醫療收費與收據
衛生局常因民眾陳情及政策所需，便會加強針對醫療院所收費及收據開立狀況，積極輔導院
所並要求院所需依法作業。有違規者，輕者輔導告誡，重者罰鍰處分，為使大家就此部分有更完整之認識，特地做一整理說明。
台北市衛生局接獲民眾陳情表示，反映渠于劉○民於100年9月9日前往XX牙醫診所，由OOO醫師看診，拔智齒2顆，貴所總共收取1萬3, 250元，且未提供藥物費用明細(收據)，因而請該院所解釋說明。其間歷經四次文來文往，衛生局除要求該院所說明病人為何自費之緣由並提出同意書外，進而要求提供收費項目依據、成本金額計算方式等事項，惟當該院所提出計算方式及收費標準後，更要求說明為何2顆阻生齒拔牙費用收取金額為1萬2,000元(每顆6,000元)，但依其所提供之成本金額計算表內容， 2顆成本總計為5, 242元-，計有6, 758元之差額部分；最後衛生局表示，經該院所詳列提出其直接、間接成本資料後，考量所陳理由及檢附之成本計算後，基於輔導立場，暫免處罰；而在收據開列部分，衛生局表示難認有違反醫療法第22條第1項規定之具體事證，惟僅請該所爾後確實依法開立醫療收據，若日後查有違規事證，將依法逕處。
該案例最主要之爭點便為”醫療收費與及收據”，其規範之法源為何?規範細節內容又為何?若有違反則會產生何種程度之法律效果?以下將逐一說明。
“醫療收費”包括”醫療費用”與”非醫療費用”。前者受醫療法及其他相關法律限制，後者則較無明確法律規範。據衛生署統計，近5年民眾對於醫療機構額外收費而向衛生主管機關申訴之案件高達14,642件，占申訴案件總數約38.18％，每年皆逾30％，97年尤高達46.05％。換言之，3位國人向衛生署申訴之案件，其中即有1位抱怨醫療機構收費問題。健保局統計資料亦指出，近6年平均每天有3起醫院額外收費之申訴案件。衛生署97年度國民醫療保健支出，民眾自費占總醫療支出比，健保實施後明顯下降，但這幾年又再一路回升至2008的36.2%。99年全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽也顯示，超過四成六的民眾前往醫院看病時，除掛號費與部分負擔外，還需自付其他費用。
醫療機構額外收費問題遭國人詬病已久，甚至成為申訴案件之大宗，巧立名目濫收費用更招致民怨，甚至可能侵蝕健保制度基礎。加上地方衛生主管機關對於醫療機構不在健保給付項目收費標準，其核定過程沒有任何民眾參與，審核方式不透明公開，難以兼顧國人權益，故100年11月監察院糾正衛生署，以國內醫療機構常常另立名目收費，常常導致民怨發生，而且各地衛生主管機關對於不在全民健保給付項目之內的收費都各行其是，缺乏標準作業程序，導致收費亂象，甚至行政院衛生署所屬的醫院，也擅自向民眾收取其他費用。監察院糾正文便指出，醫療法立法時已考量各地物價的收費標準，以及各種影響收費的因素，但是衛生署沒有相關配套措施，導致地方衛生主管機關，在核定醫療自費項目上差異甚大，欠缺邏輯與規則，而且地方衛生主管機關屢以「市場自由競爭」暨「違反公平交易法」為由，坐視醫療機構浮濫收費亂象橫生，身為衛生單位最高的機關衛生署難辭其咎。糾正文便更指出醫療法第21條係為保護處於資訊弱勢之病患權益，避免因醫療機構恣意訂定過高價格而阻礙國人近用醫療資源之機會，既未牴觸公平交易法，衛生署自應督促各級衛生主管機關莫再以市場機制為由，坐視醫療機構浮濫收費亂象橫生，允即切實就轄內醫療機構不在健保給付範圍之醫療項目收費標準，依法善盡把關之責，以維護民眾就醫權益。監察院之糾正文雖以民眾立場考量而書，但反面之意義也代表了醫生在醫療這塊生態中角色的挪移，是否自費市場還是可由醫師可百分百主導，並以消費或商業方是王道之心態而予取予求，或者醫療行為之生態還是應該回歸以病人及治療為中心，應是值得大家一起省思之課題。
一、醫療費用
醫療費用，當係指醫療上所發生之費用而言，應以醫療服務之提供為之給付依據。目前實務上以健保費用及自費兩類為主要，健保費用之多寡有衛生署審定之支付標準給付，一般較無爭議；而自費項目則有健保不給付項目及健保雖給付但不使用兩種(包括病人同意不使用及院所故意不告知可使用兩類)，目前較多爭議多屬後者。以下便以自費項目為探討重點。
(一)相關法令
醫療費用主要法令規範及罰則主要在醫療法第21、22及103條、醫師法第20及29條、全民健康保險法第51、62、82及83條及其相關附屬法規。
(二)訂定收取標準目的
由相關法條立法目的及社會觀感可知，醫師從事醫療行為，不僅涉及病患之權益，更影響國民健康之公共利益。更由於醫療行為非商業行為，且為避免醫療機構濫收醫療費用，增加病患負擔，故政府認為應考慮當地物價、工資及醫療設施水準等因素，訂定收取醫療費用標準之必要。
(三)規範內容
醫療費用收取準則規定於醫療法第22條第2項，醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。分述如下:
1. 收費標準
由醫療法第21條可知，醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之，因此北市費用核定之主管機關便為台北市衛生局。目前之收費標準雖在民國94年增修，但大多數之支付標準仍同 88 年所修訂之支付標準，至今已快12年，期間物價、材料、經濟波動不可謂不大，而新費用標準北市牙醫師公會已於98年送交衛生局，但不知為何因素迄今未曾核定，以至目前仍需適用88年之費用標準。102年衛生署公布「醫療費用收費標準核定作業參考原則」(衛署醫字第1020270162號)，因此台北市在103年4月16日公布北市衛醫護字第103517928 01號函「臺北市醫療機構醫療費用收費標準核定參考原則」，其收費標準(包含中、西、牙醫)，依下列原則核定：
(1)符合健保給付規定者：依健保支付標準規定辦理。
(2.)符合健保給付規定者：依健保支付標準（醫學中心等級）二倍以下之範圍內核定收費。
(1)衡酌醫用者意見、成本分析、市場行情與醫療設施水準等因素，依審查作業程序
據以核定公告辦理。
(2)國際醫療收費以服務品質為評價基礎，衡酌醫療機構成本投入及配合推動價格透明、知情同
意情形等因素，依審查作業程序據以核定公告辦理。
(3)其他非屬健保給付規定項目如：證明書費、病歷複製本費等，依所列標準核定。
此外地方主管機關所制定的收費標準，本就無法涵蓋所有的醫療項目，若有院所想收某項自費內容但又不確定是否適法，便可嘗試以該原則就醫療項目及收費，衡酌醫療機構成本投入及配合推動價格透明、知情同意情形等因素，依審查作業程序據以核定公告辦理。且如經同意，因有主管機關背書，醫師在制定計療計畫時，會更具公信力，更亦說服病人該治療之正當性，對醫病雙方而言都是好事，相信也能減少醫療糾紛的產生。
2. 超額收費，
包括違反收費標準或者自立名目收費，均屬之[1]。因此若院所醫療費用之金額或項目，非費用標準中所涵蓋之內容及規範，均屬超額收費，而且並非取得病人自費同意書，便表示醫療機構可違反收費標準，超額或擅自收費[2]。因此若醫療機構其收費標準未經主管機關核定，且其收費項目及價格顯不符一般常規，仍可以違反醫療法第22條規定論處[3]。
3.擅立收費項目
此部分為民國93年醫療法修正新增，針對健保部分，「全民健康保險法」第51條所謂不屬給付範圍之項目，乃採負面表列給付方式(例如美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正及義齒等)，凡不屬其不給付內容項目，皆屬健保給付內容不得要求病人自費。故其同法第68條便明白表示，保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。條文中所謂 ”另有規定”，主要乃指同法第51條之規定而言。因此，院所收取醫療費用時，若屬依規定不得收取費用之項目，醫療機構仍應依規定不得收取；至於其他健保不給付項目，便屬得收取醫療費用之項目。
近年來因民眾反映醫療院所巧立收費名目過多，增加民眾就醫支出，故99年10月6日衛署醫字第0990211896號函釋便明確規定，醫療機構不得擅立名目收費，直接明定轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約治療或檢查費、掛號加號費等九大項目，均屬擅立名目，醫療機構不得向民眾收取上述之費用。「全民健康保險醫療辦法」第16條更規定，保險對象應自行負擔之住院費用、不列入本保險給付範圍及不予保險給付，均應事先告知保險對象。而「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第13條亦再次強調， 本保險給付之項目，服務機構不得囑保險對象付費或自購藥劑、治療材料或自費檢查。
由於自費問題造成民眾陳情與投訴比例甚高，健保局又於100年5月20日提出所謂「民眾自費之相關管理措施」，對於無論是否為健保醫療給付項目，特約醫療院所提供醫療服務都須符合3原則，可供院所參考:
(1)資訊公開：健保局輔導特約醫療院所於診間、布告欄或櫃檯公告自費項目明細。
自費項目明細公開，列入衛生局對醫療機構業務定期督導考核項目。
(2)事先告知：非因情況緊急或不可預期之情形，
不得於手術、檢查及處置實施過程中，徵詢使用健保不給付之項目。
(3)開立正式收費單據：應載明健保醫療、自費醫療及非屬醫療項目之收費金額。
更者醫療改革基金會為免明眾當冤大頭，提出一般醫院／醫師要求民眾自費五大花招，雖是提醒病人，但也是值得我們注意及適用:(1).明明健保有給付，卻要求民眾自費，例如健保有給付的棉花棒、膠布、耳溫套、等醫材或藥品，在民眾診療或批價時告知該處置、材料、藥品等健保不給付，要求民眾付費。(2). 醫院未說明有健保給付之選擇，直接提供健保不給付的醫療服務，例如冠狀動脈血管支架之支付標準，需先執行心導管氣球擴張術，再判定是否符合某些專業數值後才得以給付。如醫療院所未經施行氣球擴張術即置放血管支架，因不符健保給付標準，民眾必須自付該項支出。(3). 醫師／醫院主動授意自費的藥或治療方式比較有效或比較好。例如一名患者因車禍造成腿部十字靭帶斷裂，求診的醫院說必須進行靭帶移植手術。就診期間患者一再表明要用健保有給付的治療，醫師卻在動手術前，要病人簽自費同意書，費用是六萬五千元費用。醫師說，健保給付的手術「無效」、「開了刀跟沒開一樣」。(4). 巧立名目收費，例如民眾到牙科補牙，被醫師要求自付補牙費用每顆700-800 元不等，理因是「該顆牙齒過去一年半內已經補過」，健保不給付。健保局回應，恆牙一年半內再次修補，依規定醫師必須自行吸收成本，民眾不需自掏腰包。(5). 未主動提及該醫療服務、器材、材料等非健保支付範圍。例如一婦人至醫院生產，住院期間該醫院提供臍帶護理包、體溫計、綜合維他命、吸球、奶瓶、看護包、95%酒精暨浴巾等，但未告知這些為健保不給付材料。婦人以為醫院所提供之物品皆可申請健保給付而拆用，待出院後向健保局申請核退墊付的費用被拒才知情。
總之，院所收取醫療費用時，若屬依規定不得收取費用之項目，例如健保已給付項目，醫療機構仍應依規定不得收取；至於其他健保不給付項目，便屬得收取醫療費用之項目，包括(1) 全民健康保險法第51條規定，不在健保給付範圍之項目，如：掛號費、美容外科手術、醫師指示用藥、義齒及義眼。(2 雖為健保給付項目，但不符合健保給付適應症規定。(3) 行政院衛生署公告部分給付項目[4]，由民眾自付差額。而其收費標準，仍應依醫療法規定之收費標準辦理，且依中央健康保險局98年編印之「全民健康保險民眾權益手冊」中再次提醒民眾，凡是醫生要提供您「健保不給付之項目」的醫療行為，必須先徵詢您的同意才能實施，其實現在民眾資訊獲得發達，身為醫師的我們對於以往許多收費的習慣是否適法，實需善加思量。
二、非屬醫療費用
(一)、掛號費
掛號費雖為醫療機構之收費，但非醫療上所發生之費用，因此不屬醫療法上之醫療費用，不需經過衛生主管機關核定，同時也不在健保給付範圍內，衛生署則認定掛號費之性質為行政管理費用[5]，為醫療機構行政管理之需要，故不宜以法令硬性規定停收掛號費[6]。但為避免醫療機構收取掛號費之差距過大，影響民眾就醫權益，衛生署於99年6月21日衛署醫字第0990208572號公告「醫療機構收取掛號費之參考範圍」，門診為新臺幣0-150元、急診為新臺幣0-300元。衛生署呼籲全國醫療機構自99年7月1日起全面配合施行。但衛生署亦同時表示，掛號費的限制只能透過行政指導，所以若醫院不遵守，也無相關強制法規可管，只能透過輿論壓力或道德勸說。
(二)其他
2.健保差額自付或健保不給付部分，單價在1000元以上
者，應在取得病人書面同意時載明名稱、單價或於收據上
列印明細。
3.如民眾在參考格式項目以外需要費用明細表，得向醫療
院所查詢，醫療院所不得拒絕提供。
長期以來對於醫療收費與收據的問題，由於醫師權獨大的環境下而遭醫界漠視，但平心而論，在民眾有知的權力之大前提及潮流下，或許改變一下我們的心態，多以同理心考量，思考一些我們長久以來覺得本來就應該是這樣的事情，而做些調整。說不定有些紛爭與爭議，雖不致消失但至少應該不會惡化，甚而反可能自然痊癒。個人一直認為醫療行為或許是勉強可稱為消費行為，
但當醫師自己都把它當作是商業行為時，
那麼身為醫師的我們，
僅存的一點榮譽也將漸漸消失在金錢追逐中了。
醫療費用收據複印本、副本或費用證明所收費用[7]等，亦非屬醫療費用。
另外需注意稅務問題，依印花稅法第5條規定，銀錢收據每件應按金額千分之四，由立據人貼印花稅票，另財政部同意關於全民健康保險特約醫事服務機構向中央健康保險局請領醫療給付，暨其收取保險對象部分自行負擔醫療費用所出具之收據，免徵印花稅[8]。因此行政院衛生署醫療費用收據參考格式之所列項目，除「健保申報項目」及「部份負擔」係屬全民健康保險給付或規定民眾需自行負擔之項目，無須貼用印花稅票之外，其他「自付費用項目」總金額若逾250元之醫療費用收據(現行印花稅稅率為千分之四，1000元收據須貼4元印花稅票，250元須貼1元印花稅票)，須依法貼用印花稅票，或向各縣市稅捐稽徵處申請印花稅彙總繳納。也就是說，全民健康保險特約醫事服務機構向非保險對象收取之費用，或向保險對象收取之掛號費、住院伙食費及不屬全民健康保險給付範圍項目等費用，所書立之銀錢收據，均應依法每件按金額千分之四貼用印花稅票[9]。如其收取保險對象部分自行負擔醫療費用所出具之收據，便免徵印花稅。
参、收據
一、相關法令
醫療費用主要法令規範及罰則主要在醫療法第22、101條及醫療法施行細則
第11條醫師法第20及29條、全民健康保險醫療辦法第17條及全民健康保險醫事服務機構特
約及管理辦法第11條及36條等。
二、相關內容
(一)目地
醫療法第22條立法理由明確表示，醫療機構收取醫療費用，本即應開給載明收費項目及金額之收據，無待病人之要求，因醫療機構提供服務並收取費用後，掣給收據之方式主動明示該次醫療服務之項目及收費金額，供民眾核對所接受之醫療服務項目及費用，以保障民眾知的權利及減少醫病糾紛，而非單以便利民眾報稅為考量[10]。
(二) 規範內容
依據衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函釋規定其原則有三點:
1.不論住院或門診病人，請依照現行健保申報項目，分列
健保與自費項目列印收據。
「全民健康保險醫療辦法」第21條規定，保險對象於完成診療程序後，保險醫事服務機構應依規定向保險對象收取其應自行負擔之費用，並開給保險醫療費用項日明細表及其自行負擔費用之收據。又「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」第11條規定，保險醫事服務機構提供保險對象醫療服務應開給保險醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據，並於醫療費用收據上列印保險對象當次就醫之保險憑證就醫序號。
醫療法施行細則第11條第1項及第2項亦明白規定，「本法第二十二條第一項所定醫療費用之收據，應載明全民健康保險醫療費用申報點數清單所列項目中，申報全民健康保險及自費項目之明細；非屬醫療費用之收費，並應一併載明之。前項申報全民健康保險項目，應區分自行負擔數及全民健康保險申請數。」
因此針對收據部分，依98年中央健康保險局編印之「全民健康保險民眾權益手冊」指出，當病人看完病後或出院時，診所或醫院需提供「繳費收據」、「醫療費用項目明細表」與「藥品明細」三種單據。其中「繳費收據」明細應包括「健保申報項目」及「自費項目」兩項費用與健保IC卡就醫序號。在申報個人綜合所得稅時，此收據可做為列舉扣除額的憑證；健保IC卡就醫序號則可瞭解個人當年度門診次數，並防止健保IC卡被誤刷。
者，應在取得病人書面同意時載明名稱、單價或於收據上
列印明細。
這是目前衛生局在積極督導與查核的重點項目，醫療法第22條規定::「醫療機構收取醫療費用，應開給載明收費項目及金額之收據。醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費」，同法第81條規定:「醫療機構於診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應」;因此，針對健保差額自付或健保不給付部分，單價在1000元以上者，應在取得病人書面同意時載明名稱、單價或於收據上列印明細。也就是說，院所對於自費超過1000元整之病患，開立收據時可選擇(1)取得病人書面同意書並於其上載明名稱、單價，或者(2) 於收據上列印明細，以二擇一方式辦理[11]，呈現自費內容，而非仍依照目前醫療機構開立之費用收據，多以載明「收費類別」取代「收費項目」，此雖係歷來醫務行政作業所形成之習慣，惟仍應依醫療法規適時調整。現規範將單價1, 000元以上之收費項目事前主動以書面告知，或於收據上列印明細，係考量兼顧醫療機構之經營成本及保障民眾知的權利，並期有效減少醫病雙方關於自付費用方面之爭議，而非以攏統方式(如植牙共8萬元等)呈現自費金額，剝奪民眾知的權力。
關於「自費同意書」之效力，依據醫療法及相關法令可知，醫療機構不得自立名目向保險對象收取費用或得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。故醫療機構雖獲得病人簽具「自願部分自付費用書」，但不代表便不受醫療法之拘束，仍不得超額收費。健保局雖要求醫院在提供千元以上健保不給付項目、牙周手術的自費項目或如人工水晶體的差額負擔時，應先徵得民眾同意，並簽署同意書。但部分醫院連健保有給付的項目，也要求自費並簽署同意書。但民眾後來發現其實健保有給付，也會擔心當時簽了同意書，無法申訴或退費。根據衛生署的解釋，只要符合健保給付資格，即使簽了的自費同意書中有「由同意人負擔並不再向健保局提出申訴」、「放棄先訴抗辯權，絕無異言」等字眼，民眾仍有權力要求核退費用。因此不可迷失於「自費同意書」之效力，仍需參考每個縣市主管機關所核定之收費標準為，較不易誤觸法令規範。
院所查詢，醫療院所不得拒絕提供。
病人如對於院所依照衛署提供收據格式仍有需要更詳細之收費明細時，院所在有提供病人知的權利之義務，不得拒絕提供。
(三) 開立時點--「按次」、「即時」開立
醫療法第22條第1項之立法理由，係為醫療機構提供服務並收取費用後，以掣給收據之方式主動明示該次醫療服務之項目及收費金額，供民眾核對所接受之醫療服務項目及收費金額醫療費用。因此收據應以按次開立之方式為之，另民眾如因收據遺失請求補發，醫療機構得以提供存根聯或副本影本、或以開立費用證明之方式，供民眾作為報稅憑證或其他用途[12]。故全民健康保險特約牙醫診所針對民眾於診所內自費進行根管治療及補牙，應開立收據，且參酌上述法條及其立法目的，應認此開立收據之行為，應於「每次」診療後皆應給予病患，以利民眾核對所接受之醫療服務項目及費用[13]。另外若就算是取得病人同意捨棄每次看診後隨即開立的作業方式，而將一年份的收據明細一次開立，於年度報稅列舉醫療費用，所開具整年度醫療費用總額應為「醫療費用證明」，而非「醫療費用收據」（收據應於當次就診時發給）仍屬違反收據應以按次開立之方式[14]。
(四) 格式
依100年3月29日衛署醫字第100020231號函釋指出，無論收費金額多寡，其格式均應依96年8月3日衛署醫字第0960203653號函釋之收據格式辦理，且依96年10月5日衛署醫字第09602003653號函釋，如醫療機構園所提供收據之收費項目，已較衛生署所訂之參考格式更為詳盡，採用原有之收據格式，並無不可。但若所採之格式較衛生署之格式粗略，便應以衛生署之格式所列項目於以修正。
肆、案例評析
前述案例爭點在於病人雖事前同意，但事後覺得收費不合理而向衛生局電話陳情，衛生局因而要求院所解釋收費及收據相關問題，最後衛生局表示，經該院所詳列提出其直接、間接成本資料，並考量所陳理由及檢附之成本計算後，基於輔導立場，暫免處罰；而在收據開列部分，難認有違反醫療法第22條第1項規定之具體事證，惟僅請該所爾後確實依法開立醫療收據，若日後查有違規事證，將依法逕處之結論，算是重提輕放，圓滿落幕。但仍有下列幾點值得重視:
首先，依照醫療法第21條、第22條規及相關函釋規定，醫療費用收費標準由北市主管機關衛生局核定，目前收費標準在94年雖有增訂，但幾乎仍沿用88年所核定之費用標準，距今12年前之費用標準與現在生活條件與經濟狀況當然不同，故可理解院所收費為何無法也不願沿用該標準。但法令既使過時，在未修正前仍亦為需遵循之規範，適用上當然或有困難，但理想之解決方式，乃應督促相關單位盡速修訂，而非以之成抗辯主因。官字兩個口，在現有法規下怎麼辯解與解釋，往往吃虧大多都是我們。幸好本案因北市牙醫師公會早於98年已將修正收費標準送交衛生局，該局也許因行政怠惰、或其他不為人知之理由尚未核定，在超額收費部分，並未太刁難該院所，否則若依法裁罰，院所可能被處臺幣五萬元以上二十五萬元以下之可能，不可不謂不重。另在其行文中，曾要求該院所提供收費項目依據、明細及成本金額計算方式，雖然該院所行政經驗豐富而能提供詳細直接及間接成本分析，但是相信這對一般院所來說應該是種相當繁雜的行政負擔，而收據之開列之注意事項，仍是需遵循前述衛生署96年8月3日衛署醫字第0960203653號函釋之指導。因此大家在收取自費之費用及開立收據時，實應考慮及遵守現實法令狀況，以免賠了金錢又賠上信譽。
再則，由於此案純粹乃病人自己要求自費而引起之糾紛，並未涉及全民健保部分，否則會更複雜。因為容易涉及到底自費項目是健保不給付、還是健保給付但院所故意不提供，或者是雖為健保給付項目，但不符合健保給付適應症規定，更甚而是健保局認為屬健保給付，但院所卻覺得是自費項目(例如根管顯微鏡治療)。依照「全民健康保險法」第51條只要不屬於該條之項目，皆屬於健保給付範圍，因此院所當要求病人自費時並也簽具自費同意書，但如病人事後仍向健保局投訴或檢舉，除非該項手術、技術或設備之使用，已經健保局依全民健保法第39條第12款規定公告為不給付，否則健保局便往往引用此條而要求院所退費，更甚而可能被健保局處5倍罰鍰。由於現在網路發達，民眾往往可在網路上搜尋到許多資訊，雖不見得百分之百正確，但卻百分百可能被病人引用來質疑院所之誠信，因此現代化診所除硬體現代化之外，正確的法律規範瞭解與應用，應是另外一項亦需同步現代化的課題。
最後，則是同意書效力的問題，一般同意書乃屬雙方當事人簽立之私法契約，只要不違背公序良俗，或無得撤銷或無效等相關法律規範，大多皆為有效。但若為涉及公法上之許多規定，便非同意書效力得同意之範圍。例如涉及醫療法權限內之「自費同意書」，其範圍便需受醫療法之拘束，如主管機關就某些治療項目已訂定最高費用，即使病患同意以更高費用給付亦屬違法，而非同意書之效力可高於醫療法規之規定；或者健保法令已規定該治療項目費用部分乃屬健保有給付，病患雖然簽屬同意書同表達不使用之，或者病患相信院所所提出之治療項目及費用，並同意付費該自費項目，此時同意書效力部分卻仍是未定。若病人事後認有爭議或懷疑，而向健保局或衛生局舉發院所可能違法收費，主管機關往往會以民眾利益及政策雙重考量，依法行政裁量後，一般都會傾向較利民眾之解釋，因此切勿迷失於同意書之效果及效力。
五、總結
收費與收據在醫療法及相關法律大多有明確規範，或許有些是否屬於自費或可歸於健保不給付範圍，醫界有自行認定或存在灰色地帶的空間，但行政機關對於前述考量及裁量一般多站在民眾這一方；更者就算民眾於就診時接受醫師的說法，同意自費並簽下同意書，然無法百分之百保證醫師不會有事，因為發球權及主導權仍在民眾及主管機關手上，只要他們不甘願或不認帳，或主管機關堅持依法裁量下，吃虧往往還是我們。因此與其將不確定因素建立在民眾一方，或許還不如好好依法行政及作業，以免也許多賺了一些錢，但卻得提心吊膽或徒增困擾。
但當醫師自己都把它當作是商業行為時，
那麼身為醫師的我們，
僅存的一點榮譽也將漸漸消失在金錢追逐中了。
[1]衛生署84年03月25日衛署醫字第84013175號。
[2]衛生署79年03月16日衛署醫字第862157號。
[3]衛生署98年1月17日衛署醫字第0980060089號
[4] 民國95年10月20 日衛署健保字第0950044956 號函，「全民健康保險醫事服務機構提供部分給付項目之作業原則」，部分給付項目，即病患使用健保僅給付部分金額之醫材，超額費用由病患自付。目前健保醫療材料實施部分給付內容只有：限自付差額之運動型(DDDR型)雙腔人工心律調節器（84/8/3）、塗藥血管支架（95/12/1）、陶瓷人工髖關節（96/1/1）、特殊功能人工水晶體（96/10/1）、金屬人工髖關節（97/5/1）等5項。
[5] 衛生署79年12月20日衛署醫字第916295號函。
[6] 衛生署82年7月17日衛署醫字第8239096號函。
[7] 衛生署97年10月31日衛署醫字第0970085807號函
[8] 財政部84年7月26日台財稅第841637127號函
[9] 財政部85年3月20日台財稅第851897852號函
[10]衛生署96年11月12日衛署醫字第0960048049號函
[11]衛生署96年09月29日衛署醫字第0960040835號，衛生署97年10月02日衛署醫字第0970083175號函亦再度重申此原則。
[12]衛生署96年11月12日衛署醫字第0960048049號，北市衛生局亦於98年1月16日北市衛醫護字第09830376800號再次強調此原則。
[13]臺北高等行政法院98年簡字第 390 號
[14]衛生署96年10月30日衛署醫字第0960047202號
