醫師負舉證責任,牙醫師雖無法提出,但法官有闡明其所認為牙醫師應該做到哪些地方,方可證明自己有盡到注意義務與責任,這些是可提供大家參考的地方。

1. 被上訴人(牙醫師)就本件進行拔牙及植入人工牙根時,
    對於手術之範圍、是否分次進行、以及植入人工牙根之數量,
    審酌病人年齡、身體狀況,是否與上訴人(病人)充分溝通始實施一節,
    僅辯稱:植牙手術前有將風險告知云云,然並未陳述其告知之具體內容情形為何,
    被上訴人上開辯稱,自難遽採。

2. 病歷記錄亦未記載,被上訴人如何以該91年11月21日之牙齒X光照攝,
   作為評估判斷是否有植牙之用,自難為有利於被上訴人之認定。
   被上訴人抗辯已詳細評估植牙云云,尚難遽採。

3. 當日又對上訴人固有之5 顆牙齒(下顎前排)為抽取神經及根管治療等程序,
    其本應將根管治療之牙齒狀況及療程予以記載,
     竟疏未為之,以致無法鑑定根管治療是否有必要,
     自難以此為有利於被上訴人之認定,被上訴人抗辯其無過失,自難信為實在。

4.其感染時間與本件第一次植牙行為相隔僅一週,時間極為接近,
    則被上訴人於第一次植牙行為與上訴人之該次阮綜合醫院住院沙門氏桿菌感染,
    難謂無相當因果關係(白話文就是有因果關係,簡稱有關)。

5. 要在原植牙區重新植入人工牙根時,須先考量許多條件,
    但被上訴人並未於病歷記載或有X光片佐證上開情事,
     即無從判斷被上訴人是否有考量上述因素而逕行拔除牙根,
      既係因被上訴人未依規定於病歷上記載,
     致無從認定被上訴人有無疏失,自難為有利於被上訴人之認定,
     上訴人主張被上訴人移除人工牙根之手術有疏失不當之情事,應為可採。

6. 義齒發生陶瓷破裂的原因有數種,然被上訴人應試圖改善並尋找,
    上訴人第二次植牙行為後,裝設義齒後陶瓷屢屢破裂之原因,
      然此部分因缺乏被上訴人本應於病歷上之紀錄,
     以及X光片之拍攝影像,故無從判斷,同前所述,
     亦難為被上訴人有利之認定,上訴人主張被上訴人第二次植牙行為不當,
     導致裝設之義齒陶瓷屢屢破裂,其有過失等語,應為可採。

7.被上訴人既未於病歷為療程、病況之記載,致無法鑑定被上訴人,
    以鉗子將義齒夾碎之行為,是否有評估此種作法,
     自尚難遽認被上訴人於處理上訴人義齒陶瓷破碎之行為時,並無過失。
    上訴人主張被上訴人有過失,應為可採。

8.上訴人植牙螺絲栓支柱斷裂,原因諸多,然被上訴人本應於病歷記載,
    植牙後裝設螺絲之情形,及裝設前、後之拍攝X光片記錄,
    竟未為之,故無從判斷其有無過失,
     自難為被上訴人有利之認定,上訴人主張因被上訴人第二次植牙有過失,
     導致螺絲支柱斷裂,上訴人受有牙齦腫脹發炎之痛苦等情,應堪認定。

         本案舉證責任倒置雖是牙醫師敗訴最大原因,舉證之所在,敗訴之所在,
  但因是否要舉證倒置,其決定權在法官心證及考量,我們無法臆測及預防。
   但各位是否從上述八大罪狀中發現最重要的一點,就是法官認為你要舉證的事情,
   如果在病歷上有記載及所拍攝的x光片亦有其評估報告,
     那麼許多待你舉證的事項,便能較易證明自己有說或有做。
     由於植牙是自費項目,
     相信大多數的醫生都不會與健保病歷登載在一起(這部分之後另文討論),
 因此許多從植牙始到結束,其所書寫之病歷
  
簡單異常,異常簡單,短短幾行,紙短情長,

法官看不見你心中的情,只看得到你病歷中的字,
  
當他讀不到你病歷中的字,就代表你沒做也沒說。
  而衛福部亦有函釋重申,只要有醫療業務,均有登載病歷義務,製作假牙也是。
        
          因此從本案經三審定讞案子的教訓,你覺得自己是否該寫好及好好寫自「費」病歷了呢?還
  是仍要自「廢」病歷,打死不寫,如果你有很多11年,我倒是就沒什麼意見了。