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2015/7/22

病歷十誡 之Ⅱ 依法增,依法刪,不竄改


             曾經在衛生局調解過程時,遇見有位專打醫療訴訟的律師告訴我一件事,她說你們的病歷專業部分我可能看不懂,但病歷有沒違法增刪、竄改,他一看就看得出來。
         也許忙碌的醫療過程中,要求醫師必須將所有醫療行為鉅細靡遺地記載於病歷上,誠屬不易實也不需,但是真的發生醫療糾紛時,病歷又是醫療糾紛中最重要的判斷依據,倘若醫師事後發現病歷真有其必要需補登或增刪,但又擔心在訴訟證據上會不會因為病歷增補,反而可能造成對醫師不利的狀況;或者醫師認為真有其必要補載,但病歷卻未補登下,又可能構成病歷未詳實記載的情形,或因為醫師沒記載而被認為沒有執行應執行臨床處置之可能,兩者情況拉鋸,有時會造成醫師兩難而不知如何選擇的困境。

一、合法增刪
       醫療法第68條規定:「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時,親自記載病歷或製作紀錄,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄有增刪,應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日;刪改部分,應以畫線去除,不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時,得先以口頭方式為之,並於二十四小時內完成書面紀錄。」。
因此,針對合法增刪,以下幾點便須注意,
1.增刪病歷,必需在增刪處簽名或蓋章,同時加註當時的年、月、日。
2.刪除部分,僅可以畫線去除,而不得以修正液或修正帶將紀錄塗燬,
   以維持刪改後病歷內容的真實性。
3.病歷若確為醫師記載錯誤,除由原診治之醫師依前述規定辦理,不得塗燬,
    亦不得以紙覆蓋或重新繕製病歷。
4.當醫師對原病歷內容進行增刪時,各項增刪處之簽名或蓋章及註明年、月、日應予明確區別。
5.醫師不得以病歷記載潦草為由,將病歷重新謄寫,另行製作新病歷使用。
6.自己寫錯自己修改,才用劃線(如在同年、月、日,便不算增刪)方式,但仍需簽名或蓋章。
  若是他人所寫之病歷記載,如需修正,建議以圈起來方式,然後在一旁寫上正確的內容,
   並蓋章及寫上年月日。
   如有修正『診斷』最好另做記載,不要直接把原記載塗去、原處修改,
    以免在司法上被認定為事後意圖湮滅証據或登載不實之嫌。
       
     故只要增刪的醫療事實為真,並不會因為該病歷補登而失去其記載的真實性,但問題來了,當你增刪或補登時,往往法院會要求你自己得證明補登或增刪內容之真實性,故病歷若能於當日記載完備及完全,請當日完成,才是最好保護自己的方式。
        以下便為一例,「…,伊係本於醫療法第六十八條第二項之規定修改錯誤之護理紀錄,以劃線方式保留原有文字,且於增刪處蓋章存查,益徵伊並無故意竄改病歷或故為掩飾內容。伊所記載之護理紀錄,無論修改前、後,均未出現姚xx之名稱,且綜觀全部之林x護理紀錄,除公訴人指訴由伊、同案被告陳oo製作之護理紀錄外,尚有其他護理紀錄亦出現姚xx之名稱,若伊確實因他人指示為了掩飾姚xx執行醫療業務行為而為業務上登載不實犯行,理應將全部之護理紀錄修改始有意義。」,因為護理記錄之增刪,皆依法操作,故就算有修正,亦無損其真實及被信賴性。

二、增刪與刑法

        病歷資料,雖係醫事人員據其執行醫療有關業務所作之文書紀錄,但如前述,往往為醫療鑑定以判別醫師是否有疏失,或進而判定是否成立醫療業務過失傷害等刑法上罪刑依據。因此針對病歷書寫或記錄有關之罪刑主要為刑法第210條,「偽造、變造私文書,足以生損害於公眾或他人者,處五年以下有期徒刑。」,及第215條,「從事業務之人,明知為不實之事項,而登載於其業務上作成之文書,足以生損害於公眾或他人者,處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」。其中偽造、變造或登載不實在法律上所代表為不同之概念與定義, 

(一) 偽造 
     偽造文書,指無制作權而擅自制作之行為,如果行為人對於文書本有制作權,縱令其不應制作,而制作亦無偽造之可言,只是此時便可能涉及登載不實。法界實務上認為保護文書之實質的真正,不僅作成之名義人須出於虛捏或假冒,而且文書之內容,亦必出於虛構,兩者要件皆需同時俱備,始負偽造之責任。 

(二)變造
      變造文書,係指無改造權者,不變更原有文書之本質,僅就文書之內容有所更改者而言,故必先有他人文書之存在,而後始有變造之可言,否則難以該項罪名相繩。即無改造權者,就他人原所制作完成之真正文書,於不變更其本質範圍內,而僅將其內容加以增刪或塗抹之謂,但如對原有文書之本質有所變更者,即應屬於偽造而非變造。依據醫療法第68條第2項的規定,是容許修改病歷,但必須是制作名義人親自修改並簽名蓋章、註明年、月、日,而且修改處不得塗燬,只能畫線去除。如果是他人修改原製作名義人製作的病歷,形式上已符合「變造」的定義。
        舉例而言,手術完成後,擅自更改手術同意書內容,因手術同意書乃病人為同意手術所簽屬之文件,醫師非著作權人,倘醫師擅自更動該同意書之內容,但未改變本質,例如更改原簽具同意書上之時間,便有變造之可能,但若更改同意書中原本病人所同意之手術內容,則因改變原文書之本質,則屬偽造而非變造了。

(三)、登載不實
         刑法第215條業務登載不實罪,乃指有權登載而故意登載不實,也就是僅限於本其業務有權製作的文書。醫療人員如為製作權人,依據醫療法第68條之規定,該醫療人員既為製作權人,自有更改權,縱其更改不實,亦即僅有是否成立登載不實業務文書之問題。所謂明知不實而登載,祇須登載之內容失真出於明知即為已足,並不問失真情形為全部或一部,亦不問其所以失真係出於虛增或故減。
        本條係以從事業務之人明知為不實之事項而登載於其業務上作成之文書為構成要件,所謂明知,係指直接故意而言,若為間接故意或過失,如僅單純消極故意不予登載或製作(也就是說忘了寫或故意不寫,並不成立登載不實罪,但若故意虛增或故減之造假行為,便成立該罪了,應該了解之間”眉角”了吧),並無積極為不實登載之行為,即難繩以該罪名。可知,刑法第215條之業務登載不實罪至少必須先有登載行為,即作成文書之行為後,才會有虛增或故減之失真登載行為,進而方有登載不實之問題。
        舉例而言,某醫院甲醫師冒乙醫師名義簽名蓋章,制作A病人虛假之病歷,此時因乙醫師為有制作權人,甲醫師為無制作權人,就病歷而言,甲犯了刑法第210條偽造私文書罪。但若甲修改乙已製作完成之病歷,但未修改本質(例如將分娩手術,塗改為緊急分娩手術),僅改變內容 (例如修改血糖值、或基礎體溫等),此時便為變造,因為若改變本質則便涉及偽造了。
       另外若甲就自己所製作完成之病歷,為失真內容之登載,例如未執行的醫療行為記載成有執行(程序不實)或是對於某種檢驗結果的高檢驗值記載為低檢驗值(結果不實),由於甲為有制作權人,此時便可能犯了刑法第215條業務登載不實罪,但若甲就該病歷之原本內容該記載而不記載,便與業務登載不實罪要件不符。刑法第215條之業務登載不實罪,係以從事業務之人所登載不實之事項(含虛增或故減),係出於明知及故意為前提要件,而且這種故意登載不實的結果可以造成對公眾或他人的損害時,才可能進一步成立犯罪。
             但如果甲醫師記載於病歷中所下之診斷,雖與病人實際病情不相符,但對於「甲醫師的診斷」而言,所謂「記載真實」只要求「病歷上所記載的與甲醫師所想的相符即可」,縱然「所記載的」與「實際發生的」並不相符,可是甲醫師並無不實記載的故意,所以非為登載不實。當然最後是否真的相不相符,法官還是會依照事實、人證及物證,做綜合判斷,而非醫師自己說了算。因此醫事人員對於病歷記載時,應暸解這些法律上的規定與異同,否則就很容易誤蹈法網而不知,並在發生醫療糾紛而需進入訴訟時,更常會因此而造成檢察官認定有其犯罪之可能而予以起訴,或法官於審判中產生不利醫師之心證與判決。

三、案例參考 

(ㄧ)真有做,但後增補
         在原本完整連續病歷上突作增刪,也許合法,但實易令法官或檢察官遐想不已,「···又被告丁○○於丙○○分娩後,發現自己可能因疏未對值班護士張xx下達緊急剖腹產之決定,導致丙○○之女受有重傷害之責任,明知產婦待產護理紀錄單係負責照護產婦之值班護士本於業務上之職責而製作,表示對於產婦照護之過程及責任之釐清,仍竟基於偽造文書之犯意,未經護士張xx之授權,擅自拿取丙○○住院之待產護理紀錄單,在張xx所製作完成之待產護理紀錄單上,在6點37分處增加「產程不順立即改剖腹產」等文字,並於7點25 分之護理紀錄單上加註「緊急」2字,意圖使該護理紀錄單內容顯示出其業已告知乙○○夫妻有做緊急剖腹產之準備,足以生損害於張xx及國泰醫院醫護管制護理紀錄之真實性及正確性,因指被告丁○○、甲○○涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌···」。
         此時該醫師便有變造文書之嫌,雖然最後因其他證據證明該醫師手術之前已有為緊急之意而未成立罪責,但醫師在思考做任何醫療行為時,也許當下病人情況緊急無法顧及病歷書寫之規範,可是醫師除在關注手術之餘,如還可稍加注意病歷之記載之完整與連續,也許可多省很多麻煩,否則其實君本無心,但卿卻有無盡意,那就不妙了。

(二)增刪技術不佳
          另一例為,「...抑且,細觀該97年12月9日病歷中以手寫記載之部分,被告係先以手寫方式連續記載數行英文文字後,始在最末段以手寫記載4.再安排胃鏡檢查。5.上消化道鋇劑攝影。」等中文文字,進而檢視本院向署立臺北醫院調取告訴人之病歷原本,更明顯發現被告所書寫「5.上消化道鋇劑攝影」等文字中之部分筆劃,已劃入下方之97年12月9 日「肝膽腸胃內科-門診處方明細」紙張上,顯係在該97年12月9 日「肝膽腸胃內科-門診處方明細」黏貼於病歷上後始添載書寫...。」,這個例子有以下幾點注意,
1.電腦病歷≠ 電子病歷
      醫療機構如使用電腦處理病歷,醫師於診治病人後,應隨即將病歷內容列印,並由診治醫師親自簽名或蓋章,不得以醫師代號列印醫師姓名取代。但如為已實施電子病歷之醫院,醫師簽章應以電子簽章方式於病歷製作後24小時內完成之。因此電腦病歷與一般病歷所受規範皆相同,差別只是病歷上的字一個用手寫的,一個是用電腦打的。

2.電腦病歷盡量勿與手寫病歷混用
       不管習慣用哪種病歷記載方式,最好是一直都用同一種,盡量不要混合用 ,以免徒增病歷鑑定者不當聯想,一般而言,手寫病歷因若有塗改較電腦病歷整份重貼容易辨識,因此可信度較高於電腦病歷,而未增刪病歷可信度當然更高於已增刪病歷。
而本案便是兩者混用,結果在增刪病歷時,不小心畫到已經貼好的電腦病歷,導致也許原本可能是合法增刪,但凡事走過必留下痕跡,檢察官明察秋毫,連劃入下方的筆劃(影印品質有夠好)都看得到,故被認為有竄改之疑,而本例經詢問過後其他相關人士後,證實之前並無那些文字記載,這、這、這,不是自找麻煩嗎?

(三)竄改同意書
         今年一月,新北市睛x眼科診所鄭醫師4年前為一名陳姓白內障病患手術後,陳男視力反而驟降至0.1,因此怒告醫師業務過失傷害,不料鄭醫師竟竄改手術同意書內容,被檢察官當庭抓包,結果罪加一等,新北地檢署今另依偽造文書罪將鄭xx起訴。
      起訴書指出,陳男2011年11月間由鄭x豐執行白內障手術,術後視力卻驟降到0.1,鄭男挨告後,竟偷偷在陳男簽名的手術同意書上,加註建議手術原因為「視力模糊」,並在醫師聲明事項增加勾選「預期手術後可能出現之暫時或永久症狀」等5條項目,還偽造「散瞳約一小時等候,病人沒有再進一步詢問」等附註內容,意圖卸責。
         去年9月底檢察官開庭時,鄭永豐出示竄改過的手術同意書,結果被檢察官抓包,發現和陳男先前調閱的手術同意書內容不同,因此另簽分偽造文書案究責。
      本案醫師最後業務過失傷害部分獲不起訴,結果反而卻因竄改手術同意書而吃官司,實在得不償失。

四、小結
          合法增刪雖是法律賦予之權利,其目的是為讓病歷功能能發揮最大,而非提供醫師非法調整病歷空間,雖都是增刪,但出發點不同,目的不同,結果便往往不同,而後果更有時會是天壤之別。
所以                                         依法增,依法刪,不竄改。