看病要全套，不是半套，從拔乳牙說起。
今天看見學妹分享「醫界同盟」討論拔乳牙的案子https://www.facebook.com/MedicalCommunityAlliance/?fref=nf&pnref=story，首先非常感謝「醫界同盟」關注牙醫師的案子，亦在此判決中提出非常有建設性的意見，受益良多。老鄧再仔細看完此判決後，亦有些心得與大家再分享。
案例事實
（詳細內容可查詢，司法院網站，臺灣高等法院民事判決102年度醫上易字第8號）
95.1.23原告7歲時，因31於舌側長出，故診所拔除71,72，100年時病人已12歲時32仍未長出，期間多次因其他牙齒問題至該診所治療，並詢問醫師為何仍未長出，醫師仍告知不會影響長出，直至100年7月至他家診所檢查才發現，原告左下門牙與乳犬齒間存有一顆齒瘤，且該齒瘤極為明顯，局部X 光片即可看得到，應非短時間內可生成，故建議原告即刻轉診至大醫院。因上述齒瘤存在於牙齦內之位置，阻擋了原告左下顎側門齒和犬齒之生長，故原告於100 年8 月25日住院至臺大醫院，隔天26日在全身麻醉下，進行長達3 個多小時之齒瘤移除、左下側門齒與犬齒露出手術及乳齒拔除手術，後續須為後續矯正器牽引及牙齦移植手術等相關治療。因此求償矯正費用10萬1,098元，及精神慰撫金76萬元，以上計86萬1,098元。
該案，最後刑事部分不起訴，民事一審判醫師勝訴，二審判醫師敗訴需賠7萬元整確定，不得上訴。
老鄧的看法
對於所有有關醫療的法院判決，老鄧稟持的原則是，不評價法官得看法及判決是否正確、合理及合法與否，因為法官最大，講了也改變不了他們，反倒是老鄧習慣從判決中來看看，哪些是法律本就規定的，只是因我們沒注意到，反而徒增他人可追究及找麻煩之空間。以下就是老鄧的看法
（ㄧ）刑事不起訴≠民事不起訴
由於兩種訴訟所在意要件的差異，刑事較嚴格，民事較寬鬆，更因每位法官自主性高，想法不同，做法也不同。因此刑事不起訴，就只是刑事不起訴，不要聯想太多，覺得一定民事也一定就會贏，只要是在法院，絕對這兩字很難用在好的地方。
（二）誰負責舉證
「舉證之所在，敗訴之所在」，本案一審判病人（原告）敗訴的原因是，法官要求病人負舉證責任，而二審病人勝訴的原因，便是因法官要求牙醫師負舉證責任，但因牙醫師無法舉證有告知及建議病人轉診，因此牙醫師敗訴。所以訴訟時，運氣很重要，如果本次訴訟，一、二審顛倒。一審要醫師舉證，二審時反而要病人舉證，那麼結果可能就不同。
（三）生雞蛋沒有，放雞屎有
每次醫療訴訟，一定得依賴醫審會或其他鑑定單位的鑑定報告，老鄧一向不同意所謂醫醫相護，但更不同意鑑定單位本位主義，只以自己的理解來作鑑定，忘了這世間還有許多人及診所跟你平常做的及接觸的不同。例如本案，
1. 關心是醫療上法律規定的義務嗎？
不知何時開始，牙醫師對病人的法律義務，竟包括關心。例如其中一份鑑定報告指出，「被告應可關心原告左下側門齒未長出之情形。若有發現側門齒遲未長出，應會先拍攝一張根尖X 光或環口X 光(Panoramic film)檢查。基本上，若檢查結果之X光片影像清楚者，應可發現齒瘤之存在。」，是怎樣，這種報告，是神的報告嗎。病人之前來拔牙，後需接著來治療其他牙齒，但牙醫師應關心之前的處理，並應拍攝xray 檢查？否則就是有違常規嗎？鑑定報告最怕這種個人神格化的報告，完全跳脫一般實務及程序。還好一審法官明察秋毫，不贊同該份鑑定報告，法官指出「是要醫生然本院審酌原告在被告之病歷記錄，原告多次就診之原因，如前述兩造所不爭執事項(五)內容所示，均為一般兒童未注意口腔清潔所致之疾病，是否能據此提高被告應負擔原告左下側門齒未長出之注意義務，不無疑問。」
2.最好是每間診所都有pano
也許目前植牙是顯學，許多診所連CT都有了，但畢竟apical對於基層院所而言，仍是最主流的配備，如果專科醫師僅憑自己的周遭裝備與設施，或者以專科醫師角度來呈現一份鑑定報告，往往會容易導致法院誤會或誤解，這是一家診所產生的醫療訴訟，鑑定者應以一般院所及一般醫師所能做的義務及處置來做鑑定，而不是以專科醫師的角度及周遭設備來做出結論，因為或許你沒錯，但不代表跟你不同的就是不好或不該。舉例來說，「若兒童於換牙時期恆齒未按時間萌出，醫師應該進行Ｘ光檢查，建議使用環口全景攝影(panoramic)方式檢查。如果未進行Ｘ光檢查，則有違醫療常規。」，一般診所看小朋友與專科醫師看小朋友，在注意程度上會有差別，只要依法行醫，沒人是絕對對或錯，你該告知法官的不是你會怎麼做，或者是你該怎麼做，而是怎麼做或不做才是錯，要不然，醫師還沒被病人煩死，就先被鑑定醫師害死。
（ㄧ）乳牙拔除後，是否有需告知裝空間維持器的義務？
醫療法及醫師法都有規定醫師有告知的義務，包括「病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」，如果醫師沒告知，至少行政罰會被罰兩萬以上，十萬以下罰鍰。因此舉根管完後病人為例，他之後要不要做假牙是他的權利，但告知他要做要不然可能會咬裂掉是你的義務，只要病歷有記載你有建議過（老鄧習慣只要根管完後之病人，一律告知並簡單病歷記載），那以後就沒你的事。空間維持器亦然，對於一個太早拔除的乳牙，有可能導致日後恆牙空間不足，依照法律，便是該告知病人可能預後狀況及該處置事項，病人想不想願不願意，都沒你的是，有講有記載，最重要。
（二）對於如果病人一直關心恆牙未萌出的問題，牙醫師法律上該為何義務？
病人對於一直未萌發之恆牙表示關心，如果院所無法拍攝理想之x光片，或者無法確定原因，通常老鄧會建議院所，除非你真的有把握可以處置日後各種狀況，否則千萬不要回答沒問題，或再看看，因為法律上我們還有一項義務，就是轉診義務。對於你無法處理或無法確定的病人，你應該建議他轉診去做進一步檢查或處置，一樣老話，他去不去、要不要，不關你的事，建議是你的義務，決定是他的權利，只要你有寫有講。
由以上二可知，依照醫療及醫師法規定，醫師或院所除了事中處置病人的病情外，所多人都忘了，法律上還規定醫師有事前告知義務，及事後轉診義務，三者合起來是全套醫師在處置病人時該做的事，但因為大家以往都習慣只做中間半套，卻忘了還有前後半套亦是依法須為的義務，如果不想自己被找麻煩，沒事不要省半套，也不要問為什麼我們得做這麼多事情，沒為什麼？因為醫療法及醫師法規定，所以只要你當醫師一天，這就是你的緊箍咒，不遵守，只看法官及病人決定要不要唸，而不是我們來決定。請記得，作戲要作足全本，看病要做全套。
ㄧ、改變不了的事實，只能搏杯
在法院訴訟上，有些事情不是你我能決定，而是得憑自己運氣，
（ㄧ）刑事不起訴≠民事不起訴
由於兩種訴訟所在意要件的差異，刑事較嚴格，民事較寬鬆，更因每位法官自主性高，想法不同，做法也不同。因此刑事不起訴，就只是刑事不起訴，不要聯想太多，覺得一定民事也一定就會贏，只要是在法院，絕對這兩字很難用在好的地方。
（二）誰負責舉證
「舉證之所在，敗訴之所在」，本案一審判病人（原告）敗訴的原因是，法官要求病人負舉證責任，而二審病人勝訴的原因，便是因法官要求牙醫師負舉證責任，但因牙醫師無法舉證有告知及建議病人轉診，因此牙醫師敗訴。所以訴訟時，運氣很重要，如果本次訴訟，一、二審顛倒。一審要醫師舉證，二審時反而要病人舉證，那麼結果可能就不同。
（三）生雞蛋沒有，放雞屎有
每次醫療訴訟，一定得依賴醫審會或其他鑑定單位的鑑定報告，老鄧一向不同意所謂醫醫相護，但更不同意鑑定單位本位主義，只以自己的理解來作鑑定，忘了這世間還有許多人及診所跟你平常做的及接觸的不同。例如本案，
1. 關心是醫療上法律規定的義務嗎？
不知何時開始，牙醫師對病人的法律義務，竟包括關心。例如其中一份鑑定報告指出，「被告應可關心原告左下側門齒未長出之情形。若有發現側門齒遲未長出，應會先拍攝一張根尖X 光或環口X 光(Panoramic film)檢查。基本上，若檢查結果之X光片影像清楚者，應可發現齒瘤之存在。」，是怎樣，這種報告，是神的報告嗎。病人之前來拔牙，後需接著來治療其他牙齒，但牙醫師應關心之前的處理，並應拍攝xray 檢查？否則就是有違常規嗎？鑑定報告最怕這種個人神格化的報告，完全跳脫一般實務及程序。還好一審法官明察秋毫，不贊同該份鑑定報告，法官指出「是要醫生然本院審酌原告在被告之病歷記錄，原告多次就診之原因，如前述兩造所不爭執事項(五)內容所示，均為一般兒童未注意口腔清潔所致之疾病，是否能據此提高被告應負擔原告左下側門齒未長出之注意義務，不無疑問。」
2.最好是每間診所都有pano
也許目前植牙是顯學，許多診所連CT都有了，但畢竟apical對於基層院所而言，仍是最主流的配備，如果專科醫師僅憑自己的周遭裝備與設施，或者以專科醫師角度來呈現一份鑑定報告，往往會容易導致法院誤會或誤解，這是一家診所產生的醫療訴訟，鑑定者應以一般院所及一般醫師所能做的義務及處置來做鑑定，而不是以專科醫師的角度及周遭設備來做出結論，因為或許你沒錯，但不代表跟你不同的就是不好或不該。舉例來說，「若兒童於換牙時期恆齒未按時間萌出，醫師應該進行Ｘ光檢查，建議使用環口全景攝影(panoramic)方式檢查。如果未進行Ｘ光檢查，則有違醫療常規。」，一般診所看小朋友與專科醫師看小朋友，在注意程度上會有差別，只要依法行醫，沒人是絕對對或錯，你該告知法官的不是你會怎麼做，或者是你該怎麼做，而是怎麼做或不做才是錯，要不然，醫師還沒被病人煩死，就先被鑑定醫師害死。
二、對於本案有兩個爭執點，
（ㄧ）乳牙拔除後，是否有需告知裝空間維持器的義務？
醫療法及醫師法都有規定醫師有告知的義務，包括「病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」，如果醫師沒告知，至少行政罰會被罰兩萬以上，十萬以下罰鍰。因此舉根管完後病人為例，他之後要不要做假牙是他的權利，但告知他要做要不然可能會咬裂掉是你的義務，只要病歷有記載你有建議過（老鄧習慣只要根管完後之病人，一律告知並簡單病歷記載），那以後就沒你的事。空間維持器亦然，對於一個太早拔除的乳牙，有可能導致日後恆牙空間不足，依照法律，便是該告知病人可能預後狀況及該處置事項，病人想不想願不願意，都沒你的是，有講有記載，最重要。
（二）對於如果病人一直關心恆牙未萌出的問題，牙醫師法律上該為何義務？
病人對於一直未萌發之恆牙表示關心，如果院所無法拍攝理想之x光片，或者無法確定原因，通常老鄧會建議院所，除非你真的有把握可以處置日後各種狀況，否則千萬不要回答沒問題，或再看看，因為法律上我們還有一項義務，就是轉診義務。對於你無法處理或無法確定的病人，你應該建議他轉診去做進一步檢查或處置，一樣老話，他去不去、要不要，不關你的事，建議是你的義務，決定是他的權利，只要你有寫有講。
三、全套，不是半套
由以上二可知，依照醫療及醫師法規定，醫師或院所除了事中處置病人的病情外，所多人都忘了，法律上還規定醫師有事前告知義務，及事後轉診義務，三者合起來是全套醫師在處置病人時該做的事，但因為大家以往都習慣只做中間半套，卻忘了還有前後半套亦是依法須為的義務，如果不想自己被找麻煩，沒事不要省半套，也不要問為什麼我們得做這麼多事情，沒為什麼？因為醫療法及醫師法規定，所以只要你當醫師一天，這就是你的緊箍咒，不遵守，只看法官及病人決定要不要唸，而不是我們來決定。請記得，作戲要作足全本，看病要做全套。
