診所兼作調查局業務嗎？

診所兼作調查局業務嗎？

          有個案例，中央健康保險局(以下簡稱健保局)南區分局92年12月5日派員訪查,發現A耳鼻喉科 診所於胡姓保險對象出國期間,於病歷上填製該 保險對象之就醫紀錄,並據以申報醫療費用新臺幣(下同)若干元,健保局以A耳鼻喉科診所有未 核對就醫者身分證明文件,即提供醫療服務,乃處以申請人違約記點乙次,並追扣醫療費用若干元,申請人申請複核,健保局仍維持原核定。

                  此類問題對醫療院所而言，其實是蠻常發生的，當初診病人於填寫就醫資料時，有些健保卡上有照片，容易辨識，但有些照片實在與本人相差太多，無法辨識，有些根本沒照片，只好靠第二證件確認。但此時問題來了，理論上應該要求病人提出第二證件，但一般診所有是為了怕麻煩或便宜行事，卻忽略了這步驟;也有些診所很認真核對，左看右看，上看下看，原來這病人不簡單，就是覺得怪，但也不知怪在哪裡（特別是外籍幫傭，長得都差不多，名字又類似），只好勉為其難讓他掛號就診。很不幸的，當真的發生被健保署查出該筆申報是冒用別人健保卡就診，此時院所會被健保署依全民健康保險特約醫事服務機構合約，第十七條 第一款「乙方申請之醫療費用,有下列各款情形之一 者,由乙方負責,經甲方查核發現已核付者,應予追扣: 一、保險對象之保險憑證相關資料不全,乙方仍予受理診療者。」， 被追扣申報金額，更還可能面臨違約記點。沒確認病人身分被罰，沒話說，因為健保署早已三令五申，但如果是後者，已經很認真看了，診所又不是調查局，病人拿出雙證件來，能對的就是照片，但有時照片並不容易判定，只能靠經驗或口頭詢問，總不成還要盤問、偵訊或簽切結書嗎？不過實在很不幸的，健保署官大學問大，只要診所沒查出病人是冒用他人健保卡的，管你有沒有認真核對、審查、辦案，通通算你的。哎，官字兩個口，你能說得過他們嗎？

            但我們總該替自己做些事情，適當的來保護自己，免於冤災冤獄吧。老鄧對於病人就醫身份確認應該之流程，可分為健保身份及自費病人兩類：

ㄧ、健保身份

1. 如果病人就診時，依「全民健康保險醫療辦法」第7條，保險醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核其本人依第三條第一項應繳驗之文件（全民健康保險憑證（以下稱健保卡）及國民身分證或其他足以證明身分之文件）。

但健保卡已足以辨識身分時，得免繳驗。；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。
此時請注意兩點

(1)「如有不符」的適用程度。從嚴則容易得罪病人，不嚴容易被健保署得罪。 
雖然參與全民健康保險之被保險人有遵守法規之義務。然而，就另一方面而言，診所至少應做到過程為，填寫新病歷時，診所助理、護士、醫師等，至少須有口頭詢問確認身分等步驟，並同時查核「保險憑證(健 保卡)」及「身分證件(身分證)」。此案例乃提供醫療院所有所警惕，在簡化就醫程序以方便民眾之 過程，確實核對健保卡與身分證件仍是每次不可忽略之步驟，因為就醫者可能帶錯卡或蓄意造假。 

(2)拒絕病人以健保身份就醫，但不是拒絕病人就醫喔。

2. 拒絕其以保險對象身分就醫後，此時需再依「全民健康保險醫療辦法」第4條，保險對象就醫，因故未能及時繳驗健保卡或身分證件者，保險醫事服務機構應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用（依健保署規範是指，先收自費再核退，但一般診所都是直接收取定額費用，也就是所謂押單），並開給符合醫療法施行細規定之收據。

3. 保險對象於就醫之日起十日內（不含例假日）或出院前補送應繳驗之文件時，保險醫事服務機構應將所收保險醫療費用扣除保險對象應自行負擔之費用後退還。

二、自費身份

          醫師法第12條亦僅規定醫師製作病歷需記載事項，雖有規定應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料，但並無沒硬性規定要求院所當調查局查核資料之準確性，且由於其資料正確與否與就診治療之必要性並無絕對相關，因此當醫師面對此類不欲出示證件之自費病人時，由於自費病人並無醫師法及醫療法中強諦約之規範，此時就看牙醫師自己決定，當面對此類自費病人要不要接受這病人。

       基本上相關法規就沒硬性規定要求查核資料之準確性，因此其資料正確與否到不會影響就診，此時就看牙醫師自己決定要不要接受這病人。

       以上便是藉由此案例，說明病人初診就診時，應確實查驗身分之必要性，如果病人有疑問或爭執，就把這幾條規定給他看，有問題請他去找健保署，因為是他們規定的，我們只要照做，如此這樣除可保護自己，更可保護自己的荷包。