自「費」病歷，不是自「廢」病歷
上次植牙民訴訴訟分析有提到案件總數總共30件，其中與費用有關7件、植體有關3件、感染9件、告知同意6件及其他（燙傷、給藥致死等）5件。這次換來談談有關感染的案例，一般植牙感染以sinus（或掉入sinus）感染或術後感染佔大多數，其中有件感染就較為少見，『猛爆型肝炎』，是的，你真的沒看錯，就是『猛爆型肝炎』。相信此時每位從事植牙手術的牙醫師心中一定出現個OS ，哪有可能？本案的牙醫師應該也與各位一樣想法，，但也或許就是因為有這想法，反而開啟了一連串的訴訟旅程。
有關本案有幾件基本資訊，說明如下：
1.本案拔4顆牙、植上6+下9，共15顆植體，總共花費65分鐘，
接著再花25 分鐘完成4顆牙根管治療。
之後病人因猛爆型肝炎及心導管手術入院，出院後繼續完成上下共28顆假牙，
但所有假牙於完成後半年內皆破裂，最後並有3根植體斷裂 。
2.從病人於91年開始就診，歷經一次刑事不起訴、三次刑事再議
及民事於102年三審定讞，共與病人糾纏11年。
3.民事最後被判賠精神慰撫金40萬元，及醫療費用54050元，且病人尚積欠牙醫師854320 元整。
4.本案在民事一審判決是判牙醫師勝訴，其原因是法院認為病人需舉證
其所認為牙醫師未盡之責及未注意之處。病人無法舉證，因而敗訴。
但在二審法院則引用民事訟訟法第277條，認為應舉證責任倒置，
由牙醫師證明自己沒有過錯，故其結果牙醫師被判敗訴，
三審議贊同二審判決，因而定讞。
對本案而言，二審法官所要求牙醫師負舉證責任，牙醫師雖無法提出，但法官有闡明其所認為牙醫師應該做到哪些地方，方可證明自己有盡到注意義務與責任，這些是可提供大家參考的地方。
1. 被上訴人（牙醫師）就本件進行拔牙及植入人工牙根時，
對於手術之範圍、是否分次進行、以及植入人工牙根之數量，
審酌病人年齡、身體狀況，是否與上訴人（病人）充分溝通始實施一節，
僅辯稱：植牙手術前有將風險告知云云，然並未陳述其告知之具體內容情形為何，
被上訴人上開辯稱，自難遽採。
2. 病歷記錄亦未記載，被上訴人如何以該91年11月21日之牙齒Ｘ光照攝，
作為評估判斷是否有植牙之用，自難為有利於被上訴人之認定。
被上訴人抗辯已詳細評估植牙云云，尚難遽採。
3. 當日又對上訴人固有之5 顆牙齒（下顎前排）為抽取神經及根管治療等程序，
其本應將根管治療之牙齒狀況及療程予以記載，
竟疏未為之，以致無法鑑定根管治療是否有必要，
自難以此為有利於被上訴人之認定，被上訴人抗辯其無過失，自難信為實在。
4.其感染時間與本件第一次植牙行為相隔僅一週，時間極為接近，
則被上訴人於第一次植牙行為與上訴人之該次阮綜合醫院住院沙門氏桿菌感染，
難謂無相當因果關係（白話文就是有因果關係，簡稱有關）。
5. 要在原植牙區重新植入人工牙根時，須先考量許多條件，
但被上訴人並未於病歷記載或有Ｘ光片佐證上開情事，
即無從判斷被上訴人是否有考量上述因素而逕行拔除牙根，
既係因被上訴人未依規定於病歷上記載，
致無從認定被上訴人有無疏失，自難為有利於被上訴人之認定，
上訴人主張被上訴人移除人工牙根之手術有疏失不當之情事，應為可採。
6. 義齒發生陶瓷破裂的原因有數種，然被上訴人應試圖改善並尋找，
上訴人第二次植牙行為後，裝設義齒後陶瓷屢屢破裂之原因，
然此部分因缺乏被上訴人本應於病歷上之紀錄，
以及Ｘ光片之拍攝影像，故無從判斷，同前所述，
亦難為被上訴人有利之認定，上訴人主張被上訴人第二次植牙行為不當，
導致裝設之義齒陶瓷屢屢破裂，其有過失等語，應為可採。
7.被上訴人既未於病歷為療程、病況之記載，致無法鑑定被上訴人，
以鉗子將義齒夾碎之行為，是否有評估此種作法，
自尚難遽認被上訴人於處理上訴人義齒陶瓷破碎之行為時，並無過失。
上訴人主張被上訴人有過失，應為可採。
8.上訴人植牙螺絲栓支柱斷裂，原因諸多，然被上訴人本應於病歷記載，
植牙後裝設螺絲之情形，及裝設前、後之拍攝Ｘ光片記錄，
竟未為之，故無從判斷其有無過失，
自難為被上訴人有利之認定，上訴人主張因被上訴人第二次植牙有過失，
導致螺絲支柱斷裂，上訴人受有牙齦腫脹發炎之痛苦等情，應堪認定。
本案舉證責任倒置雖是牙醫師敗訴最大原因，舉證之所在，敗訴之所在，
但因是否要舉證倒置，其決定權在法官心證及考量，我們無法臆測及預防。
但各位是否從上述八大罪狀中發現最重要的一點，就是法官認為你要舉證的事情，
如果在病歷上有記載及所拍攝的x光片亦有其評估報告，
那麼許多待你舉證的事項，便能較易證明自己有說或有做。
由於植牙是自費項目，
相信大多數的醫生都不會與健保病歷登載在一起（這部分之後另文討論），
因此許多從植牙始到結束，其所書寫之病歷
簡單異常，異常簡單，短短幾行，紙短情長，
法官看不見你心中的情，只看得到你病歷中的字，
當他讀不到你病歷中的字，就代表你沒做也沒說。
而衛福部亦有函釋重申，只要有醫療業務，均有登載病歷義務，製作假牙也是。
因此從本案經三審定讞案子的教訓，你覺得自己是否該寫好及好好寫自「費」病歷了呢？還
是仍要自「廢」病歷，打死不寫，如果你有很多11年，我倒是就沒什麼意見了。
