-------牙科的同意書該怎麼簽？
手術同意書如未簽，會被依醫療法裁處，但真的有簽了，到底簽的程序如何才又算符合規範呢？今天老鄧來談談，針對簽具的程序（在此處不討論告知內容及範圍）這部分，目前法令是如何規範與適用。
一、 老鄧看的法
有關手術同意書之簽具，最主要依循標準，是93年衛福部所頒布衛署醫字第0930218149號函釋，「 醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則（以下稱本原則） 」。
（ㄧ）誰來告知
1.醫師法第12-1條規定，由醫師本人負責。
2.醫療法第63、64條規定，由醫療機構負責。
3.最高法院，醫院由該名手術醫師以外之適當人選亦可。
4.本原則，
（1）主要由手術負責醫師，
（2）但若手術負責醫師授權本次手術醫療團隊之其他醫師，
代為說明，手術負責醫師最後仍應確認已完全說明清楚。
（3）醫療團隊其他人員之說明，僅屬協助醫師幫病人瞭解手術、麻醉過程中
可能面臨的情況及應注意之事項，如超越其專業範疇，
需轉請手術負責醫師予以回答。
由以上可知，雖然醫療法規定可由醫療機構說明，但醫療法本就規範醫療機構，雖醫療機構理論上可依法指定人選說明，但其說明程序還是應由其主要手術負責醫師負責說明最佳，畢竟手術負責醫師仍是最可能需負法律責任的人。
（二）向誰說明
1.醫師法第12-1條規定，向病人或其家屬說明。
2.醫療法第63、64、81條，病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
3.本原則
（1）告知病人本人為原則。
（1）告知病人本人為原則。
（2）病人未明示反對時，亦得告知其配偶或親屬。
（3）病人為未成年人時，亦須告知其法定代理人。
法定代理人與監護人在法律上所代表的意思是有差異的，依民法第1086條第一項，「父母為其未成年子女之法定代理人」，而民法第1091條「未成年人無父母，或父母均不能行使、負擔對於其未成年子女之權利、義務時，應置監護人」。
（4）若病人意識不清或無決定能力，應告知其法定代理人、配偶、親屬或關係人。
（5）病人得以書面敘明僅向特定之人告知或對特定對象不予告知。
（三）誰來簽名
1.醫師端
（1）手術負責醫師、麻醉醫師應於相關同意書上簽名，並記載告知日期及時間。
（2）如果醫師未簽名，依行政院衛生署函釋，如其有依醫療法第63條第1項之規定，
向病人或其親屬說明並得其同意
（當然醫師必須自己得舉證有告知，病歷記載還是最有效的方式），得仍屬合法。
2.病人端
(1)原則應由病人親自簽名（特別是留存醫院方那聯）。
(2) 病人為未成年人或因故無法為同意之表示時，
由法定代理人、配偶、親屬或關係人簽名，但親屬或關係人應為成年人。
何謂病人之關係人，
a.原則上係指與病人有特別密切關係人，如同居人、摯友等；
b.或依法令或契約關係，對病人負有保護義務之人，
如監護人、少年保護官、學校教職員、肇事駕駛人、軍警消防人員等。
(3)同意書之簽具，亦得請病人之親友為見證人，如病人無配偶、親屬可為見證人時，
可請其關係人為之，證明病人已同意簽署同意書。
(四)時效
1.醫療機構應於病人簽具手術同意書後一個月內，施行手術，逾期應重新簽具同意書，
簽具手術同意書後病情發生變化者，亦同。
2.醫療機構為病人施行手術後，如有再度為病人施行相同手術之必要者，仍應重新簽具同意書。
3. 手術進行時，如發現建議手術項目或範圍有所變更，當病人之意識於清醒狀態下，
仍應予告知，並獲得同意，如病人意識不清醒或無法表達其意思者，
則應由病人之法定或指定代理人、配偶、親屬或關係人代為同意。
4. 病人於簽具手術同意書後，仍得於手術前隨時主張拒絕施行手術治療，
醫療機構得視需要，請病人於手術同意書載明並簽名。
二、 老鄧的看法
有關簽具同意書的法定程序，主要依據為以上部分，但老鄧仍有幾項建議，提供大家參考。
1.本人優先，病人留名
（1）不管是「人工植牙手術說明書（請下載103.3.16新版，在第八款有增列猛爆型肝炎
及感染性心內膜炎那份）」、「口腔手術局部麻醉說明書」及
「齒切除手術說明書」，或者「人工植牙手術同意書」、「口腔手術局部麻醉同意書」及
「齒切除手術同意書」，一式兩份，皆請「牙醫師及病人」都要簽名，
特別是留存在診所那一聯，一定要確定病人有簽名。
（2）不管告知者或者被告知者，基本原則皆優先以本人為對象，除非例外情況，
例如未成年人須法定代理人等簽名，或者是當長輩要植牙，
其告知程序與內容可能需要有「代表性」的他人陪同聆聽與理解，
最後簽名雖仍是要本人簽名，但應增加陪同人為見證人簽名作證。
2. 少用黑筆
（1） 如有非原本文件之記載內容而需增刪時，例如病人身體特別需注意事項，
或者特殊狀況，而須於該文件註記時，由於文件大多黑色輸出印刷，
所以儘量以非黑色筆註記，如此大家都可明顯辨識，
並請病人需於該註記增刪處簽名留念，以免到時爭議出現，百口莫辨。
（2）如針對該病人有需特別提醒及說明部分，可以螢光筆或色筆標注，並請其於該條後簽名。
3.事緩則圓
牙科所規定的三項需填具同意書的手術，幾乎沒有一項是有急迫性，特別是自費項目，儘量不要立簽立做。因此各位在向病人說明告知後，請提供審閱期，讓病人帶回去考慮與決定，病人如果有任何疑問，可再請病人就診（儘量不要電話回答，口說無憑，除非錄音，否則就診有病歷記載為據）詢問，最後如果病人同意該項手術，可請病人簽具後，再自行約診及就診。如此可避免病人老是用牙醫師沒給他時間考慮或聽不懂的理由，由於當你解說完後，已請病人攜回考慮，加上病人如有不懂部分也已有請病人可以再就診詢問（此部份可註記於該次就診病歷上），最後當病人自己決定同意本次治療之說明與程序後，又自己打來約診，如此病人於法就不能再用被逼、被騙、被硬趕鴨子上架的歪理由了，來耍賴了。
4.成年20歲
未滿20歲為未成年人，當有需要拔除智齒時，請再三確定年齡，如果未滿20歲，依法需請法定代理人、親屬或關係人簽名，但請注意親屬或關係人原則上亦仍需成年。
（1）法定代理人也就是父母，如果能陪同一起前來最理想，
（2）但萬一父母無法前來，但如有親屬或關係人陪同亦可，
可能的話還是儘量請與家長聯繫確認。
（3）萬一真的病人都無法連絡到家長、親屬或關係人，怎麼辦呢？
老鄧還是建議，依法行政，特別是拔智齒本身就是個風險性高的處置，
萬一真的出事，再加上沒同意書或未有合法程序之同意書，
那牙醫師應該會吃不完兜著走，所以如果可以，
還是在正規簽具手續未完成前，暫時婉拒幫病人拔牙。
5.病歷請記載
特別是自費項目，自費是醫療不滿意的超大來源，因此告知說明與同意書的簽署過程雖很重要，但牙醫師除常規的同意書請病人簽具外，應該在門診「自費病歷」上能註記說明與同意書簽署的重要過程與事項，及對於病人主訴與身體診察的紀錄等，萬一真的有醫療爭議出現，該病歷的紀錄，不只是醫療品質的一環，更將是醫療不滿意事件的一道很堅固的防火牆，各位醫師不彷參考看看，因為目前自費病歷，特別是植牙病歷，大多寫得比健保病歷還簡陋，實在是挖洞給自己跳。
6. UR≠UL
如果依目前規定，針對植牙部分適用是有些模糊地帶的，例如，同一治療計畫，執行多齒植牙手術，非一診次或單次手術即可完成之處置，是否需依手術部位，逐次簽具手術同意書及麻醉同意書。
有關這個問題，目前衛福部正在徵詢全聯會及中華牙醫學會意見，相信日後應會有統一見解的函釋出現。但若照目前法令規範，老鄧仍建議，只要每次有手術的進行，儘量應依手術部位（理論上如需細分，更應以牙位為準），逐次都簽具植牙及麻醉同意書為佳，以免無謂的糾紛。日後如果衛福部能接受植牙療程的觀念，應該會有一次說明概括該次植牙療程的手術說明後，只要在病情未變化下，可不需逐次填具手術同意書之作法。
7. 36≠36
今天如果該顆牙植牙失敗，如果再植是否需要填具同意書？依據該原則規定，為病人施行手術後，如有再度為病人施行相同手術之必要者，仍應重新簽具同意書之規範下，第一次植牙失敗，基本上因手術後病情變化，而需再度施行同樣手術，在目前未有新函釋出來之前，解釋上仍應以重新簽具同意書為必要。
目前只要依照上述簽具程序及採用衛福部所公告全聯會版本之告知書及同意書，完整告知，原則上程序及內容都會符合法令要求與需求，且當病人攜回審閱，之後就診及交付已簽具完成之同意書，此時病人便很難再將同意書之諸多紛爭轉嫁牙醫師，因為依據最高法院判決指出，符合前述程序並經病人簽具之同意書，如病人欲訴求牙醫師未善盡告知責任，此時舉證責任轉換，需由病人證明牙醫師未告知。因此雖然簽了手術同意書不代表醫生不會被告，但只要符合說明程序與實質告知，一份有效的手術同意書，仍會發揮保護守法牙醫師的功能，但請記住沒簽鐵定被告，如果還沒，只是時機未到。
老鄧衷心希望，同意書應是牙醫師的好朋友，而非敵人，所以牙醫師所簽的同意書應該是，
雖「簽」萬人，「無枉」矣，而非「吾亡」矣。
