醫療「器」材，還是醫療「氣」材

醫療「器」材，還是醫療「氣」材

近日一則有關牙醫師自大陸網站淘寶網大量購買且販售，未經衛福部核准的醫療器材「樹脂加熱器」，經台北地檢署指揮調查局台北市調處搜索這兩家診所，並約談醫師兼負責人等3名被告到案，晚間移送台北地檢署複訊後，檢察官依違反《藥事法》諭令簡男1萬元交保，其餘請回。


這件事在牙醫界引起許多討論，包括情感上、道德上、學理上的聲援，更甚者記者基於無罪推定下，即公佈相關牙醫師全名及影像照片等，是否符合隱私權之保障等方面，老鄧今天不談那些部分，主要來談談「醫療器材」這議題，因為本案最大的關鍵，便是衛福部目前似乎認定「樹脂加熱器」屬醫療器材？因為如果不是，則非屬藥事法範疇，如果真的是，則因該醫師除涉及輸入罪責外，又因涉及販售，此時得需再考量是否以知悉其為醫療器材為，分別可處三年以下及六個月以下有期徒刑。因此了解到底什麼才是屬醫療器材呢？或許是件重要的事了。

老鄧看的法

ㄧ、何謂「醫療器材」

依照藥事法第13條第一項規定，本法所稱醫療器材，係用於診斷、治療、減輕、直接預防人類疾病、調節生育，或足以影響人類身體結構及機能，且非以藥理、免疫或代謝方法作用於人體，以達成其主要功能之儀器、器械、用具、物質、軟體、體外試劑及其相關物品。

此條在102年曾經修正過，舊條文為「本法所稱醫療器材，係包括診斷、治療、減輕或直接預防人類疾病，或足以影響人類身體結構及機能之儀器、器械、用具及其附件、配件、零件。」，由於「其附件、配件、零件」這內容，當初Ｘ光片顯影液產品便是因此被認定為，供醫療用Ｘ光片成為可供診斷用之附屬產品者，而被列屬醫療器材管理。

二、分類

如果屬於醫療器材，則其分類便依藥事法第13條第二項規定，由中央衛生主管機關應視實際需要，就其範圍、種類、管理及其他應管理事項，訂定醫療器材管理辦法規範之。

所以衛福部訂定了「醫療器材管理辦法」，將醫療器材依風險分為第一等級：低風險性。第二等級：中風險性。第三等級：高風險性等三級。又再依據功能、用途、使用方法及工作原理，分17類，其中牙科學在第6類，第17類為其他醫療器材，若不屬前面16類，則由中央衛生主管機關認定者。在其所公告分類分級品項中，牙科裝置屬第 F大項，如某品項未再分類中找到該品項，則屬F9999（其他），其風險程度分類則由衛福部認定。

三、罰則

1.未經核准擅自製造或輸入醫療器材者，處三年以下有期徒刑，得併科新臺
幣一千萬元以下罰金。
2.明知為前項之醫療器材而販賣、供應、運送、寄藏、牙保、轉讓或意圖販
賣而陳列者，依前項規定處罰之。
3.因過失犯前項之罪者，處六月以下有期徒刑、拘役或科新臺幣五百萬元以
下罰金。

老鄧的看法

ㄧ、「器」材還是「氣」材

在尚未被認定是否為醫療器材前，如果牙醫師想輸入（攜入或進口）某類工具，要如何先自我檢視以避免可能觸法呢？


1.首先可先以其定義檢驗，若此用具是用於診斷、治療、減輕、直接預防人類疾病，或足以影響人類身體結構及機能，且非以藥理、免疫或代謝方法作用於人體，以達成其主要功能之儀器、器械、用具、物質、軟體、體外試劑及其相關物品，便都有可能為醫療器材。

例如「樹脂加熱器」便可能屬於治療人類疾病，或足以影響人類身體機能，且非以藥理、免疫或代謝方法作用於人體，以達成其主要功能之儀器、器械、用具，所以是有屬醫療器材的可能性。

2.依照衛福部函釋，辨別產品是否屬醫療器材，應視該產品原廠產品說明書中之相關資料予以認定，也就是說藉由原廠產品說明書中，所指其使用方法、功能、工作原理、成分含量等相關資料，來判定產品屬性。

例如本案之「樹脂加熱器」，透過淘寶網查詢可知，其製造者乃因國外同商品太貴，於是自行研發後，大幅降低成本並且功能不輸國外原廠，也就是說國外已有使用此類產品之依據可供查詢（有醫師提出南加大已使用多年），便可參考到底其生產目的是否存在為被判定醫療器材之可能，於是在想要使用及輸入這些國內尚未引進使用之產品時，便是否須有一些法意識，考慮是否可能有觸法之虞。

也因為原廠說明書是重要判斷依據，這也相當說明了有醫師提到的疑問，那我用溫奶器、酒精燈或鋼碗裝水來軟化樹脂，那麼這些器具是否也須衛福部許可字號的問題？因為這些產品當初之使用許可說明書，原始目的並非為軟化樹脂而用，因此便無需要醫療器材許可證明問題，也就無存在是否為醫療器材的問題。但如果「樹脂加熱器」其使用說明書或國外原廠使用說明書，有可能提到專為此目的，則此時使用者違法風險便會存在。


再舉另一例而言，相信大家常會去國外參加研討會，有時會在會場廠商處購買一些牙材或器械，相信許多人不知，這便有可能觸法，不要說有些一看就知攜入會違法之牙材或儀器，甚至連牙科手用器械，例如器械包括復形磨光器(operative burnisher)、復形汞合金輸送器(operative amalgam carrier)、汞合金彫刻器(amalgam carver)、牙周探針、根管髓腔擴齒鑽(endodontic pulp canal reamer)、牙冠拆除器(crown remover)、洗牙機頭、以及修復或印模劑之注射器（restorative or impression material syringe）等，都屬第一類風險之醫療器材，只要一帶入，便可能因為無國內醫療器材許可證而有違法的問題。

3.有牙醫師提到在「醫療器材之分類分級品項表」並未找到該品項適用項目，是否就非為醫療器材。這部分老鄧做個說明，此項目表使用之邏輯順序為，該器材必須先被衛福部認定為醫療器材後，才有此分項表之適用，因為此分項表僅供分類風險程度之用，而非認定是否為醫療器材之用。

二、不知者仍有罪

1.擅自輸入

只要所輸入為醫療器材，依法應向中央衛生主管機關申請查驗登記並繳納費用，經核准發給醫療器材許可證後，始得輸入，今天未得許可自行輸入醫療器材（不管你知不知情）違反者會被依處藥事法處處三年以下有期徒刑，得併科新臺幣一千萬元以下罰金。

2.販售

雖然未輸入，但如果明知為醫療器材仍販賣或仲介買賣（牙保），仍會依1.之罰則處分。但如果你真的不知所販賣者為醫療器材，仍會被處六月以下有期徒刑、拘役或科新臺幣五百萬元以下罰金。

三、法律不外人情

每次遇見法律事件時，許多人會利用其原始動機、目的、利益，來說明此事情，但老鄧常提醒大家，面對法律爭議時，首先必須先釐清的是，是否有違法的可能，及法律上可能攻防的方法，至於訴諸道德、情感、感情、動機、目的等方式，如果未違法，講沒講差不多，但如果真的違反，講這些對法官、檢察官量刑或緩起訴可能有幫助，但絕非可以透過這些來決定違法與否。法律不外人情，是指當被追究法律責任時，法官站在法律思考點上，透過你本身行外為之外的動機、目的等等因素，來考量你的刑責程度而已，絕非透過這些來決定自己違法與否。

四、小結

針對本案，身為牙醫師一份子，老鄧絕對贊成牙醫師應該爭取自己本身該有之權益，及申張自己該有之權利，但老鄧亦希望透過此次案例提醒大家，有些時候真的違法而可能不自知，那是因為我們很少注意這些地方，而非法找你麻煩，就算你不同意、滿意，但法是活生生存在那裡，當你踩到它時，不管故意或過失，不管你如何想、如何不滿，還是得正視它、面對它，畢竟這是唯一解決之道，否則好心的器材真的會變成「氣」材。。

「上課欲記無從記，畫個圈兒替」—視覺工作記錄訪課後心得

                     老鄧上課自畫像

「上課欲記無從記，畫個圈兒替」—視覺工作記錄訪課後心得

啊!我報不是心智圖的課嗎？怎會是視覺工作記錄坊，我不要畫圖，我不會畫圖，我怕畫圖，我要退費，的確，對於一個國一的美術作品，卻被兒子以為是小一作品的我，畫圖是人生一大夢靨，更是人生最大挑戰，我真的記得報的是盧慈偉老師的心智圖班啊，到底怎麼一回事，原來，盧老師及phoebe夫妻倆，一個開視覺，一個開心智圖課程，沒看清楚，一直到上課前才知道報錯了，所以只好將錯就錯，硬著頭皮來上視覺紀錄課程了。

上課欲記無從記，畫個圈兒替

一看到課名，一上到課，一畫第一個圈圈，心中第一個浮現的一首詞便是，

「相思欲寄無從寄，畫個圈兒替。

話在圈兒外，心在圈兒裏。

單圈是我，雙圈是你。

你心中有我，我心中有你。

月缺了會圓，月圓了會缺。

我密密加圈，你密密知我意。

還有那說不盡的相思情，一路圈兒圈到底……」

這詞是朱淑貞寫的，她嫁給了一位讀過不少書的商人。新婚不久，丈夫外出經商，久未歸。她十分想念他，就給他寫了一封信。她丈夫拆開一看，信上沒有一個字，畫的全是圓圈兒，這是什麼意思呢？她丈夫苦思冥想，怎樣也猜不透這些圓圈代表什么意思。正在他發愁的時候，一陣風吹來，吹落了手中的信紙，她丈夫上前抬起，才發現後面有用楷書小字寫的一首詞，是對正面圈兒信的解釋。

視而不見

視圖而不見字，老師對於視覺紀錄過程，所欲呈現的精神，恰巧就如同這位妻子般，字有窮時，意無限矣，因此將心中所想、所欲、所意，透過圖像來表達，意簡言賅還不夠，一圖以括之，才是精萃。

覺而不覺

意覺而不字覺，每個小朋友，都有畫出他們自己想到、自己聽到、自己看到的本事，因為他們不識字，但隨著不同年齡的教育入侵，文字漸漸取代意象的描述，於是慢慢地剝奪了他們畫畫天賦，你我亦如此，所以沒人不會畫，只有因為很久沒畫，所以早就忘了那是以往既存的天賦，因為以前的我們是意覺而非字覺，只有不會寫，哪有不會畫。

畫畫是件難為情的事，不是件難的事。

一天的課程，為了解開我們的心防，老師帶領我們從一條線、一個圓、一個三角形，慢慢從新喚起沉睡已久的天賦（不過喚了老半天，好像還在昏睡），原來畫圖是件不難的事，當發現許多人跟你畫得差不多時，就更不是件難為情的事，視覺紀錄要的不是藝術，是意境，把你所看的文字、影響、情境，用邏輯的方式取其精萃，加上連結，就是自己思考的邏輯圖像。它不是寫真，也不求具象、更不求精準，只求真實反映自己的意象。

盡信書不如「盧」抒

視覺紀錄、塗鴉的書也許大家都閱讀了許多，但百聞不如一見，還不如來上一次盧老師的視覺紀錄，會讓你閱讀起來更有fu，盧老師抒發視覺紀錄的意境，真的來聽，比自己閱讀來得體會更多，雖然陰錯陽差報錯課，但人生有時總在許多意外時，得到另一種體驗，哈哈哈，我真的有畫、敢畫、想畫，雖然在上課前有偷偷放話給老師，至少要把我這繪畫白痴，教成繪畫低能，否則要給負評，但其實只是開開玩笑，因為事在人為，自己如果都不想學，誰來教都一樣，但如果自己願意想學，老師有教可就有差，更且如果學會視覺紀錄，哪天你的另一半畫圈圈給你的時候，就可以不用附記文字了。。

老病人≠好病人，好病人小孩≠好小孩

老病人≠好病人，好病人小孩≠好小孩

前天網路一則http://m.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1713332，有關病人質疑醫師未按規定轉診，造成該名家屬死亡，到診所抗議，對於病人不幸過世，相信只要身為醫師當然感到遺憾，且不願見到。對於此件醫療糾紛，當然是各說各話，誰是誰非，也只能留給司法單位判定。

倒是此報導中，一段其中病人家屬的訴求，

「最難過的母親節！」家屬說，他們全家從小到大都是在百會看診，但診所卻未落實轉診制度，耽誤黃金治療時間，不希望母親走得不明不白，「一條生命就這樣不見，還我們一個公道！」


這段訴求，引起老鄧想起之前幾件與老病人及老病人小孩有關的案例，一些感觸及感覺，油然而生，在此與大家分享。

老病人不等於好病人

有些診所在地方執業往往超過2-30年，因此許多病人人都是從小看到大、從年輕看到年老、從未婚看到已婚、從無小孩到兒女成群，從最早一人來看，看到全家族都來看，期間的演變，當然是基於對你醫術及醫德的信任與肯定，此時身為醫師的我們當然心中會有一份驕傲與成就，但、但、但，往往許多醫療糾紛的可能產生，就在這份驕傲與成就中慢慢累積，等待適當時間突襲。

「驕傲」，會讓自己不知不覺喪失了提醒自己有時需「依法轉診」的動念，因為你覺得自己沒問題，因為你覺得不會有問題，更因為你會覺得一切都可在自己掌握中，所以你會流失警覺。

而「成就」，則會讓自己因為病人全家族都來給你看，你會自以為是的覺得他們不會對你的醫術與治療，產生一絲絲懷疑與不信任，因為他們給你看那麼久了，你也一直得到他們的誇獎與尊敬，所以你也會自然而然流失警覺。

「驕傲」與「成就」，會流失你對於醫療法賦予你所該有的注意義務的警覺，更會流失醫療法賦予你對於自己因專長及設備無法處理需轉診的警覺，因為你誤會了老病人＝好病人，老病人只是常來看診的病人，好病人則只是還沒發作的病人，兩者都不代表當你未依照醫療相關法規處置，而產生醫療爭議或糾紛時，會假裝沒這回事的人，或者會假裝因你是他的老醫師，所以認為你一定不會有錯的人，更絕不會是因為你把他當老病人，他就一定是好到不跟你計較及追究任何法律責任的人，請醒醒，醫療訴訟或爭議與「老」跟「好」都無關。

好病人小孩≠好小孩

這可分為兩種情形，

1.當你診治好病人時，不幸發生遺憾的事實，好病人的小孩，並不會等於好小孩，而不追究你可能該有的法律責任，本案就是一例。

2.另一種狀況為，當你幫好病人的小孩診治時，產生醫療糾紛或意外，此時若你向老病人動之以情，希望能大事化小，小事化無時，通常會得到這樣的回覆，「哎，小孩大了，有自己的想法，我並無法左右他」。

以上兩種情況，發生對象不同，但結果都相同，就是好病人小孩≠好小孩。

情感≠法律

對於長年來就診的病人與家屬而言，只要是人，彼此都可能會因醫病關係，與醫師產生正向的情感認同，在此時醫病信任關係和諧且溫暖，所以老病人幾乎與好病人畫上等號，而這些好病人小孩，更是好小孩，因為彼此並未存在可能打破好關係的事件基礎，但一旦產生醫療爭議或意外時，此時之前情感上的彼此認同，是否夠強壯連結至法律基礎上呢？由以往許多案例上看來，似乎不行，也不值得冒險來嘗試，因為將法律關係建立在情感訴求基礎上，就如如履薄冰般，需擔心隨時可能會破掉。

老鄧從不否定及否認良好醫病關係不重要或不存在，我也十分同意這是改善醫療關係重要一環，但在現實社會環境中，更須認清楚另一件事，自以為好的醫病關係絕非解決醫療糾紛的萬靈丹，因為好的可能還不夠扎實，與其寄望於不確定且薄弱的醫病關係，還不如扎扎實實地依法行醫，例如本案，或許醫師對自己有信心、或許對自己很放心、或許對病人更安心、或許從不把它放在心，這些都不是建構良好醫病關係的目地。

地無分東西南北，人無分男女老幼，不管老病人、好病人、好小孩、好心人，依法該如何，一向是法律的範疇，絕非寄託感性來希望法律產生質變，反而理性的寄託在依法行醫的路上，或許才是保護自己的不二法門。

由「簡」入「細」易，由「細」入「簡」難 ----專業簡報力3，課後有感

記得第一次出來江湖上課，就是想上「專業簡報2」，但因當初憎多粥少，只搶到個備取，這段期間輾轉上了許多其他名師的課程，皇天不負苦心人，終於終於讓我報到了「專簡3」，雖然課是開在台南，路途遙遠，但對想上課的心而言是近的。雖然課開在台南，財狼虎豹之地，喔不是，是地靈人傑，神人遍地之處，但對想上課的情是不變的，神人眾多，壓力雖大，但激盪與火花必會更令人難忘。

果不其然，5/28第一天上課，便重重的被福哥上課的熱誠所感染，大億麗緻冷氣雖強，還是冷卻不了被燃起簡報魂的心，台南天氣雖熱，更熱不過一整天衝衝的簡報魂的情，原來這是「專業簡報力」。

由「簡」入「細」易

簡報不僅只是ppt，而是藉由一連串細節串起的種種（開場、過場、串場、收場），方能成就一份完美的簡報，個中細節，福哥在課程中，不厭其煩地一直叮嚀，此時不是花媽，根本就是福媽上身，江湖傳言，「課程很硬」，「皮要繃緊點」，根本是以訛傳訛，因為福哥真的是以諄諄教誨，循循善誘的方式來「要求完美，近乎苛求」而已，，大家真的誤會他了。

沒錯，細節一直是福哥最注意也最在意的地方，細節不是在ppt吹毛求疵，而是為讓每個環節轉換時，不僅無縫接軌，更是要運轉順暢，不能有lag。Lag不是指被別人看出的的方，那是「leg」，馬腳被看出，「lag」是指自己對於別人所看不到細節的要求，這是福哥的強項，也是這課的核心價值。

由「細」入「簡」難

「江河不擇其細而匯其流，海納百川而成其大」，當自己學會注意了每個簡報的細節後，再來要練習的便是，如何重新再串起這些自己才注意、能注意、會注意的細節，因為能串起多少，才能得到多少，能組合多少，才能發揮多少，能重組多少，更才能成就多少，是湖、是河、是江、是流，全靠自己一念之兼及一唸之間，那是件不容易的事，只有不斷的練習，不斷的push自己，練習有多少，熟練就多少，成就就有多少，福哥自己就是個活生生的範例。

改、改、改

因為由「簡」入「細」易，但由「細」入「簡」難，所以得一直改、改、改，

哥改的不是內容，哥改的是內心，

內心有多少，才能有機會改多少，所以「專枼簡報力」上的不是ppt改多少，而是自己改多少，自己知道改、能夠改、願意改，那才是專業的精神，才是簡報力的原力，否則就真的是專業的簡報而已。那要如何做到「上台的技術」呢？老鄧的心得是，買書、看書、上課、說書、玩書，你就會懂「改」的真諦。

直接關，其餘免談，替檢察官及法官喝采

直接關，其餘免談，替檢察官及法官喝采。

大家不知是否還記得去年七月左右，一件彰基急診護士被罵「下賤」，後來該名病人家屬（被告）刑事被判拘役45天定讞，民事一審則被判賠9萬元的事件http://news.ltn.com.tw/news/society/breakingnews/1621401，理論上被判拘役，如可易科罰金，檢察官大多會同意被告申請（法官有權宣判拘役或得易科罰金與否，但准許權責是在檢察官），以易科罰金結案，這樣被告通常就可不用被關，如有因賠償而和解，更可因和解而獲緩刑，因有緩刑宣判，所以被告不需被易科罰金或被關（當無法易科罰金時），但本案被告該在向檢察官申請易科罰金時，竟遭檢察官拒絕，而直接發監執行，後來雖提出異議，但仍被法官駁回，所以就「直接關」，真是好樣的檢察官，如果以後類似案例都能比照辦理，相信必能遏止某些病人習慣性不理性行為，由於該文實在太精彩，老鄧就直接原文刊登，讓大家一起分享。

檢察官拒絕易科罰金理由

一、本件受刑人不但在彰化基督教醫院辱罵告訴人即該上開醫院之護理師，復在與在場醫護人員爭吵過程中，違反護理人員之意思，以自己之手機當場進行「蒐證」，然經法院勘驗其手機影片結果，卻反見當天在場之醫護人員，於被告及其家屬在不斷質疑的同時，仍持續不斷對被告之母為救治，並未因此而與被告發生爭執；反觀被告卻是不斷重複以「繼續講啊」、「沒關係啊」、「怎樣」等語，向醫護人員嗆聲，兩相對照，高下立判，然受刑人事後竟然還將其犯罪責任推給醫護人員，以抹黑、誣蔑案發時恪盡職責、盡心盡力為其救治母親之醫護人員為手段，設法將自己之各種犯罪行為合理化，顯見受刑人品行之卑劣。

二、我國健保制度之完善，早已使各項醫療行為不需如同早年必需付出昂貴之對價，然在醫療也講求商業化、服務化之現代，我國健保制度所創造之廉價與便利，卻也使得某些觀念偏差之民眾因此將醫療認定成廉價之服務或商品，且自認已繳交健保費及看診費用，當然有權對醫護人員頤指氣使，若遇有不順其意者，動輒以辱罵、恐嚇甚至毆打等方式暴力相向，不但不知尊重醫護人員之專業，亦不知感念渠等之所以能享受健保之各項利益，實係建立在一般醫護人員普遍超時工作之犧牲奉獻上，而此等偏差心態，實為近年來我國醫院暴力事件層出不窮之原因之一。據此，受刑人顯然不知珍惜我國維持不易之健保制度及醫療資源，在醫院叫囂鬧事，嚴重干擾其他病人休養及相關醫療行為，況在醫療此等需要高度集中注意力的工作，醫護人員於執行業務過程稍有不慎，都有可能造成無法挽回的後果，受刑人為大學畢業，對上情不可能推諉為不知，卻執意如此，足見其觀念之偏差。

三、又被告犯後矢口否認犯行，在犯罪事證極為明確之情況下，仍一再爭執其並未犯罪，嚴重浪費司法資源；且因其要求傳喚之證人多為案發時在場之醫護人員，附帶的又造成醫護人員為到庭作證請假所造成的醫療缺口，浪費社會資源；再查被告並非無資力之人（本日接受執行亦表示要聲請易科罰金，且一次繳交9 萬元），且對照卷內受刑人之財產狀況，本案易科罰金之金額對被告根本是九牛一毛，難認易科罰金可以對受刑人發生何嚇阻之功能。再考量受刑人案發至今，不但未曾給告訴人一個道歉，也未給予告訴人任何之賠償，是就犯後態度之部分，亦全然無法為有利於被告之考量。

四、綜上所述，在醫療暴力事件不斷發生之當下，本案自不宜再以一般公然侮辱案件視之，受刑人於本案所侵害者，絕非單純僅僅是告訴人個人之基本尊嚴，同時也附帶的對整體的醫護環境造成侵害，其犯罪情節及所生結果絕非一般公然侮辱案件可能相提並論。在法院已經重判受刑人之情況下，基於檢察官維護社會公平正義之立場，更不宜對此等毫無悔意之徒給予易科罰金之機會，在受刑人法敵對意識仍極為強烈之情況下，自難認本件讓受刑人易科罰金可收矯正之效；且本件浪費社會及醫療相關資源甚鉅，已如前述，基於一般國民之法律情感，若准受刑人易科罰金，亦難以維持法秩序。是受刑人應予發監執行，其易科罰金之聲請應予駁回為由，不准受刑人易科罰金，於同日發監執行等情。

法官駁回受刑人（該名罵人的病人）聲明異議理由

一、 本件受刑人在醫院急診部對護理師公然辱罵「你們就是下賤、就是欠罵、要人家大聲才會做事」等語，並對在場醫護人員嗆聲，所為除損害該案告訴人個人名譽外，並已干擾到相關醫療業務之執行，侵害整體醫護環境，受刑人對醫護人員動輒以言語辱罵，毫不尊重醫護人員之專業，其觀念嚴重偏差，犯後飾詞卸責、毫無悔意，執行檢察官據此並參酌國內醫療暴力事件頻傳及卷內受刑人之財產狀況，認讓受刑人易科罰金不足以收矯正之效及維持法秩序，而不准受刑人易科罰金，將其發監執行，此乃執行檢察官針對本案具體裁量之結果，難認有何違法或不當之處。

二.、至受刑人雖以其有正當工作、為家庭經濟及生活活動之重要份子及母親患有嚴重心臟病作為聲明異議之理由，然此均無礙於「難收矯正之效」及「難以維持法秩序」之認定，亦非執行檢察官於決定是否准予受刑人易科罰金時，所應斟酌審查之法定事由。再由卷附案件進行單、點名單、執行筆錄可知，該案原傳喚受刑人到案日期為105 年5 月25日上午9 時30分，惟受刑人提於同年5 月6 日上午10時57分報到，並同意於當日先執行，嗣執行檢察官認不應准許受刑人易科罰金之聲請，詳敘不准易科罰金之理由後，逐層報請主任檢察官、檢察長（由主住檢察官黃xx代理）核定，並於同日發監執行，該案檢察官之指揮執行，程序上亦無違背相關法令之情事。

三、 另聲請意旨提到「檢察機關辦理易服社會勞動作業要點」所列應認、得認有「確因不執行所宣告之刑，難收矯正之效或難以維持法秩序」之事由等規定，惟該要點第5 條第9 項第5 款規定「有不執行所宣告之刑，難收矯正之效或難以維持法秩序之其他事由者」，該款係概括規定，因此執行檢察官依具體個案，考量犯罪特性、情節及受刑人個人特殊事由等因素，如認受刑人確有因不執行所宣告之刑，難收矯正之效，或難以維持法秩序者，自得不准予易科罰金。綜上，本件執行檢察官既已具體說明不准易科罰金之理由，且未見有逾越法律授權、專斷等濫用權力之情事。

公平正義伸張，不要老是要求醫護人員委屈求全

本案除給司法機關百分之百肯定外，更是替醫護人員吐了一口大怨氣，另一層意義便是，司法機關非不能也，實不為也，老鄧並非認為所有案件都是以類似方式處理，但如有類似案件，只要檢察官願意、法院有意願，除了可以不用老是要求醫護人員委屈求全外，更是比任何修改刑責的方式都有嚇阻力，因為事在人為，只是不為，檢察官加油、法官加油。

看病要全套，不是半套，從拔乳牙說起。

看病要全套，不是半套，從拔乳牙說起。

今天看見學妹分享「醫界同盟」討論拔乳牙的案子https://www.facebook.com/MedicalCommunityAlliance/?fref=nf&pnref=story，首先非常感謝「醫界同盟」關注牙醫師的案子，亦在此判決中提出非常有建設性的意見，受益良多。老鄧再仔細看完此判決後，亦有些心得與大家再分享。

案例事實

（詳細內容可查詢，司法院網站，臺灣高等法院民事判決102年度醫上易字第8號）

95.1.23原告7歲時，因31於舌側長出，故診所拔除71,72，100年時病人已12歲時32仍未長出，期間多次因其他牙齒問題至該診所治療，並詢問醫師為何仍未長出，醫師仍告知不會影響長出，直至100年7月至他家診所檢查才發現，原告左下門牙與乳犬齒間存有一顆齒瘤，且該齒瘤極為明顯，局部X 光片即可看得到，應非短時間內可生成，故建議原告即刻轉診至大醫院。因上述齒瘤存在於牙齦內之位置，阻擋了原告左下顎側門齒和犬齒之生長，故原告於100 年8 月25日住院至臺大醫院，隔天26日在全身麻醉下，進行長達3 個多小時之齒瘤移除、左下側門齒與犬齒露出手術及乳齒拔除手術，後續須為後續矯正器牽引及牙齦移植手術等相關治療。因此求償矯正費用10萬1,098元，及精神慰撫金76萬元，以上計86萬1,098元。

該案，最後刑事部分不起訴，民事一審判醫師勝訴，二審判醫師敗訴需賠7萬元整確定，不得上訴。

老鄧的看法

對於所有有關醫療的法院判決，老鄧稟持的原則是，不評價法官得看法及判決是否正確、合理及合法與否，因為法官最大，講了也改變不了他們，反倒是老鄧習慣從判決中來看看，哪些是法律本就規定的，只是因我們沒注意到，反而徒增他人可追究及找麻煩之空間。以下就是老鄧的看法

ㄧ、改變不了的事實，只能搏杯

   在法院訴訟上，有些事情不是你我能決定，而是得憑自己運氣，

（ㄧ）刑事不起訴≠民事不起訴

由於兩種訴訟所在意要件的差異，刑事較嚴格，民事較寬鬆，更因每位法官自主性高，想法不同，做法也不同。因此刑事不起訴，就只是刑事不起訴，不要聯想太多，覺得一定民事也一定就會贏，只要是在法院，絕對這兩字很難用在好的地方。

（二）誰負責舉證

「舉證之所在，敗訴之所在」，本案一審判病人（原告）敗訴的原因是，法官要求病人負舉證責任，而二審病人勝訴的原因，便是因法官要求牙醫師負舉證責任，但因牙醫師無法舉證有告知及建議病人轉診，因此牙醫師敗訴。所以訴訟時，運氣很重要，如果本次訴訟，一、二審顛倒。一審要醫師舉證，二審時反而要病人舉證，那麼結果可能就不同。

（三）生雞蛋沒有，放雞屎有

每次醫療訴訟，一定得依賴醫審會或其他鑑定單位的鑑定報告，老鄧一向不同意所謂醫醫相護，但更不同意鑑定單位本位主義，只以自己的理解來作鑑定，忘了這世間還有許多人及診所跟你平常做的及接觸的不同。例如本案，

1. 關心是醫療上法律規定的義務嗎？

不知何時開始，牙醫師對病人的法律義務，竟包括關心。例如其中一份鑑定報告指出，「被告應可關心原告左下側門齒未長出之情形。若有發現側門齒遲未長出，應會先拍攝一張根尖X 光或環口X 光(Panoramic film)檢查。基本上，若檢查結果之X光片影像清楚者，應可發現齒瘤之存在。」，是怎樣，這種報告，是神的報告嗎。病人之前來拔牙，後需接著來治療其他牙齒，但牙醫師應關心之前的處理，並應拍攝xray 檢查？否則就是有違常規嗎？鑑定報告最怕這種個人神格化的報告，完全跳脫一般實務及程序。還好一審法官明察秋毫，不贊同該份鑑定報告，法官指出「是要醫生然本院審酌原告在被告之病歷記錄，原告多次就診之原因，如前述兩造所不爭執事項(五)內容所示，均為一般兒童未注意口腔清潔所致之疾病，是否能據此提高被告應負擔原告左下側門齒未長出之注意義務，不無疑問。」

2.最好是每間診所都有pano

也許目前植牙是顯學，許多診所連CT都有了，但畢竟apical對於基層院所而言，仍是最主流的配備，如果專科醫師僅憑自己的周遭裝備與設施，或者以專科醫師角度來呈現一份鑑定報告，往往會容易導致法院誤會或誤解，這是一家診所產生的醫療訴訟，鑑定者應以一般院所及一般醫師所能做的義務及處置來做鑑定，而不是以專科醫師的角度及周遭設備來做出結論，因為或許你沒錯，但不代表跟你不同的就是不好或不該。舉例來說，「若兒童於換牙時期恆齒未按時間萌出，醫師應該進行Ｘ光檢查，建議使用環口全景攝影(panoramic)方式檢查。如果未進行Ｘ光檢查，則有違醫療常規。」，一般診所看小朋友與專科醫師看小朋友，在注意程度上會有差別，只要依法行醫，沒人是絕對對或錯，你該告知法官的不是你會怎麼做，或者是你該怎麼做，而是怎麼做或不做才是錯，要不然，醫師還沒被病人煩死，就先被鑑定醫師害死。

二、對於本案有兩個爭執點，

（ㄧ）乳牙拔除後，是否有需告知裝空間維持器的義務？

醫療法及醫師法都有規定醫師有告知的義務，包括「病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」，如果醫師沒告知，至少行政罰會被罰兩萬以上，十萬以下罰鍰。因此舉根管完後病人為例，他之後要不要做假牙是他的權利，但告知他要做要不然可能會咬裂掉是你的義務，只要病歷有記載你有建議過（老鄧習慣只要根管完後之病人，一律告知並簡單病歷記載），那以後就沒你的事。空間維持器亦然，對於一個太早拔除的乳牙，有可能導致日後恆牙空間不足，依照法律，便是該告知病人可能預後狀況及該處置事項，病人想不想願不願意，都沒你的是，有講有記載，最重要。


（二）對於如果病人一直關心恆牙未萌出的問題，牙醫師法律上該為何義務？

病人對於一直未萌發之恆牙表示關心，如果院所無法拍攝理想之x光片，或者無法確定原因，通常老鄧會建議院所，除非你真的有把握可以處置日後各種狀況，否則千萬不要回答沒問題，或再看看，因為法律上我們還有一項義務，就是轉診義務。對於你無法處理或無法確定的病人，你應該建議他轉診去做進一步檢查或處置，一樣老話，他去不去、要不要，不關你的事，建議是你的義務，決定是他的權利，只要你有寫有講。

三、全套，不是半套

由以上二可知，依照醫療及醫師法規定，醫師或院所除了事中處置病人的病情外，所多人都忘了，法律上還規定醫師有事前告知義務，及事後轉診義務，三者合起來是全套醫師在處置病人時該做的事，但因為大家以往都習慣只做中間半套，卻忘了還有前後半套亦是依法須為的義務，如果不想自己被找麻煩，沒事不要省半套，也不要問為什麼我們得做這麼多事情，沒為什麼？因為醫療法及醫師法規定，所以只要你當醫師一天，這就是你的緊箍咒，不遵守，只看法官及病人決定要不要唸，而不是我們來決定。請記得，作戲要作足全本，看病要做全套。

追憶「四簡」年華，「主題講師班」課後心得

如何可以把醫療法律講得好，講得更好，講的最好，是我從東吳法研所畢業後，進行醫療法律演講最想做到的事，於是從104年11月開始一連串的學習之旅，所為也就是為此。期間有幸同時接受了許多大師的洗禮，著實讓自己程度及實力精進不少，而最近上李河泉老師的「主題講師班」，則是讓自己學習之旅收斂的開始。

予以駁回

這四個字是上完第一堂課後，到第二堂實際演練課兩、三個星期間，最常看到的四個字，因為老師要求每位都要繳交演練的ppt，繳幾次就回饋幾次，透過一次又一次老師影音一張張的辛苦回饋，就算到演練前，還是一樣收到這四個字，「予以駁回」，駁到火氣都快上來了，再駁下去真的就要駁火了，所幸彼此克制，終未釀城大禍。

但辛苦是有代價的，就因為一次又一次的回饋，一次又一次的修改，終於讓自己在演練前，找到之前未有過的思路與思緒，那是另一個方向的思考及思辨，從去年至現在我所上的課，每個老師都讓我驚艷與驚嚇，驚艷的是則麼會許多自己想都沒想到的好觀念極好概念，驚嚇的是，人外真的有人，只要你願意跳出舒適圈，你就看得到。又是一堂好課。

追憶「四簡」年華

兩堂課上完，老師的提點與叮嚀，讓我被衝擊起許多漣漪，腦中綜合之前有關簡報與演說的課，貫穿了「四簡」的綜合體驗。

化繁為簡

許多人都有自己豐富的專業與知識，因此在進行簡報或演講時，常會讓自己的簡報內容像一顆開滿美麗的花朵的樹，朵朵好看，但卻複雜，因為這棵樹，有大花、小花、含苞代謝的花、快枯萎的花，嫩芽，嫩枝、老幹、新枝，看的人只看得到熱鬧，卻看不出門道，只知這些花好漂亮，這棵樹也好漂亮。那就是因為我們自己要什麼，想呈現什麼，說不上來，也不明確，也就是說，自己無法明確說出自己主題是什麼，也無法讓聽眾清楚知道你想要表達的重點到底是什麼？「沒有簡單，我們就無法理解複雜」，因此只有清楚知道自己的主題及主軸，經過 「化繁為簡」的程序，才可能會有場成功的簡報。

化難為簡

每個人與自己同行溝通時，從不覺得有任何障礙或困難，就算有一些不明白的地方，透過彼此熟悉的專業語言，也能很快釐清與瞭解。也就因沈浸在自己專業領域太久，往往會不自主地覺得別人不會聽不懂自己在說什麼？而這現象「創意黏力學」作者Chip Heath & Dan Heath稱為「知識的詛咒」，往往越專業的人，越容易忽略別人可能聽不懂這回事，特別是面對非專業領域的人。這也就是許多優秀的學者，卻不是好的講者的道理。真正的專業，應該是面對不同程度的人，都能用他們懂得語言，來表達自己想表達的專業內容。因為表達的目的，不是只有表達這回事，而是需讓受眾能了解及理解你想傳遞或傳播的，才是表達真正的目的。因此當你能「化難為簡」，也就是能把難的東西用簡單的話表達讓對方容易聽得懂，那才是真正的專業。

化減為簡

「Just Enough Is Good Enough」，而達到簡單最好的方法，就是用心割捨。沒錯，當自己把龐雜、繁複、難懂的知識，去蕪、架構、易懂後，卻往往發現怎麼內容還是這麼多，這時「Less is more」就相對重要了，演講或簡報是有時間限制的，在這被規定的時間裡，如何呈現你想表達的資訊或知識，邏輯的組織能力就代表了你能少的程度，因為有好的邏輯，才能用心割捨，也才會清楚知道可以少哪裡，哪裡可以少，「化減為減」才能真的張顯。

化簡為簡

最後，「簡」不是目的，是手段，也就說不是為了簡化而簡化，而是為了去蕪存菁而簡化，為了明瞭易懂而簡化，更是為了能讓對方，聽了演講後可以帶回及記住什麼而簡化，因此簡化是手段，不是目的，拆解一段話或文字，是為了讓對方能清楚見樹又可見林，而不是只為把那棵樹給他看，因此「化簡而簡」是隨時存在前三項之中，否則很容易化簡為繁、化簡為難、化簡為減。

餘韻猶存

這次上完後，讓我腦中的許多觀念重新Reset，簡單、簡要、簡約、簡易，一堆簡的觀念躍然而出，那是種刺激與成長，課前老師叮嚀，同學彼此激勵與打氣，課後同學彼此交流與打屁，都顯現出課的價值在哪裡，餘韻猶存，餘的是人韻、學韻、及互韻，存的是心情、心照與心裡。

對我而言，課值得上的定義是，老師好、課好、學生好、好老師、好課及好學生，很幸運的是，我一直都上到值得上的課，這次又是一堂值得上的課。