「請在平板電腦上簽署手術同意書，上護理師拿著平板電腦，請住院病人直接在螢幕上簽名，平板電腦還能同步錄影簽署過程。這個場景，出現在國內唯一推出醫療同意書數位簽名的....附設醫院。」，這是最近出現在遠見雜誌上有關醫療4.0智慧醫院的一段文字。
二十幾年前，李立群曾經拍過一隻彩色軟片的廣告，當時在片中有一句至今仍然讓人朗朗上口的廣告台詞是：「他傻瓜，你聰明！」意思是告訴台灣的消費者，雖然你所使用的是被俗稱為「傻瓜相機」的自動照相機，但只要你很「聰明」的使用李立群所廣告的那個廠牌軟片，因為軟片品質好，所以就算使用的自動照相機功能再差，也一樣能拍出效果良好的照片。
相信看到「手術同意書的電子簽名」這句話，應該許多人心中也會聯想到，這真的很方便，但它法律上有效嗎？或者它合法嗎？的確沒錯，因應電子化的浪潮，除了電子病歷外，將來許多書面資料與資訊都會電子化，但在法令及相關法律實務判決還沒明確前，電子簽名的適法性及效力到底有哪些需要注意的地方，以下是老鄧對電子同意書適用上可能問題的看法，提供給大家參考。
ㄧ、不違法前提
（一） 須先經主管機關核定
電子簽章法第11條，憑證機構應製作憑證實務作業基準，載明憑證機構經營或提供認證服務之相關作業程序，送經主管機關核定後，並將其公布在憑證機構設立之公開網站供公眾查詢，才能對外提供簽發憑證服務。也就是說，萬一院所之前並無申請過電子病歷之核定，卻自己做個電子版手術同意書給病人簽名，這時的簽名適法性是容易有問題的，因為就算把同意書當作與病人簽訂之契約看待，也許僅憑病人簽名便可合意成立契約，但如果可以以電子病歷般之規格操作，其正當性與可信性絕對比單純一般電子簽名來的更強文件，畢竟在法院時如果可以舉證一份被嚴格規範下所簽立的文件，對醫師自己不是更有保障嗎？
電子簽章法第4條第1項規定「經相對人同意者，得以電子文件為表示方法。」，因此如果醫療機構已經主管機關核定電子簽章業務，要使用電子文件為表示方法，還必須徵得相對人（病人）之同意才能使用。也就是說依法而言，不論政府機關或私人機構，並無權強制要求相對人使用電子文件為表示方法。
電子簽章之應用，其實並非認為在性質上能完全等同於實體簽名、蓋章，只是從功能的角度來看，認為與實體之簽名蓋章在相當程度上發揮相同之功能。因此，依電子簽章法第9條第1項之規定，當法令規定必須簽名或蓋章之行為，而當事人欲以電子簽章為簽名或蓋章時，只要徵得相對人的同意即可。所以當院所符合（一）及（二）之要件後，只要病人同意便可使用電子簽章。
（二）病人同意使用電子文件
電子簽章法第4條第1項規定「經相對人同意者，得以電子文件為表示方法。」，因此如果醫療機構已經主管機關核定電子簽章業務，要使用電子文件為表示方法，還必須徵得相對人（病人）之同意才能使用。也就是說依法而言，不論政府機關或私人機構，並無權強制要求相對人使用電子文件為表示方法。
（三）病人同意使用電子簽章為簽名或蓋章
電子簽章之應用，其實並非認為在性質上能完全等同於實體簽名、蓋章，只是從功能的角度來看，認為與實體之簽名蓋章在相當程度上發揮相同之功能。因此，依電子簽章法第9條第1項之規定，當法令規定必須簽名或蓋章之行為，而當事人欲以電子簽章為簽名或蓋章時，只要徵得相對人的同意即可。所以當院所符合（一）及（二）之要件後，只要病人同意便可使用電子簽章。
（四）未被排除適用
當院所已經符合前三項規範時，最後需注意的便是，該項目依法須未被公告排除電子簽章法適用，如果該項目有經公告被排除，便不能適用電子簽名。因此依衛福部衛部綜字第 1061161035 號函釋（排除項目請連結至此），有公告排除電子簽章法適用之項目，好險醫療法第63條及第64條，手術同意書、麻醉同意書及侵入性處置同意書皆未被排除。
因此綜上所述，依現有法令規範，同意書雖未明示可以電子書面方式行之，但在上述條件符合下，使用電子簽名並未違法。
因此綜上所述，依現有法令規範，同意書雖未明示可以電子書面方式行之，但在上述條件符合下，使用電子簽名並未違法。
二、應顧慮之處
雖然同意書如果符合上述四項規範後，使用電子簽章或許並無違法之虞，但簽具同意書之重點，並非僅簽名這部分，因為法院明確指出實質的告知才是重點，所以一般同意書上會出現的問題，電子同意書一樣會出現，甚至還可能顧慮更多一些，而這些顧慮則包括告知及舉證兩類，
（ㄧ）告知方面
1. 告知書≠同意書
依法簽具官方版本的手術同意書，內容其實算是簡單，除非將告知與手術同意書合併為一份（衛福部在公文有指出，並無強制一定要依照公版同意書格式，院所可自行加註或增補內容），否則通常並未包括許多告知事項，因此許多院所其實在簽手術同意書之前，會有一份告知書資料給與病人，除了說明告知內容外，甚至還會請病人簽名， 所以當院所的同意書不包含告知書時，要嘛就是簽同意書前或同時，先給一份電子告知書也請病人簽名，要嘛就是還是事前先得給一份告知書面資料，充分告知說明後，再請其簽名。
2. 告知內容個案化
新版手術同意書公文中明白指出，得依個案狀況加註或增補雙方說明及同意內容，也就是以往書面之同意書上，針對每個人特別的狀況，醫師可以手寫部分（甚至以不同顏色）加註特別交代或提醒病人之考量，甚至還會請病人在此加註或增補旁簽名，當以電子版同意書後，此部份之技術問題必須考量，除非事前已將針對病人特別提醒部分事先鍵入資料，否則便只能使用電子簽章制式無法個別化的同意書，只是如此一來，日後如需舉證實質告知，對醫師並非有利。
3.猶豫期
一般告知書及同意書經醫師或醫療機構人員說明完後，法院相關判決認為不應讓病人立即簽具，而是建議應該給病人猶豫期間，讓病人有足夠時間好好考慮，如果像這新聞所述醫療機構告知完後雖也以平板電腦給病人簽完名，但問題是，平板如果是一直在病人手中，或許醫師解釋完後還可讓病人自己再看一看，考慮一下（當然大前提是病人有用平板一頁頁翻及閱讀的習慣）後再行簽名，但是如果是門診病人，若因實施電子化不給書面，但也不可能將平板讓病人帶回，因此便只能讓病人在醫師解釋完後，略微思考便被會要求當場簽名，如此一來則將法院所建議的猶豫期壓縮至最短，日後訴訟時醫師要證明確實有告知病人並有給病人充分時間思考，將會少一項很好的理由。
（二） 舉證方面
1. 各執一份
新版手術同意書明白指出，醫療機構在讓病人簽具完整同意書後，一份由醫療機構連同病歷保存，另一份由病人收執。如果今天以電子同意書電子簽名模式，在病人簽完後，必須立即印出一份讓病人帶走，以往書面同意書時，大多會一式兩份，兩份都是正本一模一樣（就如同各位買賣房屋的合約書都是一式兩份，很少有你拿到的是對方的影印本），但如果今天以電子同意書模式，就算簽完當下印出，會衍生兩個考量，(1)所印出應屬複製本，與院所所執之正本形式不同，因此病人是否會認為或接受是完全同一份，兩者皆有相同之效力及可信度(2)當法院需要院所提出同意書來舉證時，此份電子簽名之同意書是架構在與電子病歷相同保護程序下之資料，還是僅以電子簽名之普通文書，兩者將會影響日後法院採信程度。畢竟病人手上拿到一份與醫療機構相同而且雙方親筆簽名的正本手術同意書，與只能拿到一份影本的同意書，在實質與形式認知上一定會有差異，如何讓病人確信，手上影本與電腦中的同意書內容絕對一樣，是採用電子手術同意書者必須負擔的舉證責任。
2. 筆跡真偽
電子簽章法第5條第1項亦有規定：「依法令規定應提出文書原本或正本者，如文書係以電子文件形式作成，其內容可完整呈現，並可於日後取出供查驗者，得以電子文件為之。但應核對筆跡、印跡或其他為辨識文書真偽之必要或法令另有規定者，不在此限。」，也就是說當院所面臨醫療訴訟時，如果病患主張電子同意書上的簽名並不是自己所簽的筆跡，也就是對於簽名之真實性病人主張是造假時，因為電子同意書上的電子簽名方式字跡，與在紙本上之簽名筆跡，萬一差異頗大，此時法院依法要求院所及病患提出同意書的原本或正本以核對筆跡、印跡之真偽時，對於只以電子同意書上之電子簽名取代知院所，或許就會出現另一種可能爭議，這類問題院所在訴訟時亦須考慮進去。
3. 錄影存證
也許有人會說，病人在簽的時候，我有以平板之錄影裝置錄下病人簽名時的影像，就如本則新聞所述，「請在平板電腦上簽署手術同意書，護理師拿著平板電腦，請住院病人直接在螢幕上簽名，平板電腦還能同步錄影簽署過程。」，對此，法務部曾有函釋指出，「倘申請人確係於申請書上以電子手寫板上簽名，則僅係簽名之工具不同而已，並無礙仍屬申請人親自簽名，惟仍請注意舉證問題。」，沒錯，電子簽名不是問題，問題是到底怎麼證明是不是病人自己親簽，以平板錄影乍看似乎沒問題，但如果平板所錄下的只是病人在簽名的動作，而非由第三人直接在旁側錄包含醫師說明過程、簽名動作等全部過程，這個錄影的實質證明程度就有待商榷，畢竟目前實務上對於電子簽名，最多被質疑的就是偽造的問題，這也許又是令一個需考量的地方。
e化甚至AI時代來臨，越來越多院所也逐步邁向智慧網路時代，除了可以讓病患就醫更便利外，還可以提高醫療行政效率與效果，相信社會大眾都樂觀其成。可是別忘了，這個便利的架構是出現在還沒有醫療糾紛的前提下，一切當然看似再美好不過，但這時一定要提醒自己，在思考醫療行政與實務之便利性時，醫療糾紛與訴訟並不會隨著e化而不會出現或者消失，再加上目前法律實務上對於電子同意書及電子簽名，尚未有相關判決出現來讓院所有所依循，因此在面對此類課題時，院所仍須多加小心與注意，畢竟多一事不如少一事，多做一事能少一事，或許該考慮，少做一事如果反而會多一事，那就更該考慮。
電子簽章法第5條第1項亦有規定：「依法令規定應提出文書原本或正本者，如文書係以電子文件形式作成，其內容可完整呈現，並可於日後取出供查驗者，得以電子文件為之。但應核對筆跡、印跡或其他為辨識文書真偽之必要或法令另有規定者，不在此限。」，也就是說當院所面臨醫療訴訟時，如果病患主張電子同意書上的簽名並不是自己所簽的筆跡，也就是對於簽名之真實性病人主張是造假時，因為電子同意書上的電子簽名方式字跡，與在紙本上之簽名筆跡，萬一差異頗大，此時法院依法要求院所及病患提出同意書的原本或正本以核對筆跡、印跡之真偽時，對於只以電子同意書上之電子簽名取代知院所，或許就會出現另一種可能爭議，這類問題院所在訴訟時亦須考慮進去。
3. 錄影存證
也許有人會說，病人在簽的時候，我有以平板之錄影裝置錄下病人簽名時的影像，就如本則新聞所述，「請在平板電腦上簽署手術同意書，護理師拿著平板電腦，請住院病人直接在螢幕上簽名，平板電腦還能同步錄影簽署過程。」，對此，法務部曾有函釋指出，「倘申請人確係於申請書上以電子手寫板上簽名，則僅係簽名之工具不同而已，並無礙仍屬申請人親自簽名，惟仍請注意舉證問題。」，沒錯，電子簽名不是問題，問題是到底怎麼證明是不是病人自己親簽，以平板錄影乍看似乎沒問題，但如果平板所錄下的只是病人在簽名的動作，而非由第三人直接在旁側錄包含醫師說明過程、簽名動作等全部過程，這個錄影的實質證明程度就有待商榷，畢竟目前實務上對於電子簽名，最多被質疑的就是偽造的問題，這也許又是令一個需考量的地方。
三、多事、少事、多少事
e化甚至AI時代來臨，越來越多院所也逐步邁向智慧網路時代，除了可以讓病患就醫更便利外，還可以提高醫療行政效率與效果，相信社會大眾都樂觀其成。可是別忘了，這個便利的架構是出現在還沒有醫療糾紛的前提下，一切當然看似再美好不過，但這時一定要提醒自己，在思考醫療行政與實務之便利性時，醫療糾紛與訴訟並不會隨著e化而不會出現或者消失，再加上目前法律實務上對於電子同意書及電子簽名，尚未有相關判決出現來讓院所有所依循，因此在面對此類課題時，院所仍須多加小心與注意，畢竟多一事不如少一事，多做一事能少一事，或許該考慮，少做一事如果反而會多一事，那就更該考慮。
