Chief complaints ----------
是主「訴」，還是主「輸」
是主「訴」，還是主「輸」
之前發生一個案例，病人因為即將出國留學，故前往診所就診，要求檢查及處理牙齒狀況，但由於該病人未約診，牙醫師只幫他洗牙，便結束該療程。之後病人家長前來診所爭吵，要求牙醫師應負責其小孩在美國因智齒蛀牙疼痛而需拔除費用三萬多元，因為病人之前來診所是要求檢查並處理需處理牙齒，而牙醫師未檢查出智齒有蛀牙及未處理，害他在美國多花錢拔牙。而牙醫師則堅持病人只要求洗牙，並未要求檢查蛀牙。
此案有兩個爭點，第一是主訴到底為何？誰說了算？第二，如果只要求洗牙，是否牙醫師需負責牙齒檢查義務，若需負責，則該需負到何種程度？
ㄧ、何為主訴？
有關病歷應記載之內容，醫師法第12條第2項規定，除行政部分項目如，應記載病人姓名、出生年月日、性別、住址等基本資料、就診日期外，就醫療行為部分主要一定要有、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等。而「主訴」( chief complaints )乃就診的主要問題( chief problems )或理由( chief concerns )，是指病人這次就醫主要問題或理由，病人主觀描述自己儘量以病人自己的陳述來記錄，避免使用醫學專門術語或診斷用詞。雖然醫師法明文規定需記載，但以往易為醫師所忽略而未記載於病歷之中，直至健保局規定病歷須載明「主訴」，才勾起大家的回憶與回應，而漸漸記得需記錄此項。
二、法規上注意事項
1. 「主訴」是醫師法民國90年修法後才新增的項目，因此90年後的病歷依法皆須記載主訴。
之前桃園有個植牙案例，病人主張牙醫師處置與其主要訴求處置不同，
但因牙醫師病歷記載只 有，24 ext.，根本無法證明自己，
最後還好病人就診期間為88-89年間，
那時醫師法還未修法規定需寫主訴，牙醫師因此逃過一劫。
2.健保局規定病歷須載明「主訴」，否則追溯至98年3月1日不與給付該項目處置費用。
雖然照健保規定所書寫的病歷，也是醫療糾紛禍源之一，不過健保署這規定，
至少還可勉強許多 牙醫師不得不寫主訴，也算是難得功德一件。
3..患者「主訴」之病情，影響醫師對危險說明義務之範圍。
最高法院認為，法條就醫師之危險說明義務，並未具體化其內容，但亦無可能漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切（含與施行手術無直接關聯）之危險說明義務？認為患者「主訴」病情，構成醫師為正確醫療行為之一環，唯有在患者充分「主訴」病情之情況下，始能合理期待醫師為危險之說明。
4. 主訴是證明自己所處理是依照病人所陳述及要求（當然前提假設你的主訴是正確的）的最佳證據。
當病人認為你的處置與他的要求不同時，主訴便是證明自己所處理是依照病人所陳述及要求（當然前提假設你的主訴是正確的）的證據。民事訴訟上常常有植牙病人在做完植牙後，常以牙醫師為多賺錢而亂拔及多拔牙，或者跟醫師爭執說醫師拔錯顆牙，此時主訴之記載對於釐清此類爭議就非常重要。
5. 主訴≠主處置
基本上病人該次主訴，理應當下馬上處理，但有時需要讓病人有足夠時間考慮所建議之處置方式，而留待下次再決定，所以本次療程可能先處置其他非主訴項目。
此時該次主處置便非該次之主訴的處置，因此有一點便須非常注意，一定要注意，千萬要注意，就是，「要把你為何沒先做主訴所要求之處置的原因，載明在病歷上」，
此時該次主處置便非該次之主訴的處置，因此有一點便須非常注意，一定要注意，千萬要注意，就是，「要把你為何沒先做主訴所要求之處置的原因，載明在病歷上」，
否則日後病人再來ㄏㄨㄟ ，你大概也不記得了當初是原因為何，
結果當然一定有理說不清，切記，切記。
三、誰說了算
以本次案例為例，原醫師病歷記載為病人要求洗牙，但病人堅持是要求檢查牙齒，而牙醫師只幫他洗牙，此時真相為何？無人可知，無人可證明，只好各說各話。除非當初病人有錄音或其他證人可為證明，否則真的會陷入羅生門中，但真如此的話，牙醫師會被煩死。那到底要怎麼辦，誰說了算。
雖然常有醫師說病歷書寫在訴訟上是文字獄，但此時病歷就有可能救了你，就是因為當病人提不出任何證據（口說無憑），但牙醫師在當初病歷上記載為「病人要求洗牙」，這時如在訴訟中，法官會因為牙醫師記載此病歷紀錄時，並不會先預知將來會有糾紛而故意造假此段病歷，因而相信這份病歷為真的，且其證明力更遠大於病人的口說無憑，而讓牙醫師勝訴機會遠大於病人，此時就是牙醫師說了算。
四、只要求洗牙，是否牙醫師不需負責檢查牙齒？
1. 當然如果只以支付標準表來說，洗牙就只是洗牙，但別忘了最近衛福部還要求，
洗牙時需有OHI，但是還是沒有明指幫病人檢查蛀牙算其中一部分。
2. 當然還有醫師問，病人如主張健保中有初診診察x-ray檢查這項，
而因當次牙醫師未做本項，所以牙醫師需負責。
本項名稱雖為初診診察，但並未規定 必須第一次就診就得做，
更沒規定一定得做，牙醫師可依門診實際狀況裁量。
但是如果真的要做的完整不落人口實，最好的方式可以告知病人，今天時間的關係，只能幫你做洗牙處置，至於進一步檢查或健保所可做的初診診察必須另行約診，當然這些內容還是須於病歷詳載，當然病人不約或者不來，風險責任則變轉移至病人（不是不做只是另約），而與牙醫師無關。
3. 但有一點各位也許不太知道，醫師與病人所成立的醫療契約，不管是類似委任契約或是承攬契約，醫師所需負的注意義務，為善良管理人責任，也就是最大的注意義務。因此老鄧認為，如果肉眼可見的蛀牙或稍微注意便可辨識之蛀牙，牙醫師應有責任提醒病人當次或再約診處置，並應載明在病歷之中，至於病人願不願意約診或願不願意來，則是另一回事。但如果是需透過x-ray 方能辨識之牙縫蛀牙或埋伏齒蛀牙，便應不屬該次洗牙契約應被包括之內容。
五、老鄧的話
1. 主訴一定要記載。
2. 沒做主訴之處置更要載明。
3. 沒空做的基本檢查或處置，可藉由另次約診，移轉牙醫師之
責任。
4. 洗牙依契約精神，應包括基本可得知之基本檢查，並建議應
在於病歷載明已建議病人就診或約診。
5. 主「訴」不要變主「輸」。
