滾滾健保東逝水，轉診淘盡英雄，過失口袋轉頭空

            還記得這個怪怪的轉診制度新規定嗎？就是說，當診所的患者因病情需要而接受轉診，轉出醫院必須將就醫日期、掛號等安排妥當，才能將患者轉出。我想應該很多人連注意都沒注意過，更不要說它已經從102年1月1日實施。想當然爾這是健保署討好民眾（喔，不、不，是為民著想，以人民為福祉的用心），但有搞死院所的創意（幫病人，因為立意雖好，但卻窒礙不易行，這也該署一貫作風）。

         喔，對不起離題了，今天的重點不是歌功頌德健保署，而是老鄧要提醒牙科處置環節中，大家一個常被忽略這重點，「轉診」。

           沒錯，就是它，今天要談談「轉診」在牙科院所該如何適用與應用，才比較不會有違反法律規定的機會與因緣。

  轉診

        依醫療法第60，73條及施行細則第50條規定，當院所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，並對轉診病人依其診所之規模、人力，病人當時狀況給予處當之處置。
      而醫師對病人於診察後，視其受僱醫院、診所之人員、設備及專長能力，判斷無法確定病人之病因或提供完整治療時，自應建議病人轉診，此轉診之建議，自屬醫療行為之一部，既屬醫療行為一環，故一但違反，便有刑法上業務過失之可能，因此不得不慎。

ㄧ、轉診的態樣

    轉診在牙醫診所，一般來說有以下三種情況，

（1） 建議轉診

      當看診檢查完後，牙醫師認為因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。此時由於病人之狀況大多非危急狀況，故建議病人轉診或另尋他家診所治療為主。請注意，依法規定，醫師必須經治斷後，認為其醫療設備不足及非其專長項目，而無法確定醫療需求人之病因或提供完整治療，始有建議病人轉診之義務。所以未掛號看診之病人，牙醫師並無建議轉診之義務。

（2）協助轉診

     另一種情況則是，當診所醫療處置至一個階段，發現限於因限於人員、設備及專長能力，還是無法確定病人之病因或提供後續完整治療時，應建議病人轉診。此時由於診所已非上述僅診察行為，未做任何處置之狀況，而是已進行相當程度之醫療行為，例如智齒無法完全拔除乾淨或或根管治療斷針於根管之內等，病人雖非危急狀況，但仍需做適當處置後，應儘速安排、協助及確認病人同意並願意接受轉診，更重要的是確認病人有到我們所轉介之院所就診，盡量盡量避免病人未依安排轉診就醫或自行尋找後續處置之轉診院所，因為通常如果有這種狀況發生，大多是日後醫療爭議或糾紛發生的一大主因。

（3）立即轉診

      最後一種便是，如果植牙或拔牙過程，病人昏迷、休克或因其他危及生命之緊急狀況，此時除應立即中止醫療程序，及依醫療法第60條，應先予適當之急救，不得無故拖延外，更應立即依狀況考慮迅速啟動轉診機制，除聯絡救護車外，更需在救護車未到達前，持續進行緊急救護程序，以確保病人生命最大安全。

二、轉診該注意的時機點

1. 應轉不轉
      當應轉診而未轉診，若使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患發生死傷之結果者，以過失論。
      例如病人在診所休克、昏迷，若醫師無法處理，卻又未積極及迅速轉診，若因此而導致病人種傷害或死亡，則醫師需負過失責任。另外當拔牙過程，如果已依照醫療常規進行拔牙處置，真的有殘根或無法幫病人拔乾淨時，此時應妥善處理傷口後，立即協助病人轉診至有能例處理之院所為後續處置，這種照規矩拔牙但後來卻拔不出牙，而為適當之轉診，便不屬過失。

2. 需轉不轉

     若醫師限於設備或專長，而未能提供病患較佳之醫療服務時，其應建議病人轉診，若未轉診，則醫師不得再以一般醫師注意水準，抗辯其並無過失。

       例如，當根管治療時，發現apical 1/3 鈣化再怎麼努力也無法通到底，此時牙醫師該做的事應該是告知病人，建議病人轉診，接受更進一步完整治療。病人若拒絕，而要求以現有狀況RCF，此時該做的動作，當然就是於病歷記載病人所回應的內容。但如果是未告知病人而直接RCF，那麼如果日後該牙根管出了問題，牙醫師便不可以以這種牙根阻塞的問題，大多數牙醫師只能做到這種程度為由來抗辯。

3. 該轉不轉

       對於一個經診斷後便可以大概知道，這是個自己診所設備或專長，不想、不行、不要、不適合接手的case時，便應建議病人轉診，千萬不要勉強自己做自己做不到、做不好、做不來的處置，因為只要一開始動手，就很難再轉手，那絕對會是個大災難。

4. 不要你轉

      最怕碰到的便是你因診所設備或專長，真的無法後續再幫病人做進一步的處置或改善其病況時，不管你積極、協助或建議病人應該轉診，但病人都不為所動，甚至毫不遲疑地拒絕被轉診，因為他覺得你是因為不想負這個責任，所以想盡辦法要擺脫他，把他交給別的醫師。這當然是很令人傷腦筋的問題需要大智慧來解決，但老鄧要說的是法，不是情，所以在法律上的重點便是，每告知病人一次及被拒絕一次，病歷就得記載一次，至少這樣才能保平安，切記，切記，至於大智慧，那就看個人慧根及福報如何了，老鄧愛莫能助。

三、轉診單

1. 轉診應開立

       依「全民健康保險轉診實施辦法」第六條第一項 ，「特約醫院、診所對需要轉診之保險對象,應開立轉診單;並於開立前,先洽接受轉診之特約醫院、診所提供就醫 日期、診療科別及掛號等之就醫安排。」 

2.未照規定開立，有罰則。

       因為在「全民健康保險轉診實施辦法」的前身，也就是「全民健康保險特約醫院診所辦理轉診作業須知 」雖已規定轉診一定得填具轉診單，但卻無罰則，而新法卻已規定「特約醫院、診所依本辦法辦理轉診,有需改善之情事者,保險人應通知限期改善;屆期未改善,或違反醫療法第七十三條規定無故拒絕提供轉診者,應依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定,予以違約記點。」，當然前提是以你是健保特約診所，才適用。

3. 對院所有強制性，對病人無。

      健保署表示，轉診辦法希望讓患者「被安排好再轉診」，因此醫院必須設立專責的轉診櫃台，做為院際間聯繫的窗口，轉診單將具有強制力，清楚安排好轉診何時看哪科？哪位醫師？才能將患者轉出，不會讓患者成為人球。

        當然，話就像官員說的，漂亮、好看、以民為尊、以民為貴，但、但、但，強制力，是強制院所要安排好人事時地物，但卻沒法強制病人，得去、要去、不能不去，安排了老半天，可能還是做白工。因此只有在當病人願意接受你轉診之建議時，才有開立轉診單之可能，如果病人沒吐出半點好字或同意的意思，是沒有開立的必要的。而且醫療法明確指出，應建議病人轉診，從沒說可以強制病人轉診。今天就算幫病人開好、排好、約好轉診事宜，倘病人事後未依照轉診安排就醫，或未依轉診單所載之特約醫療院所就醫時，只是屬逕赴就醫，依照未經轉診之部分負擔收取，也就是病人只需多付一點點錢，例如經轉診至醫學中心就醫部分負擔210元、未經轉診360元，轉診至區域醫院就醫部分負擔140元、未經轉診240元，他啥事也沒有。

4.格式非絕對，實質最重要

     醫療法及其施行細則所規定轉診目的，應著重於受轉診之醫院能立即依據前面病歷及用藥資料判斷患者之情況並可立即做妥善之處置，至於是否採用固定格式或書表，並非重要，亦非轉診之必要程序。因此健保署雖規定轉診單形式及方式，但如轉診時雖未以衛福部之法定轉診單之固定格式書寫，或相關轉診規定方式轉診，院所違反僅為為行政罰，因為只要已將病人病歷摘要以書寫方式完成，足使被轉診之醫師明瞭病情，醫師便實質上已完全符合轉診之相關法令規定。

四、轉診小叮嚀

1.「應」建議
          醫療法第73條第一項本文的「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診」重點不在於「轉診建議義務」或「轉診義務」之區別，而應是在"應'建議之'應"字上。建議轉診義務亦為醫師醫療給付中之主要義務。醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然若醫師限於設備及專長，未能確定病因或提供病患較完備之醫療服務，即應為轉診，其應轉診而未轉診，使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患發生死亡之結果者，便有過失之虞。

       也就是說，當醫師體認限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，有主動即時詳實告知病人情況之義務，並建議病人後續處理之情況，而病人此時擁有自我決定之權，當醫師確實履行建議與告知義務時，之後因病人行使自我決定權所可能衍生之後續問題，醫師才可因建議轉診權及告知權之行使而阻斷可能之過失刑責。

2. 應記載
      不管建議病人轉診，病人是否有同意，一律都得記載於病歷，特別是病人拒絕，建議一次寫一次，拒絕一次寫一次，我們沒有權利力強制病人轉診，但有告知義務及責任，善盡告知義務及責任，明確記載所告知轉診理由，及病人清楚拒絕之原因，以便萬一日後病人病情發生變化，才有證據釐清責任歸屬，及證明自己之清白。

3. 應轉即轉

     當牙醫師面對自己能力不足或超出自己所學以外的醫療困境時，應勇於接受及承認，固然我們一直有顆希望為病人解決問題的愛心，但現實結果卻是往往沒人看到或在乎你的愛心，反而是只要病情達到非病人預期，你的愛心很可能就變成壞心，畢竟病人前來就診，是想治癒或改善病情。所以，面對自己無法做到讓病人比來就診時更好的結果時，真的不要猶豫，應該轉診，並且還是確實、誠實地做好法律所規範的轉診義務，畢竟現在的醫療環境，壞心不一定現世報，但好心卻往往沒好報，而且很快。

五、小結

          轉診對於牙科來講，並不是占醫療處置中很重的份量，但卻是被追究民、刑事重要的一環，特別是現在社會氛圍，也許健保署之「全民健康保險轉診實施辦法」，很多人不以為然，但並竟是規定，而且是有些法律案件中，病人常拿來爭執醫師未盡轉診義務的藉口，雖然它的行政法效力遠大於民刑法效力，但只要會增加我們麻煩的規定，還是花點時間看看，至少要看看這篇老鄧給個說法，免得
           

「滾滾健保東逝水，轉診淘盡英雄，過失口袋轉頭空。」   

                                                               後，
                                       

「健保依舊在，幾度法院紅」。

遙知告知登高處，遍插同意少一仞 淺談肖像同意權

       許多告知同意書寫了許多希望病人同意事項，但往往忘了另一項非常重要的東西，病人肖像影音權及使用範圍。

             肖像是通過繪畫、照像、雕刻、錄影、電影等藝術形式使公民外貌在物質載體上再現的視覺形象。肖像權法律保護的內容，是肖像權所體現的精神利益和物質利益。合法的肖像使用行為，除去具有阻卻違法事由的肖像使用之外，其性質是肖像使用契約。

    侵害肖像權責任構成，須具備以下三個要件：

第一，須有肖像使用行為；

第二，須未經肖像權人同意而使用；

第三，須無阻卻違法事由而使用。

             我國民法雖然沒有對「肖像權」一詞做明文定義與規範，但是通說在民法第18條所規定之「人格權」裡就包含了「肖像權」；另外在民法第195條所規範的「隱私權」，也同時包含「肖像權」的概念。所謂的「肖像權」，是指以自己的肖像為利益的權利，自己對自己的肖像是否公開具有自主權。
             所以對於病人而言，不論是因為街頭攝影、或是在不知情的情況下遭偷拍，甚至在就診過程診所拍攝的照片、影片，甚至影音資訊、當未經病人同意下，加以公開散佈或作為廣告，都構成對肖像權及隱私權的侵害；另外還有一種情形是，雖然病人有授權診所可以使用您的肖像，但是診所的使用超越了病人的授權範圍，也同樣構成肖像權的侵害，以上情形，病人都可以根據民法第184條第一項前段之規定，請求損害賠償，以及依民法第195條第一項請求慰撫金；當然，侵害肖像權可能發生的名譽損害，也得以請求回復名譽；又如果診所因為這樣的行為而得到財產上的利益，病人更可以依據不當得利規範，請求診所償還所得利益之價額。

            因此病人肖像權，若未經同意而拍攝並逾越合理使用範圍，法官審理這種求償案，通常會以是否「逾越合理使用範圍」為審酌重點，若純粹為了攝影興趣拍攝他人肖像，之後供自己或親友欣賞，在社會大眾認知裡，應可認為屬於合理使用，較無觸法之嫌。但若是假攝影之名，實際上把別人照片拿去做商業廣告，還是作為誹謗、羞辱等非法目的，就要負賠償責任。

           所以對於就診病人有拍照需求之診所而言，最理想的方式，便是在病人初診時，明確告知病人於其就診過程，因其研究與教學目的需要拍攝臨床照片，順便在同意書上一併詢問，對於病人同意拍攝後，則需確定病人是否同意診所使用（請記住病人同意你拍，並不代表同意你用），及其可以使用範圍為何？例如不介意被辨識出，可將全臉露出或僅願意露出手術部位，這些在同意書簽具應一併詢問清楚。
         因此診所單純使用病人影音資訊，且病人不希望被辨識出時，可在告知同意書上增加註記如照片一之聲明，但如果病人不介意被辨識出，且同意診所作為廣告用時，除需界定病人願意被刊登範圍外，另外最好簽訂肖像權使用同意書 （照片二），以免徒增診所麻煩。

病歷十誡 之Ⅳ 簽名、時間、地點

一、病歷應簽名
        依醫師法第12條第1項規定:「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」，也就是說醫師於病歷簽名或蓋章，代表的意義為醫師已親自執行醫療業務之證明，更是表彰為此醫療行為與醫療紀錄負責。反面解釋就是未簽名或蓋章之病歷，除無法代表其所記載之醫療行為乃該醫師所為，更易被誤認為事後增補之紀錄。

        舉例來說，「···惟該「operation note」並無任何電子簽章，亦無製作完成日期，該「operation note」實難認係符合前揭相關規定之手術進行完畢後記載之電子病歷，難謂無被告於本案案發後，欲掩飾其業務登載不實犯行，始另行製作之可能，是該「operation note」尚難憑為被告有利認定之依據。」。
         本判決中該手術記錄採用電子病歷，所謂的電子病歷，顧名思義，即是以數位的方式紀錄病患病歷中的內容，用以取代原有的紙本病歷紀錄的方式。傳統的紙本病歷除了是用以記載病患病程狀況的記錄外，也是具有法律效力的文件。因此醫療人員在書寫完紙本病歷之後，都需親自簽章以示負責。而在電子病歷的時代，病歷已經數位化了，不可能再用傳統的方式簽名蓋章。因此取而代之的，是醫療人員必須在完成電子病歷後以電子簽章的方式註明該份電子病歷的作者，並且加密，以避免其他人員的篡改。目前國內最常使用的簽章工具是醫事人員的IC卡，數位化的病歷在醫事人員以IC卡簽章後，該份文件便成了電子病歷。 

          因此電子病歷需依電子簽章法規定，於電子病歷製作後二十四小時內完成電子簽章簽名，記錄日期，在簽章後，僅原作者可以修改，且不論是增、刪、修改、複製或檢閱文件，系統都會留有紀錄。不會再有竄改病歷的事情發生。經電子簽章後方為符合一份合格有效力之電子病歷，無此也才能替自己於訴訟中爭取較有力之佐證，否則便會像本判決中之醫師，也許明明是你做的手術，自己寫的note，但只因未簽名及註明日期，白白喪失證明自己的機會，可惜啊，可惜！

             另外提醒一點，如果非電子病歷，而是一般手寫或電腦病歷，因為要申報健保的關係，大多比較少忘了簽章，當然還是有人會等到要抽查才在補簽章，但最常沒有簽章的病歷便是自費病歷，那是很危險的，因為萬一臨時被告而需交出病歷，一份沒簽名的病歷，真的不知如何證明起，切記，切記。

二、詳載時間地點

           許多牙醫師開了好幾診所、或者支援好幾家診所，更或者根本就開了一堆連鎖診所，往往因為設備或其他難言之隱的因素，造成有些病人得在這幾家診所輪流就診，結果意外的惹出了偽造文書之劇情，舉例而言，A診所之甲醫師於A診所診察治療病人後，告知病人欲在B診所實施植牙手術，而後回診追蹤大多在A診所，病歷該如何記載?，

        法院實務上便有一例為，甲醫師依法應在A診所所作之處置記載於A診所病歷，結果卻也同時記載於B診所之病歷。

       一審認為「···並基於保有病歷紀錄完整性及延續性將告訴人植牙術後狀況如實登載於B牙醫診所病歷表上 等情，尚可採信···。」，而判決無罪；

             二審卻認為，「···又依告訴人在A診所病歷記載告訴人僅於96年7 月3 日、17日術後回診，若僅屬重複謄錄病歷之行為，何以告訴人在B診牙醫所病歷記載告訴人於96年7 月3 日、「5 日」及17日均有回診。又何以於96年7 月17日A診所病歷記載「cc: percussion pain,mobili ty loacal B-I medication 」，同日之B牙醫診所病歷卻記載「cc: pain 」「no swelling,no fever,no pus 」，二者顯不相符。醫療業務之執行，係屬高密度、持續性專業判斷及技術處置之行為，與一般消費關係性質不同，若對同一病人看診，卻於不同醫療機構病歷上為不同之記載，實足以造成病人就診事實之混淆，難謂非該當業務上登載不實罪之構成要件。···甲係犯刑法第215 條之罪。其基於業務登載不實之單一犯意，於其業務上製作之乙○○於B牙醫診所病歷表上，接續登載乙○○因前開植牙手術後，於96年7 月3 日、5 日及17日回診之診療結果，其中於96年7 月5 日乙○○係在A診所經其診療，竟未將診療之結果，登載在乙○○A診所病歷表上，···」，故二審改判甲醫師拘役肆拾日。也就是說該醫師一審獲判無罪，但二審大翻盤，改判拘役40天定讞，晴天霹靂。

             以上例為戒，如真的有A診所看診，而B診所植牙之狀況，此時病歷到底要如何記載較為適法，才不會搞到偽造文書的罪行呢?

1.當然首先病歷最重要還是須詳實記載，就算統合兩份病歷時，也不要有不一致之情況，

  免得兩份內容居然不同，就如同本案般。

2.再則如果真的需要將兩份病歷統合時，二審接受衛生署函釋的看法，認為「···且查苟若被告僅  「借用」B牙醫診所「設備」，理應將告訴人看診紀錄登載為A診所之病歷資料內···，···甲醫師為求病人病歷之完整性及延續性，詳實謄錄病人植牙之B（牙醫）診所病歷及術後A診所2份病歷，以利於病人後續療程有完整之病歷，該立意雖佳，惟於記載病歷時，仍應清楚註明植牙及就診地點及時間，以更清楚呈現就診情形」，也就是所謄寫部份(也就是在非原診所之醫療過程) 仍需詳註時間及地點，以利釐清事實，免遭無妄之災，提供各位醫師參考。

3.但如果前提非僅僅「借用」B牙醫診所「設備」，而是實際在兩間診所就診，那麼當然最好還是依法記載，依法補登，以免依法被告，而依法被逮。

給不給拍，你說呢？

給不給拍，你說呢？

     最近網路上有人分享某檢察官之意見，「醫師在執行醫療過程中，如果有病患家屬使用手機搜集證據，醫師及助理可以予以禁止。如果家屬不予理會繼續進行拍攝，醫師可以停止醫療工作，待病患及家屬配合。」，本文假設以上文字記載為正確及真實，老鄧就診間治療過程「公開拍攝」這部份，贊同該檢察官之論點，但就其過程有以下補充， 

ㄧ、診所可以不同意病人拍攝的理由

1.衛福部在「醫療機構醫療隱私維護規範」中明確指出，病人就診時，

    應確實隔離其他不相關人員；

   於診療過程，醫病雙方如需錄音或錄影，應先徵得對方之同意，故院所有權不同意。

2.如拍攝到醫師，涉及醫護人員個人隱私權，故可拒絕之。

3.如拍攝到其他病人或病人資訊（例如許多診所都有大螢幕電視顯示病人就診資訊及資料），

   涉及醫療院所有不得隨意洩露病人資訊之法律義務，故絕對禁止之。

4.就算只拍攝到病人本人，未拍攝到其他人，

  因醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，

   有不得無故洩露之義務，故仍可禁止及拒絕之。

5.雖未拍攝到其他病患、醫療器材等，法既無明確規定不能自拍，

  但也沒規定不能禁止自拍等拍攝行為，

   因此院所自行規範適合診所之作業模式，便無違法之虞。

6.就雙方所訂定之醫療契約內容而言，其標的僅在為病人端診斷及處置病況，

    並未包括同意拍攝院所之所有處置過程，

     既非雙方合致之標的，院所便無履行之義務，故可拒絕之。

7.做人基本道理，「尊重」二字而已。

二、診所可以做的事

1.可事先於院所候診處等明顯處公告（掛號時可再提醒病人注意此公告），

    本院所所屬空間，除事先已得本院所同意外，一律禁止錄影（音）與拍照。

   如經制止仍未停止，本院一律退掛及拒看（此時便非全民健保法之無故，而是有故）。

2. 如院所未事先公告，病人或親友就診時才拿出手機或相機拍照錄影，

（1）院所如願意，當然可同意其拍攝，但可能需限制其拍攝範圍及內容，

         以免侵犯其他病人或醫療人員隱私。

（2）院所如不同意其拍攝，除告知外，此時可暫停醫療行為，待其行為停止後，

        方繼續醫療行為。若拍攝者仍持續該行為，院所則可告知，如仍持續拍攝行為，

        除將終止目前之醫療處置  外，並拒絕為其後續治療。

       其理由為，因為醫療契約通說為類似委任契約，依法理當事人之任何一方，

        得隨時終止委任契約，但因醫療之特殊性，故認為醫療方除非有特殊事由，

       不應任意終止契約。

        而此未經同意之拍攝行為，如醫師認為已嚴重影響其醫療處置，

       醫療方應有權及有理由終止契約。

       但請注意，就算欲暫停或終止治療，

      亦需幫病人處理至適合離開院所或轉診之暫時狀態

    （例如，被你動過的牙齒所產生之cavity，需以 caviton 或 IRM 暫時填充後，

       方可讓病人離去），千萬不要治療至半途，

      一氣之下棄病人於不顧，只顧爭執，

      那就本末倒置，自找麻煩了。

3. 為維持醫病關係和諧，針對此類問題，

      最好事前應告知、事中仍善意溝通，及事後不需惡言相向，

       但一切依法行事，卻不需得理不饒人，

      或許會讓原本的問題變得不再是個問題，而只是小插曲而已。

以上為老鄧意見，提供大家參考。

病歷十誡 之Ⅲ 病歷連續，行不空白，筆跡要同，顏色勿異

病歷十誡 之Ⅲ

病歷連續，行不空白，筆跡要同，顏色勿異

一、 病歷連續，行不空白
        病歷記載本就應依就診時間先後順序排列連續書寫，並且盡量不要留白，特別是自費病歷。一來方便閱讀之人可迅速了解或查詢所記載之訊息，二來日後如涉及訴訟，可因病歷記載時間連續性及完整性，提供該病歷完整與未遭更動之證明。也許留白或空行可以方便自己日後增補之用，但水能載舟，亦能覆舟，空白或跳行書寫亦可能未蒙其利，而先蒙其弊。因此強烈建議為避免醫師易受法官或檢察官青睞，並不替自己多找麻煩考量下，如果可以，還是乖乖照規矩登載，以保安康。

      例如，「 ··再參酌被害人案發當日之急診病歷原本，均係接續書寫，並無加填或修補之痕跡，亦無從認定上開有關建議病人施行血液透析等文字，確係被告事後補填···。」，而另一例，則因病歷完整性，縱使病人認為其記載與其認知不同，而使法院願意相信其記載之真實性，「又依據本件搜索所得之病歷資料顯示，關於原告門診及住院記載完整，並無抽換或改寫之痕跡，故不能僅因病歷所載之情形與原告主觀上認知本身症狀之不同，遽認定系爭病歷之內容為真。況，玻璃混濁體係一可移動之物體，若其阻擋視線，則勢必會影響視力，故自難認王xx眼科診所所記載之病歷資料與原告於被告三軍總醫院之病歷資料不同，遽認定被告對病歷記載不實，並進而推論醫事審議委員會之鑑定結果不可採。

         由上述判決可知，雖然法律規定病歷可以增刪，但若可以不要增刪或補載，還是盡量維持病歷之完整與一致性，如此對自己是較完美之證明，因為天助自助，照規矩書寫，並按時間順序連續記載及不要留白，才不會落人口實，徒增困擾。

二、筆跡要同

         病歷書寫常會因臨時狀況而無法每次都像刻版書般一致(真的一致反而又會被誤會重新謄寫)，但是每個人大多都有書寫習慣，因此同一份病歷如果是由同一人所製作，應該不致差異太多。因此若發現字體大小或間距有所不同時，法官或檢察官心中可能第一個念頭便可能是補寫、修改病歷，甚至懷疑造假之可能

  舉例而言，「…且經本院核閱該等護理記錄原本結果，上述護理記錄係依日期先後順序逐一書寫，且係由不同之輪班護士以不同之筆跡書寫，殆無事後虛載之可能，堪採為本院認定事實之依據（台北地90,自,883）。」。

   另一例則為，「···護士劉oo當日書寫之第5頁護理紀錄，係延用先前二位護士魏xx、林xx所使用之紙張，即於第5頁中間以下始由劉oo書寫，並非重新更換一張用紙，此有當日謢理記錄可參，而第4頁下方至第5頁上方，係護士魏xx所接續書寫，其字體之筆跡一致，故第5頁用紙右上方病人之病房床號姓名於護士魏xx拿取第5頁之用紙記錄時，即已被填載，此與前、後頁非用電腦列印雖不同，但不能憑此即認定是護士劉宜恩事後刻意偽造。···綜上，上訴人指摘病患顧舉端95年3月11日之病歷及護理記錄均屬偽造云云，殊非可採」。

此例為電腦病歷與手寫病歷混用，還好因筆跡相同，而免於自己徒遭偽造文書之困境。

三、顏色勿異

       不知大家是否有這習慣與否，當在記載病歷時，總會用同一牌子、同一粗細、同一顏色（其實黑色是最適合影印之顏色）之筆書寫，數十年如一日，如果有，我想這應是個不錯的習慣，特別是在今日。也許各位未曾注意(最好是沒機會啦)，一般病歷在保全時可不要以為是以黑白影印，所以用不同的顏色筆寫不會有人發現，很抱歉現在是什麼時代了，當然給你用彩色影印，紅的、黑的、藍的通通給你印出來，法律雖沒規定你不能用不同顏色筆書寫，大陸倒是有此規定（只能用藍、黑色）；法律也沒規定你只能用同一種顏色同一種筆，但檢察官卻有意見，特別是需要增補時，千萬沒事別替自己找事做，條件允許的話就儘量用同色，甚至同種筆補白吧。也許你會說，哪有人笨到要塗改還會用不同色或不同筆，話是沒錯。但又說回來，幹嘛沒事替自己找事做，一定得用不同色或不同筆，才告訴別人說你不用懷疑，我不可能那麼笨等，萬一別人還是不相信，倒楣的還不是自己。

         以下就是一例，「···告訴人之建o醫院病歷及彩色影本，以證明被告醫治告訴人之歷程及被告於病歷上所記載之「If can't anastomosis will arrange ileostomy and colostomy but family rejeted」文字與該病歷其他文字記載之筆色不同，顯然係不同時間所填寫，與被告之供述不符，足認被告有業務登載不實之偽造文書犯行。」。

         但就算是同色筆，有時法院還會要求鑑定單位，鑑定其所有同色部分是否為同一支筆或同一批筆書寫，因此不要以為用類似顏色筆書寫就可以為可逃避被發現補載之實。以下便是另一例，「···依前揭2 次鑑定結果可知，系爭97年11月25日中英文手寫文字，均係以同廠牌同批次之筆所書寫，且系爭97年12月16日中英文手寫文字，亦皆係以同廠牌同批次之筆所書寫，而該2 日病歷中之前揭中英文手寫文字，又恰巧與系爭97年12月9 日『中文』手寫文字，同係採用同廠牌同批次之筆所書寫，反而，被告於97年12月9 日病歷中以手寫記載之『英文』文字，卻非出於同一支筆所書寫，則被告於相隔一週或數週之97年11月25日、97年12月9 日、97年12月16日各日門診時，皆恰巧使用同廠牌同批次之筆紀錄病歷，卻獨於97年12月9 日兼使用不同支筆記載其中『英文』病歷之部分，已顯然與一般常情有悖···。」。

       同不同一枝筆竟然會有那麼大的影響，所以當不小心涉及醫療官司中，有時一點無心之行為，卻也會替自己多找些麻煩。

四、小結

           往往許多有爭議的病歷紀錄，都會發現寫的就比其他部分工整，甚至特工整，雖然也許就是那麼巧，剛好就就是有爭議這天的病歷，寫得特別仔細、完美、用心，但想當然一定較易被認為有重新謄寫之嫌，而被加強檢視；或者恰巧某天病歷記載字跡剛好較小，行間空隔也剛好較窄，如果又再加上與以往不同之簽名習慣，賓果，不被認定事後擅自增補都難。

          下面案例，剛好集合多項之大成，有顏色不同、有間距不同、更有不明人士增補內容，「···觀諸卷附之五福眼科病歷資料，告訴人乙○○九十年三月六日之視力檢查所載「Ｒ：０‧０五、Ｌ：０‧０五」，確實出現二種不同筆色，即小數點後的０為藍色字跡，其餘為黑色字跡，而證人即護士李黃美雲於原審亦證稱：伊當時是填載０．五，中間的０伊不清楚為何會有，伊向來填寫數字的字距都較寬，若有誤寫，多使用修正液修正等語，證人李黃美雲證稱確由伊填載無誤，而觀諸此揭病歷記載，在誤寫數據時，確有逕行在上塗改而未使用修正液修改之情況，且數字的字距亦與本件之「０‧０五」字距相當，並未有字距偏大的情形，證人李黃美雲上揭所亦有未合，是以，證人李黃美雲所證僅「Ｒ０‧五、Ｌ０‧五」為其書寫之證詞，是否與客觀事實相符，尚有疑義，而上揭病歷上筆色不同之原因，蓋有多種可能，或為同一人所為，或為不同人所為，至於原因及動機亦有可能因誤載而予以更正等等，是要難以筆色之不同即遽認有偽造之事實，更難以筆色之不同即遽認為被告所為。」。

         天外飛來一個”0”，還用不同顏色筆記載，真是不被懷疑都難，而法官更是錙銖必較的連字距都給你注意到了，一場羅生門活活上演，徒增自己麻煩。 所以啦，

                         「病歷連續，行不空白，筆跡要同，顏色勿異」

才是明哲保身之道。

健保署是永遠的好人

健保署是永遠的好人

     對於沒有預約的病人，診所既然與健保署簽約，如果有空檔，當然必須提供病人醫療服務。
但全民健康保險法從未規定牙醫師不得拒絕病人，它只規定醫師應依專長及設備提供適當醫療服務或協助其轉診，「不得無故」拒絕其以保險對象身分就醫。

            因此今天如果牙醫師門診時間仍有空檔可能，病人沒有預約前來，當然可以考慮接下這個case，但需告知病人可能等待時間，讓病人決定是否願意等待。但若真的已經沒有空檔時間（例如手術或做假牙時間很長），而病人不願久等或病人狀況緊急，此時便非無故。

      因為診所本來就有門診時間，而且沒有空檔也因是在看病人啊，況且若病人情況緊急，為避免病人久等而病況加重，此時便應告知病人，無法在門診時間立即提供服務，請病人趕緊尋找其他診所處置，以免耽誤病情。

       所以依照衛福部這函釋，也並非病人只要來診所就診，診所一律得看，不得以預約已滿拒絕，而是說病人「如有」緊急狀況，且診所真的無法提供醫療處置時，需適切安排，而不可以僅單純拒絕而已。
         文中最重要的當然是所謂「安排」，有人會說協助轉診是安排，但請注意，依照法院的解釋，除非有危急病人，應先予適當之急救外，病人需有實際就診及診察行為，醫師才有轉診義務，因此今天當病人尚未掛號就診，函釋上的「安排」，可能只剩請病人可至其它診所就診，或者考慮急診吧，只是應適當及微婉地向病人說明狀況，以免多造成不必要的爭議。

病歷十誡 之Ⅱ 依法增，依法刪，不竄改

             曾經在衛生局調解過程時，遇見有位專打醫療訴訟的律師告訴我一件事，她說你們的病歷專業部分我可能看不懂，但病歷有沒違法增刪、竄改，他一看就看得出來。

         也許忙碌的醫療過程中，要求醫師必須將所有醫療行為鉅細靡遺地記載於病歷上，誠屬不易實也不需，但是真的發生醫療糾紛時，病歷又是醫療糾紛中最重要的判斷依據，倘若醫師事後發現病歷真有其必要需補登或增刪，但又擔心在訴訟證據上會不會因為病歷增補，反而可能造成對醫師不利的狀況；或者醫師認為真有其必要補載，但病歷卻未補登下，又可能構成病歷未詳實記載的情形，或因為醫師沒記載而被認為沒有執行應執行臨床處置之可能，兩者情況拉鋸，有時會造成醫師兩難而不知如何選擇的困境。

一、合法增刪

       醫療法第68條規定：「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。」。

因此，針對合法增刪，以下幾點便須注意，

1.增刪病歷，必需在增刪處簽名或蓋章，同時加註當時的年、月、日。

2.刪除部分，僅可以畫線去除，而不得以修正液或修正帶將紀錄塗燬，

   以維持刪改後病歷內容的真實性。

3.病歷若確為醫師記載錯誤，除由原診治之醫師依前述規定辦理，不得塗燬，

    亦不得以紙覆蓋或重新繕製病歷。

4.當醫師對原病歷內容進行增刪時，各項增刪處之簽名或蓋章及註明年、月、日應予明確區別。

5.醫師不得以病歷記載潦草為由，將病歷重新謄寫，另行製作新病歷使用。

6.自己寫錯自己修改，才用劃線(如在同年、月、日，便不算增刪)方式，但仍需簽名或蓋章。

  若是他人所寫之病歷記載，如需修正，建議以圈起來方式，然後在一旁寫上正確的內容，

   並蓋章及寫上年月日。

   如有修正『診斷』最好另做記載，不要直接把原記載塗去、原處修改，

    以免在司法上被認定為事後意圖湮滅証據或登載不實之嫌。

       

     故只要增刪的醫療事實為真，並不會因為該病歷補登而失去其記載的真實性，但問題來了，當你增刪或補登時，往往法院會要求你自己得證明補登或增刪內容之真實性，故病歷若能於當日記載完備及完全，請當日完成，才是最好保護自己的方式。
        以下便為一例，「…，伊係本於醫療法第六十八條第二項之規定修改錯誤之護理紀錄，以劃線方式保留原有文字，且於增刪處蓋章存查，益徵伊並無故意竄改病歷或故為掩飾內容。伊所記載之護理紀錄，無論修改前、後，均未出現姚xx之名稱，且綜觀全部之林x護理紀錄，除公訴人指訴由伊、同案被告陳oo製作之護理紀錄外，尚有其他護理紀錄亦出現姚xx之名稱，若伊確實因他人指示為了掩飾姚xx執行醫療業務行為而為業務上登載不實犯行，理應將全部之護理紀錄修改始有意義。」，因為護理記錄之增刪，皆依法操作，故就算有修正，亦無損其真實及被信賴性。

二、增刪與刑法

        病歷資料，雖係醫事人員據其執行醫療有關業務所作之文書紀錄，但如前述，往往為醫療鑑定以判別醫師是否有疏失，或進而判定是否成立醫療業務過失傷害等刑法上罪刑依據。因此針對病歷書寫或記錄有關之罪刑主要為刑法第210條，「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。」，及第215條，「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」。其中偽造、變造或登載不實在法律上所代表為不同之概念與定義， 

(一) 偽造 

     偽造文書，指無制作權而擅自制作之行為，如果行為人對於文書本有制作權，縱令其不應制作，而制作亦無偽造之可言，只是此時便可能涉及登載不實。法界實務上認為保護文書之實質的真正，不僅作成之名義人須出於虛捏或假冒，而且文書之內容，亦必出於虛構，兩者要件皆需同時俱備，始負偽造之責任。 

(二)變造

      變造文書，係指無改造權者，不變更原有文書之本質，僅就文書之內容有所更改者而言，故必先有他人文書之存在，而後始有變造之可言，否則難以該項罪名相繩。即無改造權者，就他人原所制作完成之真正文書，於不變更其本質範圍內，而僅將其內容加以增刪或塗抹之謂，但如對原有文書之本質有所變更者，即應屬於偽造而非變造。依據醫療法第68條第2項的規定，是容許修改病歷，但必須是制作名義人親自修改並簽名蓋章、註明年、月、日，而且修改處不得塗燬，只能畫線去除。如果是他人修改原製作名義人製作的病歷，形式上已符合「變造」的定義。

        舉例而言，手術完成後，擅自更改手術同意書內容，因手術同意書乃病人為同意手術所簽屬之文件，醫師非著作權人，倘醫師擅自更動該同意書之內容，但未改變本質，例如更改原簽具同意書上之時間，便有變造之可能，但若更改同意書中原本病人所同意之手術內容，則因改變原文書之本質，則屬偽造而非變造了。

(三)、登載不實

         刑法第215條業務登載不實罪，乃指有權登載而故意登載不實，也就是僅限於本其業務有權製作的文書。醫療人員如為製作權人，依據醫療法第68條之規定，該醫療人員既為製作權人，自有更改權，縱其更改不實，亦即僅有是否成立登載不實業務文書之問題。所謂明知不實而登載，祇須登載之內容失真出於明知即為已足，並不問失真情形為全部或一部，亦不問其所以失真係出於虛增或故減。

        本條係以從事業務之人明知為不實之事項而登載於其業務上作成之文書為構成要件，所謂明知，係指直接故意而言，若為間接故意或過失，如僅單純消極故意不予登載或製作(也就是說忘了寫或故意不寫，並不成立登載不實罪，但若故意虛增或故減之造假行為，便成立該罪了，應該了解之間”眉角”了吧)，並無積極為不實登載之行為，即難繩以該罪名。可知，刑法第215條之業務登載不實罪至少必須先有登載行為，即作成文書之行為後，才會有虛增或故減之失真登載行為，進而方有登載不實之問題。

        舉例而言，某醫院甲醫師冒乙醫師名義簽名蓋章，制作A病人虛假之病歷，此時因乙醫師為有制作權人，甲醫師為無制作權人，就病歷而言，甲犯了刑法第210條偽造私文書罪。但若甲修改乙已製作完成之病歷，但未修改本質(例如將分娩手術，塗改為緊急分娩手術)，僅改變內容 (例如修改血糖值、或基礎體溫等)，此時便為變造，因為若改變本質則便涉及偽造了。

       另外若甲就自己所製作完成之病歷，為失真內容之登載，例如未執行的醫療行為記載成有執行(程序不實)或是對於某種檢驗結果的高檢驗值記載為低檢驗值(結果不實)，由於甲為有制作權人，此時便可能犯了刑法第215條業務登載不實罪，但若甲就該病歷之原本內容該記載而不記載，便與業務登載不實罪要件不符。刑法第215條之業務登載不實罪，係以從事業務之人所登載不實之事項（含虛增或故減），係出於明知及故意為前提要件，而且這種故意登載不實的結果可以造成對公眾或他人的損害時，才可能進一步成立犯罪。

             但如果甲醫師記載於病歷中所下之診斷，雖與病人實際病情不相符，但對於「甲醫師的診斷」而言，所謂「記載真實」只要求「病歷上所記載的與甲醫師所想的相符即可」，縱然「所記載的」與「實際發生的」並不相符，可是甲醫師並無不實記載的故意，所以非為登載不實。當然最後是否真的相不相符，法官還是會依照事實、人證及物證，做綜合判斷，而非醫師自己說了算。因此醫事人員對於病歷記載時，應暸解這些法律上的規定與異同，否則就很容易誤蹈法網而不知，並在發生醫療糾紛而需進入訴訟時，更常會因此而造成檢察官認定有其犯罪之可能而予以起訴，或法官於審判中產生不利醫師之心證與判決。

三、案例參考 

（ㄧ）真有做，但後增補

         在原本完整連續病歷上突作增刪，也許合法，但實易令法官或檢察官遐想不已，「···又被告丁○○於丙○○分娩後，發現自己可能因疏未對值班護士張xx下達緊急剖腹產之決定，導致丙○○之女受有重傷害之責任，明知產婦待產護理紀錄單係負責照護產婦之值班護士本於業務上之職責而製作，表示對於產婦照護之過程及責任之釐清，仍竟基於偽造文書之犯意，未經護士張xx之授權，擅自拿取丙○○住院之待產護理紀錄單，在張xx所製作完成之待產護理紀錄單上，在6點37分處增加「產程不順立即改剖腹產」等文字，並於7點25 分之護理紀錄單上加註「緊急」2字，意圖使該護理紀錄單內容顯示出其業已告知乙○○夫妻有做緊急剖腹產之準備，足以生損害於張xx及國泰醫院醫護管制護理紀錄之真實性及正確性，因指被告丁○○、甲○○涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌···」。

         此時該醫師便有變造文書之嫌，雖然最後因其他證據證明該醫師手術之前已有為緊急之意而未成立罪責，但醫師在思考做任何醫療行為時，也許當下病人情況緊急無法顧及病歷書寫之規範，可是醫師除在關注手術之餘，如還可稍加注意病歷之記載之完整與連續，也許可多省很多麻煩，否則其實君本無心，但卿卻有無盡意，那就不妙了。

（二）增刪技術不佳

          另一例為，「．．．抑且，細觀該97年12月9日病歷中以手寫記載之部分，被告係先以手寫方式連續記載數行英文文字後，始在最末段以手寫記載4.再安排胃鏡檢查。5.上消化道鋇劑攝影。」等中文文字，進而檢視本院向署立臺北醫院調取告訴人之病歷原本，更明顯發現被告所書寫「5.上消化道鋇劑攝影」等文字中之部分筆劃，已劃入下方之97年12月9 日「肝膽腸胃內科－門診處方明細」紙張上，顯係在該97年12月9 日「肝膽腸胃內科－門診處方明細」黏貼於病歷上後始添載書寫．．．。」，這個例子有以下幾點注意，

1.電腦病歷≠ 電子病歷
      醫療機構如使用電腦處理病歷，醫師於診治病人後，應隨即將病歷內容列印，並由診治醫師親自簽名或蓋章，不得以醫師代號列印醫師姓名取代。但如為已實施電子病歷之醫院，醫師簽章應以電子簽章方式於病歷製作後24小時內完成之。因此電腦病歷與一般病歷所受規範皆相同，差別只是病歷上的字一個用手寫的，一個是用電腦打的。

2.電腦病歷盡量勿與手寫病歷混用
       不管習慣用哪種病歷記載方式，最好是一直都用同一種，盡量不要混合用 ，以免徒增病歷鑑定者不當聯想，一般而言，手寫病歷因若有塗改較電腦病歷整份重貼容易辨識，因此可信度較高於電腦病歷，而未增刪病歷可信度當然更高於已增刪病歷。
而本案便是兩者混用，結果在增刪病歷時，不小心畫到已經貼好的電腦病歷，導致也許原本可能是合法增刪，但凡事走過必留下痕跡，檢察官明察秋毫，連劃入下方的筆劃(影印品質有夠好)都看得到，故被認為有竄改之疑，而本例經詢問過後其他相關人士後，證實之前並無那些文字記載，這、這、這，不是自找麻煩嗎？

（三）竄改同意書

         今年一月，新北市睛x眼科診所鄭醫師4年前為一名陳姓白內障病患手術後，陳男視力反而驟降至0.1，因此怒告醫師業務過失傷害，不料鄭醫師竟竄改手術同意書內容，被檢察官當庭抓包，結果罪加一等，新北地檢署今另依偽造文書罪將鄭xx起訴。
      起訴書指出，陳男2011年11月間由鄭x豐執行白內障手術，術後視力卻驟降到0.1，鄭男挨告後，竟偷偷在陳男簽名的手術同意書上，加註建議手術原因為「視力模糊」，並在醫師聲明事項增加勾選「預期手術後可能出現之暫時或永久症狀」等5條項目，還偽造「散瞳約一小時等候，病人沒有再進一步詢問」等附註內容，意圖卸責。

         去年9月底檢察官開庭時，鄭永豐出示竄改過的手術同意書，結果被檢察官抓包，發現和陳男先前調閱的手術同意書內容不同，因此另簽分偽造文書案究責。

      本案醫師最後業務過失傷害部分獲不起訴，結果反而卻因竄改手術同意書而吃官司，實在得不償失。

四、小結

          合法增刪雖是法律賦予之權利，其目的是為讓病歷功能能發揮最大，而非提供醫師非法調整病歷空間，雖都是增刪，但出發點不同，目的不同，結果便往往不同，而後果更有時會是天壤之別。
所以                                         依法增，依法刪，不竄改。