略談手術同意書

略談手術同意書
「

         同意書只是證明已對擬進行之醫療程序或檢查做過討論。而所提供資訊的品質和清晰度是首要的考量，同意書只是某段過程的證明，並非過程本身。

       同意書是大家常常聽到，或有時需要簽具的文件，但大多數人似乎並不是瞭解其真正涵義與目的，有些認為簽了後自己就沒責任，有些認為有簽就有算有告知，甚而有些認為只要多寫了概括性文句，便可讓自己從醫療爭議中脫身。雖然法律實務上對所謂告知同意之內容及違反之法律效果，雖還無絕對之共同標準與定見，但還是有許多法院判決之意見可提供我們參考。就讓老鄧將法院判決中，對於如何有效告知及同意書的效力在民刑法上有何不同，給大家一些建議與意見。

一、 如何有效告知

1.醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；基於對病患自主決定權之保障與尊重。

2. 法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，但亦無可能漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務？就醫師法第12條第二項第三款及醫療法施行細則第52條第一項第二款所定病歷或病歷摘要應載明患者之「主訴」一項觀察，可認患者「主訴」病情，構成醫師為正確醫療行為之一環，唯有在患者充分「主訴」病情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明，足認患者「主訴」之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍。

3.「在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務」，也就是病人表明其主觀上認為將影響其是否接受該診療意願之重要事項，則醫師便負有說明義務。也就是依病人就醫目的判斷，該說明之項目或內容為一般合理病患所客觀重視，或病人表明為主觀重視者，即為醫師說明義務之內容。

4 醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：（一）診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。（二）建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。（三）治療風險、常發生之 併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。（四）治療之成功率（死亡率）。（五）醫院之設備及醫師之專業能力等事項

5. 告知內容

(1)以治癒為目的
一般常見可能發生之手術併發症及副作用

(2)預防疾病之目的或非以治療為目的者( 例如植牙、美容)

罕見、極端之併發症或副作用，負有告知義務。

6. 醫師之說明義務，以實質上已予說明為必要，特別是前述重要事項，無法因未確實告知，而欲以概括性文意取代，如此仍為未告知。

二、如何有效簽具
     

         可參考衛福部93年公告之

     「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」

       ，其中簽署手術同意書

（一） 手術同意書除下列情形外，應由病人親自簽名：

1. 病人為未成年人或因故無法為同意之表示時，得由醫療法規定之人員（法定代理人、配偶、親屬或關係人）簽名。

2. 病人之關係人，原則上係指與病人有特別密切關係人，如同居人、摯友等；

    或依法令或契約關係，對病人負有保護義務之人，

    如監護人、少年保護官、學校教職員、肇事駕駛人、軍警消防人員等。

3. 病人不識字、亦無配偶、親屬或關係人可簽手術同意書時，得以按指印代替簽名，

    惟應有二名見證人。

（二） 同意書之簽具，亦得請病人之親友為見證人，

            如病人無配偶、親屬可為見證人時，

           可請其關係人為之，證明病人已同意簽署同意書。

（三） 醫療機構應於病人簽具手術同意書後一個月內，施行手術，

            逾期應重新簽具同意書，簽具手術同意書後病情發生變化者，亦同。

（四） 醫療機構為病人施行手術後，如有再度為病人施行相同手術之必要者，

            仍應重新簽具同意書。

（五）醫療機構查核同意書簽具完整後，一份由醫療機構連同病歷保存，

           一份交由病人收執。

（六） 病人若病情危急，而病人之配偶、親屬或關係人不在場，

            亦無法取得病人本身之同意，

           須立即實施手術，否則將危及病人生命安全時，為搶救病人性命，

           依醫療法規定，得先為病人進行必要之處理。

（七） 手術進行時，如發現建議手術項目或範圍有所變更，

            當病人之意識於清醒狀態下，仍應予告知，並獲得同意，

            如病人意識不清醒或無法表達其意思者，

            則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。

            無前揭人員在場時，手術負責醫師為謀求病人之最大利益，

            得依其專業判斷為病人決定之，惟不得違反病人明示或可得推知之意思。

 （八） 病人於簽具手術同意書後，仍得於手術前隨時主張拒絕施行手術治療，

            醫療機構得視需要，請病人於手術同意書載明並簽名。

三、民刑事責任之差異

        民事事件中當事人權利受侵害致生損害，其構成較刑事之傷害罪構成要件「傷害」之概念更廣，在民事事件中，醫師需善盡告知義務，核係患者有自己決定權，如醫師未善盡告知義務，患者對自身所面臨危險之評估即易有出入，如醫師未告知，即有侵害患者之自己決定權，依此可能發生損害，是以民事判決中將被告未告知一節，認定為被告應負損害賠償之理由，但刑事案件中之過失傷害罪，係指對傷害造成之原因有過失，醫師未告知病患手術之內容並不必然發生傷害（並非損害之評估），故民事判決中認定被告未告知一節，縱係實情，亦不能據以認定被告對手術之結果致生傷害一節有過失

四、效果差異

1. 有效告知後同意
     

     固有風險(副作用、併發症)病患承擔

     非固有風險（指可歸責醫師）仍由醫師承擔

2. 無效告知後同意

      固有風險雖非可歸責醫師，仍由醫師承擔
      非固有風險亦由醫師承擔

五、小結

1.要簽具一份有效之手術同意書。（確實內容、說明與同意皆須具備）

2.病人簽署同意書之前，應給予病人一定天數以上的審閱評估期。（盡量不要當天要求簽具）

3. 有效手術同意書≠免除民，刑事責任（仍需醫療行為符合醫療常規與非過失）。