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2015/5/30

急救,救急,怎麼救才叫來得及?

急救,救急,怎麼救才叫來得及?

              最近一則判決,「心肌梗塞發作…被要求搭計程車轉診枉死 ,醫師被訴」,相信很多人有不同意見與看法,老鄧也是。不過對於判決,老鄧一向稟持,個案不該當通案看,及一審或獨任法官之判決,應以參考眼光看待原則下,就這判決所提出醫師未盡注意義務的問題,如果發生在牙科,特別是診所,如何的急救程序(急救程度與內容,留給急救專家討論),才能給自己不違法的機會與空間呢?。以下以植牙時造成病人休克,而病人於五年後死亡,最後該案刑事部分無罪定讞,之急救過程為例,來看看法院所認定合乎之急救程序為何?而是否能提供給我們一些思考與參考空間。
ㄧ、老鄧看的法
(一)檢察官的看法
        檢察官起訴的理由常常是我們不認同且很不以為然的,但他們所認知的卻是我們也許會忽略的,多瞭解他們怎麼想,萬一需要應對時,也比較不會慌及知道如何回答較好。
        以本案而言,檢察官認為牙醫師本應針對患者所患之病徵依其專業能力詳實檢查,採取適當之醫療作為,且在植牙手術前,必須詳細針對患者的年齡、身體狀況、是否有全身性疾病等等因素進行評估,而依當時之狀況並無不能注意之情事,竟疏未注意及此,在未詳細評估當時已高齡72歲之病人之身體狀況,且病人曾有甲狀腺機能亢進病史之情形下,即貿然決定於翌日下午替病人進行植牙10顆之手術。進行植牙手術前,理應隨時注意手術患者之狀況,而依當時情形亦無不能注意之情事,竟疏未注意,致病人異常出血導致呼吸道阻塞及腦部缺氧,經送醫急救後,仍因缺氧性腦病變而呈重度昏迷之狀態,故該名牙醫師最後被以業務過失重傷害起訴,其刑期是處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。
(二)法官的想法
       有些判決,判的大家滿不滿意是一回事,但對於法官如何判定一件植牙意外之思考邏輯,反而有時值得我們學習與參考,他們是如何推敲我們是否有過失的,進而認定有罪與否,本案便是個不錯的參考例子。
本案法官詢問被告(牙醫師)之問題順序如下,

1. 被告為被害人進行植牙手術前之術前評估行為是否合乎醫療常規?
(1) 被告於95年10月31日下午被害人前往就診時,有無詢問被害人之病史?
(2)被害人既有甲狀腺亢進之病史,依被害人之年齡及病史,
      可否進行植牙手術?
2.被害人於接受植牙手術過程中,因出血導致呼吸道阻塞及腦部缺氧之結果,
    該出血是否為一般醫師事先均無法預見、預期?
    抑或是履行一定之評估程序即可預見、預期,並妥為防範?

(1)被告為被害人進行植牙手術之過程是否合乎醫療常規?是否
有違反應注意事項?
(2)被告為被害人進行植牙手術之過程可否預見被害人會出現出
血?能否事先評估?
(3)被告為被害人進行植牙手術之過程,被害人是否發生異常出
血?
3. 被告於被害人發生異常情形時,是否為被害人進行緊急救護?
     所為救護行為否合乎醫療常規?是否有違反應注意事項?
    法官所思考的模式與順序,是他在評估及判定牙醫師是否可能有疏失時之邏輯,故在我們從事植牙醫療行為時,是否也會並也能照此邏輯,事先run一次流程,如有恭喜你,如無,現在應該還來得及。Just do it.

(三) 注意義務與過失
      刑法上的過失,乃是客觀注意義務之違反,而客觀注意義務所指為結果預見義務及結果迴避義務,但必須該行為有結果有預見可能性及迴避可能性,否則不能論之以過失。而結果迴避及預見可能性之組合,則產生了醫療風險或醫療不幸之概念,詳細可參閱照片。 
由附圖可知,客觀注意義務在醫療上需注意者為,
注意內容及醫療水準,而注意內容主要為以下五項,
先「預見」-可能發生之問題,
→「避免」-所預見問題發生,
→「中止」-已發生之問題,
→「處置」-已發生之結果、
→「轉診」-不幸結果之後續

       因此當不幸結果發生,醫師若未適當中止、處置及轉診,便可能違反注意義務內容,如此則可能構成注意義務違反,而注意義務之違反,便有過失之可能。
         各位是否發現,法官思考的邏輯,恰好與注意內容是否違反的順序是一致的,故這也是大家每次醫療行為前、中、後檢視自己的好方式,或者是碰到醫療糾紛時,更可以此來檢視自己醫療行為是否可能有疏失之處,而今天我們這重點則放在處置程序與轉診這塊。

(四)處置程序
       當牙醫師於植牙過程中發生意外,當然第一時間便是中止治療程序,此時中止後,對於病人所發生異常情形時,則便須考慮如何對病人進行緊急救護,且所為救護行為則需合乎醫療常規,並不能違反應注意事項,以下為本案法官所認為當病人休克時,他認為的救護要點, 

1.緊急救護重點為,
(1)病人休克時,臉上是否有戴著診所有氧氣的氧氣罩,?
(2)牙醫師有無為病人進行CPR ?

2. 救護行為如何才算合乎醫療常規?
       法院引醫審會意見,倘若病患於手術過程中出現休克,一般會先進行ABC 步驟,若病患心臟有停止,才有需要CPR ,如果都已經做完急救措施,患者還是持續休克,叫救護車送醫。一般在診所不會作心臟按摩、電擊、強心針,要到救護車或是到醫院的急診室,因為診所設備有限。

(五) 轉診

   醫療法第73條,
「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,
    應建議病人轉診。但危急病人應依第 六十條第一項規定,先予適當之急救,始可轉診。
     前項轉診,應填具轉診病歷摘要交予病人,不得無故拖延或拒絕。」

    醫療法第60條第一項,
「醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,
    並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延。」

  醫療法施行細則第50條第1項規定,
「醫院、診所依本法第73條第1項規定辦理轉診業務,應置適當人員,
     並對轉診病人作必要之處置。」

        以本案為例,參以依救護紀錄表之記載,於手術進行中,被害人突然昏迷時,同日16時7分許救護車接獲通報,16時10分許到達「xx牙醫診所」,16時20分抵達聯合醫院,自救護車接獲通報迄至送達聯合醫院,僅花費13分鐘,自難認為有延誤通報之處。是本案醫審會亦認為,即:「依病歷記載,被告在病人發生休克,有以氧氣筒給予氧氣,並做心肺復甦術(CPR) ,亦緊急呼叫救護車轉送醫院,故其所採取之救護措施,尚未發現有疏失之處。」
      因此轉診為診所發生醫療意外時,緊急救護之最後一步,特別是當導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常時,更是需爭取時間。後送所花的時間長短雖重要,但後送轉診時效卻更重要,因為適當的緊急救護前置程序,才有轉診後送之適法性,而非意外一發生就直接轉診,以為就會適法,錯,前置緊急救護一樣重要。

(四) 救護車
        原則上,依據緊急醫療救護法第三條,醫療機構如發生緊急醫療狀況,可適用該法。而且依衛福部函釋,縱病患位於診所,惟因診所並無緊急傷病患或大量傷病患之轉診機制,若上開位於診所之病患有緊急醫療救護需求,救災救護指揮中心仍應受理。
      而所謂緊急傷病,依其細則第二條第一款指出,「緊急傷病:指具有急性及嚴重性症狀,如未即時給予醫療救護處理,將導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常之傷病。」,因此也就是說當診所有緊急醫療救護需求時,仍可請求救護車支援。

 (五)無罪之判定
      本案病人休克送醫後,雖然一直昏迷未醒,但法院認為,依被告當時之注意能力及該診所醫療設備,被告對病人所進行之術前評估、手術過程及隨後之急救措施,均為醫療上正當行為,均依醫療常規進行,尚難認被告有何過失行為,自難以刑法上之業務過失致重傷害罪相繩。另外本件尚乏積極證據足以證明被告犯罪,揆諸上開判例意旨及說明,即應為被告無罪之諭知。

二、老鄧的看法

1.三分鐘護一生
「預見」→「避免」→「中止」→「處置」→「轉診」
        每次醫療行為前、中、後,隨時檢視這五步驟,不要老是自己覺得什麼有做,而是告訴自己哪個步驟沒做到或沒想到,因為每思考一次,便可對自己的醫療程序再檢驗及確認一次,更可多一次說服自己及法官的機會。或許每次花三分鐘停下來思考,不見得能護你一生,但老鄧相信,三分鐘,至少可以護一個醫生。

2.「氧」天地正氣,法古今完人
        在本件案例中,有件事物對急救過程非常重要,是的,就是「氧氣筒」,而且是有「氧氣」的「氧氣筒」。因為家屬一直在爭執,沒看到牙醫師急救時有幫病人戴上氧氣罩,雖然後來證人證實病人有照上氧氣罩,但仍不清楚患者臉上簡單型氧氣罩,在接上救護人員帶去三合一呼氣空氣組之前,有無連接氧氣筒或其他供氧設備。因此休克病人急救第一寶物,有「氧氣的氧氣筒」,請大家告訴大家,沒有要買,沒氣要充,沒用再說。

3. ABC+CPR
      遇到休克病人急救程序,為ABC+CPR,法官認可醫審會的建議程序,也就是,急救步驟分ABC ,A 就是保持呼吸道暢通,B 是注意血液是否出血,C 就是看循環是否正常。如果是A 呼吸道的問題,先給他氧氣,如果是B 出血的問題,就趕快止血,如果是C 循環的問題,就注意是否需要體液輸入。如果都已經做完急救措施,患者還是持續休克,叫救護車送醫。一般不會作心臟按摩、電擊、強心針,這些要到救護車或是到醫院的急診室,因為診所設備有限,通常不會有電擊,而CPR 於送醫前會做,當然若心臟沒有停止就不會作CPR。所以面對昏迷的病人,需看病患心臟有無停止,有停止才有需要CPR ,不然只要作剛才ABC 步驟。
         因此該注意的還是要注意,該做的還是要做,不要因一時慌亂之下,少了重要步驟,而讓自己多了背負刑責的機會。

4.建議轉診≠協助轉診≠立即轉診 
    
     轉診在牙醫診所,一般來說有以下三種情況,
(1) 建議轉診
     當看診檢查完後,牙醫師認為因限於人員、設備及專長能力,無法確定病人之病因或提供完整治療時,應建議病人轉診。此時由於病人之狀況大多非危急狀況,故建議病人轉診或另尋他家診所治療為主。請注意,依法規定,醫師必須經治斷後,認為其醫療設備不足及非其專長項目,而無法確定醫療需求人之病因或提供完整治療,始有建議病人轉診之義務。所以未掛號看診之病人,牙醫師並無建議轉診之義務。
(2) 協助轉診
     另一種情況則是,當診所醫療處置至一個階段,發現限於因限於人員、設備及專長能力,還是無法確定病人之病因或提供後續完整治療時,應建議病人轉診。此時由於診所已非上述僅診察行為,未做任何處置之狀況,而是已進行相當程度之醫療行為,例如智齒無法完全拔除乾淨或或根管治療斷針於根管之內等,病人雖非危急狀況,但仍需做適當處置後,應儘速安排、協助及確認病人同意並願意接受轉診,更重要的是確認病人有到我們所轉介之院所就診,盡量、盡量避免病人未依安排轉診就醫,或自行尋找後續處置之轉診院所,因為通常如果有這種狀況發生,大多是日後醫療爭議或糾紛發生的一大主因。
(3) 立即轉診
      如果當植牙或拔牙過程,病人昏迷、休克或因其他危及生命之緊急狀況,此時除應立即中止醫療程序,及依醫療法第60條,應先予適當之急救,不得無故拖延外,更應立即依狀況考慮迅速啟動轉診機制,除聯絡救護車外,更需在救護車未到達前,持續進行緊急救護程序,以確保病人生命最大安全。

5. 眼見為憑,手寫為據。
       也許你有建議病人轉診,也許你有要求及協助病人轉診,也許你真的有氧氣筒且也有氧,並有幫病人罩上,也許你有做ABC+CPR,但有一點跟做這些事一樣重要,請記得盡量身旁要有證人證明你有做或有說,也請記得病歷一定要記載你說過什麼或做什麼。
          在本案中,家屬上樓看到的是滿口是血,斜躺在診療椅上的家屬,沒看到氧氣罩,沒看到ABC,沒看到CPR,因此質疑牙醫師未做急救工作,還好此時有助理出面作證,證明牙醫師有做這些急救義務,當然也許有人說會不會有可能牙醫師與助理串證做偽證啊,牙醫師業務過失重傷害,最重三年以下有期徒刑,而偽證罪,則是七年以下有期徒刑,所以應該沒有助理願意關的比老闆久的吧。而且萬一真的沒證人,此時就只剩記載完備之病歷,可以救你一條命了,因此特別遇到此類狀況時,病歷還是好好寫一寫吧。

6. 小結
       對於病人在植牙或醫療行為中發生意外,相信病人不願碰到,牙醫師不願見到,大家都不想看到。因此牙醫師除謹記及常檢視,
「預見」→「避免」→「中止」→「處置」→「轉診」
五大程序外,萬一真的發生意外,雖然一定會心慌意亂,但還是盡量試著以上述程序來進行救護程序(急救實質內容,將來有機會請專家幫我們開釋),一來不易掛一漏萬,二來可以讓法官了解,除了我們想的跟他想的是一樣以外,連做的都跟他想的類似,畢竟發生意外已經夠意外了,萬一再給法官補上一槍,那將會更是意外中的意外。