急救，救急，怎麼救才叫來得及？

急救，救急，怎麼救才叫來得及？

              最近一則判決，「心肌梗塞發作…被要求搭計程車轉診枉死 ，醫師被訴」，相信很多人有不同意見與看法，老鄧也是。不過對於判決，老鄧一向稟持，個案不該當通案看，及一審或獨任法官之判決，應以參考眼光看待原則下，就這判決所提出醫師未盡注意義務的問題，如果發生在牙科，特別是診所，如何的急救程序（急救程度與內容，留給急救專家討論），才能給自己不違法的機會與空間呢？。以下以植牙時造成病人休克，而病人於五年後死亡，最後該案刑事部分無罪定讞，之急救過程為例，來看看法院所認定合乎之急救程序為何？而是否能提供給我們一些思考與參考空間。

ㄧ、老鄧看的法

（一）檢察官的看法

        檢察官起訴的理由常常是我們不認同且很不以為然的，但他們所認知的卻是我們也許會忽略的，多瞭解他們怎麼想，萬一需要應對時，也比較不會慌及知道如何回答較好。

        以本案而言，檢察官認為牙醫師本應針對患者所患之病徵依其專業能力詳實檢查，採取適當之醫療作為，且在植牙手術前，必須詳細針對患者的年齡、身體狀況、是否有全身性疾病等等因素進行評估，而依當時之狀況並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，在未詳細評估當時已高齡72歲之病人之身體狀況，且病人曾有甲狀腺機能亢進病史之情形下，即貿然決定於翌日下午替病人進行植牙10顆之手術。進行植牙手術前，理應隨時注意手術患者之狀況，而依當時情形亦無不能注意之情事，竟疏未注意，致病人異常出血導致呼吸道阻塞及腦部缺氧，經送醫急救後，仍因缺氧性腦病變而呈重度昏迷之狀態，故該名牙醫師最後被以業務過失重傷害起訴，其刑期是處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。

（二）法官的想法

       有些判決，判的大家滿不滿意是一回事，但對於法官如何判定一件植牙意外之思考邏輯，反而有時值得我們學習與參考，他們是如何推敲我們是否有過失的，進而認定有罪與否，本案便是個不錯的參考例子。

本案法官詢問被告（牙醫師）之問題順序如下，

1. 被告為被害人進行植牙手術前之術前評估行為是否合乎醫療常規？

(1) 被告於95年10月31日下午被害人前往就診時，有無詢問被害人之病史？

(2)被害人既有甲狀腺亢進之病史，依被害人之年齡及病史，

      可否進行植牙手術？

2.被害人於接受植牙手術過程中，因出血導致呼吸道阻塞及腦部缺氧之結果，

    該出血是否為一般醫師事先均無法預見、預期？

    抑或是履行一定之評估程序即可預見、預期，並妥為防範？

(1)被告為被害人進行植牙手術之過程是否合乎醫療常規？是否
有違反應注意事項？

(2)被告為被害人進行植牙手術之過程可否預見被害人會出現出
血？能否事先評估？

(3)被告為被害人進行植牙手術之過程，被害人是否發生異常出
血？

3. 被告於被害人發生異常情形時，是否為被害人進行緊急救護？

     所為救護行為否合乎醫療常規？是否有違反應注意事項？

    法官所思考的模式與順序，是他在評估及判定牙醫師是否可能有疏失時之邏輯，故在我們從事植牙醫療行為時，是否也會並也能照此邏輯，事先run一次流程，如有恭喜你，如無，現在應該還來得及。Just do it.

（三） 注意義務與過失

      刑法上的過失，乃是客觀注意義務之違反，而客觀注意義務所指為結果預見義務及結果迴避義務，但必須該行為有結果有預見可能性及迴避可能性，否則不能論之以過失。而結果迴避及預見可能性之組合，則產生了醫療風險或醫療不幸之概念，詳細可參閱照片。 

由附圖可知，客觀注意義務在醫療上需注意者為，

注意內容及醫療水準，而注意內容主要為以下五項，
先「預見」-可能發生之問題，
→「避免」-所預見問題發生，
→「中止」-已發生之問題，
→「處置」-已發生之結果、
→「轉診」-不幸結果之後續

       因此當不幸結果發生，醫師若未適當中止、處置及轉診，便可能違反注意義務內容，如此則可能構成注意義務違反，而注意義務之違反，便有過失之可能。

         各位是否發現，法官思考的邏輯，恰好與注意內容是否違反的順序是一致的，故這也是大家每次醫療行為前、中、後檢視自己的好方式，或者是碰到醫療糾紛時，更可以此來檢視自己醫療行為是否可能有疏失之處，而今天我們這重點則放在處置程序與轉診這塊。

（四）處置程序

       當牙醫師於植牙過程中發生意外，當然第一時間便是中止治療程序，此時中止後，對於病人所發生異常情形時，則便須考慮如何對病人進行緊急救護，且所為救護行為則需合乎醫療常規，並不能違反應注意事項，以下為本案法官所認為當病人休克時，他認為的救護要點， 

1.緊急救護重點為，

（1）病人休克時，臉上是否有戴著診所有氧氣的氧氣罩，？

（2）牙醫師有無為病人進行CPR ？

2. 救護行為如何才算合乎醫療常規?

       法院引醫審會意見，倘若病患於手術過程中出現休克，一般會先進行ABC 步驟，若病患心臟有停止，才有需要CPR ，如果都已經做完急救措施，患者還是持續休克，叫救護車送醫。一般在診所不會作心臟按摩、電擊、強心針，要到救護車或是到醫院的急診室，因為診所設備有限。

（五） 轉診

   醫療法第73條，

「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，

    應建議病人轉診。但危急病人應依第 六十條第一項規定，先予適當之急救，始可轉診。

     前項轉診，應填具轉診病歷摘要交予病人，不得無故拖延或拒絕。」

    醫療法第60條第一項，

「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，

    並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」

  醫療法施行細則第50條第1項規定，

「醫院、診所依本法第73條第1項規定辦理轉診業務，應置適當人員，

     並對轉診病人作必要之處置。」

        以本案為例，參以依救護紀錄表之記載，於手術進行中，被害人突然昏迷時，同日16時7分許救護車接獲通報，16時10分許到達「xx牙醫診所」，16時20分抵達聯合醫院，自救護車接獲通報迄至送達聯合醫院，僅花費13分鐘，自難認為有延誤通報之處。是本案醫審會亦認為，即：「依病歷記載，被告在病人發生休克，有以氧氣筒給予氧氣，並做心肺復甦術(CPR) ，亦緊急呼叫救護車轉送醫院，故其所採取之救護措施，尚未發現有疏失之處。」

      因此轉診為診所發生醫療意外時，緊急救護之最後一步，特別是當導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常時，更是需爭取時間。後送所花的時間長短雖重要，但後送轉診時效卻更重要，因為適當的緊急救護前置程序，才有轉診後送之適法性，而非意外一發生就直接轉診，以為就會適法，錯，前置緊急救護一樣重要。

（四） 救護車

        原則上，依據緊急醫療救護法第三條，醫療機構如發生緊急醫療狀況，可適用該法。而且依衛福部函釋，縱病患位於診所，惟因診所並無緊急傷病患或大量傷病患之轉診機制，若上開位於診所之病患有緊急醫療救護需求，救災救護指揮中心仍應受理。

      而所謂緊急傷病，依其細則第二條第一款指出，「緊急傷病：指具有急性及嚴重性症狀，如未即時給予醫療救護處理，將導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常之傷病。」，因此也就是說當診所有緊急醫療救護需求時，仍可請求救護車支援。

 （五)無罪之判定

      本案病人休克送醫後，雖然一直昏迷未醒，但法院認為，依被告當時之注意能力及該診所醫療設備，被告對病人所進行之術前評估、手術過程及隨後之急救措施，均為醫療上正當行為，均依醫療常規進行，尚難認被告有何過失行為，自難以刑法上之業務過失致重傷害罪相繩。另外本件尚乏積極證據足以證明被告犯罪，揆諸上開判例意旨及說明，即應為被告無罪之諭知。

二、老鄧的看法

1.三分鐘護一生

「預見」→「避免」→「中止」→「處置」→「轉診」

        每次醫療行為前、中、後，隨時檢視這五步驟，不要老是自己覺得什麼有做，而是告訴自己哪個步驟沒做到或沒想到，因為每思考一次，便可對自己的醫療程序再檢驗及確認一次，更可多一次說服自己及法官的機會。或許每次花三分鐘停下來思考，不見得能護你一生，但老鄧相信，三分鐘，至少可以護一個醫生。

2.「氧」天地正氣，法古今完人

        在本件案例中，有件事物對急救過程非常重要，是的，就是「氧氣筒」，而且是有「氧氣」的「氧氣筒」。因為家屬一直在爭執，沒看到牙醫師急救時有幫病人戴上氧氣罩，雖然後來證人證實病人有照上氧氣罩，但仍不清楚患者臉上簡單型氧氣罩，在接上救護人員帶去三合一呼氣空氣組之前，有無連接氧氣筒或其他供氧設備。因此休克病人急救第一寶物，有「氧氣的氧氣筒」，請大家告訴大家，沒有要買，沒氣要充，沒用再說。

3. ABC+CPR

      遇到休克病人急救程序，為ABC+CPR，法官認可醫審會的建議程序，也就是，急救步驟分ABC ，A 就是保持呼吸道暢通，B 是注意血液是否出血，C 就是看循環是否正常。如果是A 呼吸道的問題，先給他氧氣，如果是B 出血的問題，就趕快止血，如果是C 循環的問題，就注意是否需要體液輸入。如果都已經做完急救措施，患者還是持續休克，叫救護車送醫。一般不會作心臟按摩、電擊、強心針，這些要到救護車或是到醫院的急診室，因為診所設備有限，通常不會有電擊，而CPR 於送醫前會做，當然若心臟沒有停止就不會作CPR。所以面對昏迷的病人，需看病患心臟有無停止，有停止才有需要CPR ，不然只要作剛才ABC 步驟。

         因此該注意的還是要注意，該做的還是要做，不要因一時慌亂之下，少了重要步驟，而讓自己多了背負刑責的機會。

4.建議轉診≠協助轉診≠立即轉診 

    

     轉診在牙醫診所，一般來說有以下三種情況，

（1） 建議轉診

     當看診檢查完後，牙醫師認為因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。此時由於病人之狀況大多非危急狀況，故建議病人轉診或另尋他家診所治療為主。請注意，依法規定，醫師必須經治斷後，認為其醫療設備不足及非其專長項目，而無法確定醫療需求人之病因或提供完整治療，始有建議病人轉診之義務。所以未掛號看診之病人，牙醫師並無建議轉診之義務。

（2） 協助轉診

     另一種情況則是，當診所醫療處置至一個階段，發現限於因限於人員、設備及專長能力，還是無法確定病人之病因或提供後續完整治療時，應建議病人轉診。此時由於診所已非上述僅診察行為，未做任何處置之狀況，而是已進行相當程度之醫療行為，例如智齒無法完全拔除乾淨或或根管治療斷針於根管之內等，病人雖非危急狀況，但仍需做適當處置後，應儘速安排、協助及確認病人同意並願意接受轉診，更重要的是確認病人有到我們所轉介之院所就診，盡量、盡量避免病人未依安排轉診就醫，或自行尋找後續處置之轉診院所，因為通常如果有這種狀況發生，大多是日後醫療爭議或糾紛發生的一大主因。

（3） 立即轉診

      如果當植牙或拔牙過程，病人昏迷、休克或因其他危及生命之緊急狀況，此時除應立即中止醫療程序，及依醫療法第60條，應先予適當之急救，不得無故拖延外，更應立即依狀況考慮迅速啟動轉診機制，除聯絡救護車外，更需在救護車未到達前，持續進行緊急救護程序，以確保病人生命最大安全。

5. 眼見為憑，手寫為據。

       也許你有建議病人轉診，也許你有要求及協助病人轉診，也許你真的有氧氣筒且也有氧，並有幫病人罩上，也許你有做ABC+CPR，但有一點跟做這些事一樣重要，請記得盡量身旁要有證人證明你有做或有說，也請記得病歷一定要記載你說過什麼或做什麼。
          在本案中，家屬上樓看到的是滿口是血，斜躺在診療椅上的家屬，沒看到氧氣罩，沒看到ABC，沒看到CPR，因此質疑牙醫師未做急救工作，還好此時有助理出面作證，證明牙醫師有做這些急救義務，當然也許有人說會不會有可能牙醫師與助理串證做偽證啊，牙醫師業務過失重傷害，最重三年以下有期徒刑，而偽證罪，則是七年以下有期徒刑，所以應該沒有助理願意關的比老闆久的吧。而且萬一真的沒證人，此時就只剩記載完備之病歷，可以救你一條命了，因此特別遇到此類狀況時，病歷還是好好寫一寫吧。

6. 小結

       對於病人在植牙或醫療行為中發生意外，相信病人不願碰到，牙醫師不願見到，大家都不想看到。因此牙醫師除謹記及常檢視，

「預見」→「避免」→「中止」→「處置」→「轉診」

五大程序外，萬一真的發生意外，雖然一定會心慌意亂，但還是盡量試著以上述程序來進行救護程序（急救實質內容，將來有機會請專家幫我們開釋），一來不易掛一漏萬，二來可以讓法官了解，除了我們想的跟他想的是一樣以外，連做的都跟他想的類似，畢竟發生意外已經夠意外了，萬一再給法官補上一槍，那將會更是意外中的意外。