根管治療說明與同意書
ㄧ、什麼是根管治療
根管治療就是俗稱的抽神經，是牙齒因蛀牙、外傷或牙周病導致其內部牙髓組織生病時所行使的治療。若牙髓組織生病而未即時接受根管治療或原處置根管遭受細菌再度感染，則可能導致疼痛、牙齦腫脹、牙根周圍骨質發炎缺損、嚴重者可至蜂窩組織炎、骨髓炎等狀況。若生病的牙齒無法以根管治療方式治癒時，則拔牙便為解除問題的另一可能替代方法。
二、治療事前告知事項
由於治療過程中，牙醫師會視需要給予牙齒局部麻醉，麻醉在極少數病人有可能引起心血管及神經系統之不適及過敏反應。因此若病人有先天性心臟病、人工心臟瓣膜或關節、高血壓、糖尿病、免疫方面疾病、血液問題、B 型肝炎、以及任何傳染病、藥物過敏等系統性疾病，為保障自己就醫安全，皆應先主動告知醫師。
三、治療程序
治療過程中，牙醫師會視需要給予牙齒局部麻醉，之後將牙齒以橡皮布障隔離，清除根管內發炎或壞死的牙髓組織，進一步清除根管系統內可能有的細菌感染, 最後將根管封填。整個過程中會照射數張口內 x 光片。
四、治療過程
每次根管治療過程後，有可能產生術後疼痛及腫脹，疼痛時可先服用醫師開給您的藥物，若狀況仍未改善，請先以電話聯絡醫師討論，如有需要，將會儘速安排處理。
五、治療風險
根管治療中，有可能有出現器械斷裂卡在根管的情況（俗稱斷針），但這是牙醫師無法百分之百迴避的風險，根據國外研究顯示，根管治療發生器械斷裂的比率達1至6%，特別是大臼齒。這是因為牙齒根管構造複雜，有許多x光片上無法清楚看見的彎曲與分叉，加上根管器械磨耗或者金屬疲乏，治療過程中基本上有機會發生根管器械斷裂，導致部分留在根管裡的風險。
如果治療過程中，萬一真的出現，這種牙醫師也所不願見到無法迴避的器械斷裂風險時，請不必驚慌或恐懼，此時牙醫師除可利用診所設備嘗試取出外，如有需要，亦會轉診根管專科醫師，利用根管顯微鏡做更進一步處理，原則上這類狀況，大多可以獲得妥善處置。
六、治療完後觀察
根管治療完成後大部分臨床症狀均可改善，若症狀仍持續則可能須與醫師討論，進一步評估是否接受根尖周圍手術等其他方式改善症狀，但如病灶已擴及根尖區骨質壞損，則需較長追蹤期(六個月至數年)後，方知是否需手術處理。
七、治療完成
根管治療完成後的牙齒，因牙齒結構多已不完整，建議治療完成後要儘快做牙套保護，避免斷裂或因細菌滲漏再度感染根管。在牙套完成前，盡量避免使用該牙齒咀嚼，否則容易造成牙齒因斷裂而需拔除的後果。
八、治療成功率
牙醫師會盡力達到較理想之治療結果，但可能因個別牙齒的難度不同，而有不同的結果。一般來說，從未接受根管治療過的牙齒成功率為百分之八十五至九十，已被根管治療過而又需重新治療的牙齒，其成功率為百分之六十五至七十。有時經評估後，如果治療難度較高，則可能建議轉診，接受進一步的處理。
病患之聲明:
醫師已完整告知本人且本人已充份瞭解整個根管治療，流程及相關醫療風險及治療成功率之相關資訊。
醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個治療之預後情況和不進行
治療的風險。
3. 基於上述聲明,我同意進行 _____(牙位)根管治療。
立同意書人簽名: 關係（如非病患本人）:病患之
身分證字號: 電話:
住址:
日期: 年 月 日
見證人：
