對於法規未強制簽署手術同意書，或者未簽具告知說明書的治療或處置，為了日後能提出證明自己有說、有做、有建議的證據時，最理想的方式，便是當只要與病人討論的內容涉及重要事項時，應將此部份內容紀錄於病歷之中。例如已有告知治療風險、併發症或後遺症等、病人同意或不同意醫師所建議之處置，或者是對於病情後續有影響之建議及勸告事項，如當時如有其他家屬在場，甚至最好一併紀錄家屬人數及身份。
而這些未規定應記載於病歷之中，或未強制填具同意書的治療項目，往往是被挑毛病最好來源，以牙科治療為例，除92015、92106或植牙有強制需填同意書外，其餘治療都未強制規定，法律雖有規定應告知，但卻無規定需填告知書，因此當許多牙科治療處置其結果雖未違法或無疏失，但因病人不滿意或故意不滿其處置而產生爭議時，便常因這些法無明文需記載部分，導致許多牙醫師容易陷於舉證困難或不完整的困境。於是當面對有些病人無理要求，雖然牙醫師未違法或治療已符合醫療常規，但結果卻因無法舉證證明自己有理、合理，反而陷於訴訟或調解不利之地位。
因此這些未記錄已說明、已同意或未配合事項，以牙科為例的話，應包括以下幾項，
ㄧ、建議治療方式與選項，
（一） 治療方式
1.填補蛀牙
以蛀牙處置為例，當病人36 mesial deep caries，此時牙醫師可能會建議病人幾個選項，第一，建議病人考慮根管治療，第二，選擇填補，但有可能在去除蛀牙過程，導致牙髓露出，便還是可能需要接受根管治療，或者因為蛀的太深，填補後回去或經過一段時間會出現疼痛，最後或許還是可能得接受根管治療，第三，都不動它，等以後痛再說。此時當病人選擇任一選項時，例如拒絕第一項，要求第二項處置，此時便應須將病人拒絕根管治療之決定，只要求填補即可，及須將已告知不補之結果與後果記載於病歷上，免得日後補完又痛，或者當抽掉神經後，再來臚說為何沒跟他說可以用補的就好，或沒給他其它治療選擇，此時一定ㄏㄨㄟ不完。
2.製作假牙選項
（1）計畫選項
假牙治療計畫與選擇，一向是病人愛爭執與糾纏不清的大宗，雖然法律沒規定得簽假牙製作告知同意書，但牙醫師在面對病人時，經常心中早有定見已為病人決定好治療模式，因此經常在治療前忽略，未給病人充足資訊與選項，亦未給病人足夠時間考慮，也因此程序瑕疵而讓病人有機可趁，有亂可鬧，老鄧還是認為，就算沒告知書，好好事前說清楚、留時間給病人考慮，最後當病人決定後，一定要記錄其過程，以免啞巴吃黃蓮。
舉例可證，「惟被上訴人（牙醫師）無法提出其曾有告知上訴人（病人）製作全口性假牙與活動、固定性假牙間之利弊得失之證據，僅辯稱依前揭鑑定報告可認為被上訴人為上訴人施作牙套並沒有不當之狀況，並以其於施作牙套前、後，均已囑託、告知上訴人相關口腔衛教資訊，又被上訴人診所內更張貼衛教資訊之宣導。然查，本院依據卷附相關病歷資料之記載，無從判斷被上訴人就上揭事項已盡相關醫療上之告知義務，被上訴人復未能就其主張事實，舉證以實其說。又依上開說明，醫師之說明義務以實質上已予以說明為必要，自難僅以診所內有張貼衛教資訊之宣導，即謂被上訴人於手術前後已盡說明告知義務。」。
不要以為衛教資料貼滿牆、放滿桌，就代表已告知病人，還是要實質說、病歷實際寫，才能足夠證明自己。
（2）費用選項
另外因費用而起之問題，更是醫療糾紛一大要項，因此除詳盡告知治療選項與內容外，費用收取或退費方式，如果可以，還是請盡量簽具假牙及費用告知同意書，除減少模糊不確定爭議外，更可以避免不必要之舉證問題。但如果真的沒簽拒假牙及費用告知同意書，此時病歷詳實記載，就更相形重要了。
舉例來說，「、、、參以被告（牙醫師）於病歷上均有明確區分記載「健保給付項目」、「自費項目」與「贈送項目」，且就自費項目部分，被告甚至會要求病患親自於病歷上就該部分之記載簽名在旁以杜爭議，可認被告尚無以健保不給付之美容部分混充申報之主觀犯意， 而被告就陳oo等病患，雖另有做部分的自費療程（如脈衝光、美白針等）或贈送療程（如護理、敷臉）與物品（ 如藍光、面膜、美白液、藥膏、還原霜等），然此部分被告並未向健保局申請健保給付，且於各該病患施作該等自費療程前均已請病患填寫相關之自費同意書，甚或於病歷上明確記載為贈送之療程，是此部分亦難認有何公訴意旨所指詐欺之相關犯行。」
還好病歷都有寫的夠清楚，特別是自費項目，連贈送項目都寫，好習慣會有好報的。
（二）建議轉診事項
當面對病人的病情無法確定，希望能得到更進一步資訊，或者因自己診所限於人員、設備及專長能力，無法提供完整治療時，應建議病人轉診，考慮去做進一步的治療或檢查。但如果醫師一直建議病人轉診至大醫院做檢查或治療，病人始終都未配合時，但卻仍一直前來就診，此時病歷如每次建議轉診都有好好記載，說不定就可救了自己，因為萬一哪天病人病情惡化，反告醫師未積極幫其處置，害醫師無辜地吃上過失官司，而你記載的病歷，就是你的護身符了。。
例如，「、、、、依卷附自訴人前往xx中醫診所之病歷資料之所載，可資認定被告每次為自訴人診療時，均有建議自訴人轉診至大醫院照X光或檢查肺部，因認被告之診療行為尚無自訴人所訴前揭違反醫療常規，導致其病症加重之過失。原審法院並進一步說明病歷之記載內容，與自訴人提出之處方箋所載內容本有所不同，並依內政部警政署刑事警察局之數位鑑識報告認定前開xx中醫診所之病歷資料並無遭事後變造之情。、、、」。
二、治療完成後需特別強調之建議與告知
不見得每項牙科治療都會有告知書讓病人閱讀簽具，就算有，也不見得每個診所都會準備及使用，當然老鄧也認為所有牙科治療都應有份告知書提供給病人，雖然麻煩耗時些，但萬一真的碰上一次麻煩，加起來花的時間總和，應該會比幫病人說明的時間還多，其實大家應該好好考慮考慮。
臨床上便有實際案例，對於根管治療完成的病人，不知各位是否都會建議他們應該做牙套保護，以免咬合時造成該牙斷裂，甚至得拔除。理論上，大多數的牙醫師應該都會積極認真的建議病人做牙套，甚至根管還沒完成，假牙已經做好（這是真實的案例，不是老鄧呼嚨的），但有時可能因為某些莫名的原因，忘了或故意，沒有向病人告知應該做牙套保護。
各位也許不知道，對於與病人所達成根管治療之醫療契約而言，未將後續應進行之程序告知，是有可能造成契約不完全給付之虞，如果因此造成病人損害，還有可能得負相關賠償責任。也許有醫師會說，跟病人說，病人又不一定會願意做，搞不好還認為牙醫師就是要騙他們做假牙，真的斷了，那怎能怪我們。如果是這樣想，那就真的就錯了，因為告知是我們的義務，病人願不願意做，本來就是他們的權利，兩者本來就互不相甘，不要張飛打岳飛。
請記得，我們要做的就是，該說要說，該做要做，說清楚講明白，並記載在病歷上，其他都不關我們的事。
三、拒絕、否認、未配合
1.拒絕
當病人拒絕接受建議及治療計畫或內容，往往容易造成後續治療成果不彰，甚至反效果，因此如果面臨病人這種反應時，應該將其狀況記載於病歷中，如此將來如果病人出現因未配合而產生的醫療結果時，醫師才能舉證，證明自己已善盡告知與建議之義務。
舉例來說，臨床上常見病人上顎全口缺牙，卻因為美觀或者經費問題，只要求牙醫師為其完成前牙假牙贗復，但身為牙醫師本該知道，沒有後牙的前牙假牙其使用壽命及問題，往往是一大堆又一大堆，病人常在完成後很短時間便會來找牙醫師的麻煩，不是假牙斷裂、破裂、搖動、不穩一堆抱怨，此時牙醫師可能會跟他說，不是早就跟你說後牙也要做嗎？不做當然會這樣。
問題來了，證據呢？如果之前你沒有記載在病歷上，現在死無對證，對牙醫師一定是非常不利的。因此對於這種條件的病人，要嘛都不做，要嘛一定要求病人前後都要做，如果真的只幫病人做前牙，除事前告知病人可能後果外，病歷一定要註記，註記已告知病人只做前牙之癒後可能問題，但病人仍堅持只願做前牙，以保護自己。
問題來了，證據呢？如果之前你沒有記載在病歷上，現在死無對證，對牙醫師一定是非常不利的。因此對於這種條件的病人，要嘛都不做，要嘛一定要求病人前後都要做，如果真的只幫病人做前牙，除事前告知病人可能後果外，病歷一定要註記，註記已告知病人只做前牙之癒後可能問題，但病人仍堅持只願做前牙，以保護自己。
再舉另外一個例子，當建議病人轉診時，病人一直拒絕，甚至覺得牙醫師是要推卸責任，還好病歷每次都有記載，要不然後來真的被篩檢出口腔癌，那自己不就得揹負過失責任，
「….依100年5月至10月期間之xx牙醫門診病歷紀錄，被告所為均符合醫療常規，另本案重點在於依病歷紀錄，100年5月24日病人接受手術治療，拔除右下智齒後，其傷口於約1個月後，仍未能癒合，此時應警覺病人可能有骨頭及軟組織等問題，然依一般開業牙醫診所之牙醫師專業標準，似乎無法期待診所醫師有此程度之注意能力，故未能診斷出癌症，惟仍應建議並將病人轉診至大型醫療院所，以利進一步檢查。復依病歷紀錄，oo醫師於100年6月22日、100年8月17日、100年10月12日及100年10月15日記載建議病人轉診，惟均遭病人拒絕，oo醫師應告知其不轉診之嚴重性，並停止治療。」。
最後再舉個更慘的例子，幫助理做矯正，打了折，聽了助理的話（助理不想拔牙），結果做到後來不能收尾，還被助理告到得賠60000元。
「被告為牙醫師，應與病人溝通，了解病人需要，以其專業之知識技能，擬定一個符合當時醫療水準之治療計畫，達成病人所要求之矯正目標，並依該醫療契約本旨提供完全之給付。而原告雖曾為被告診所之牙醫助理，然其擔任助理時，尚在長榮大學之會計系及財經系就讀，而擔任牙科助理工作之內容僅是跟診，即幫牙醫師準備器材、拍攝口內照及Ｘ光片，此經原告陳明在卷。依原告學經歷，不具備牙科醫學之專業知識，其口內之牙齒要如何矯正，端賴被告提供之專業意見決定，故其在開始接受治療時雖曾要求被告不要以拔牙之方式矯正牙齒，但如以磨牙之方式無法完成矯正治療，被告即不應接受其意見，然被告竟聽從無專業知識背景之患者之意見，未能審慎評估予以原告有效之牙齒矯正治療，擬定無法完成目標之治療計畫，其對嗣後牙齒矯正無法完成應可歸責。此外，被告復未能舉證證明該有瑕疵之治療計畫，為不可歸責於被告之事由所致，揆諸前揭最高法院判例，即屬不能免責。」。
本案有兩大錯誤是許多醫師會犯的，
1.就算是助理，收費、收據等部分一定請按診所規矩來，
不要有例外，出事她不會因有折扣而對你 也有折扣。
2.就算是助理，當他的要求照你的規矩做不到時，就要拒絕，
明白告訴他做不到，不要不堅持。
萬 一真的不堅持，但也請記載在病歷上，那是病人的要求，已告知其優缺點，病人已了解且自願負擔其後果。沒有上述兩點，就會如本案之下場。
所以，對於有關病人拒絕牙醫師的建議時，可要千萬記得，要將病人拒絕治療或拒絕配合事項，記載於病歷上，
很重要，真的很重要。
2.否認
病人對於有些病史，往往未確實告知，甚至否認。例如，當詢問病人糖尿病狀況，也許病人明明血糖很高，但卻告知醫師正常，或者詢問是否有服用或打治療骨質疏鬆藥劑，病人有卻說沒有，此時你問過，病人回答後，如果你又忘了記載，等到出事時，病人一句話，醫師沒問或者他有說，請問我們如何證明自己，當然就是證據之王---病歷嘛。
最容易證明自己的記載，便是病史，初診時你請病人詳細勾選填具病史，如果病人沒據實勾選某項，真的出問題了，要負責的是病人，但如果你沒請病人勾選填具，出事了，當然你自己得負責。
以根管治療後病人發生心內膜炎為例，「原告於94年11月1日至xx牙醫診所初診時，自稱有「心臟方面疾病」；於96年2月28日至oo牙醫診所初診時，亦為相同填載。竟於96年12月31日至被告診所初診時於病史欄其中「心臟病或風濕熱」欄勾選「否」，衡諸一般經驗法則，足使被告誤信原告並無心臟方面疾病，而無法於施行相關處置時執行心內膜炎預防措施（即承前述，倘原告確實告知，被告即可給予適當抗生素以預防）。」
不知是病人歹運，還是這家醫師好運，病人在之前幾家都勾有心臟病史，獨獨在這家診所的病史心臟勾選的是無異常，如果這家診所心臟病史勾選的是有，那麼真的吃不完兜著走。
3.未配合
病人如果經說明後仍不願理解，或發生應配合卻未配合之事時(warning ,warning,請注意----當我們盡力在治療病人之際 ，卻發現病人配合度不佳，甚至屢屢拒絕我們建議時，根據歷史經驗，醫療糾紛可能悄悄在等待著我們了，針對這類病人，此時應該自我提高警覺，且更需要應有之文書來保護自己。)，這時便應盡可能將這些會影響治療結果的事實，記載於病歷之中。因為日後若是產生醫療爭議，這些紀錄皆可幫助釐清責任歸屬，並替自己提供更佳之證明與保護。
四、小結
病歷前七誡終於寫完了，針對病歷書寫重要或必要部分，老鄧用了甚多篇幅來提醒大家，一定有醫師會認為如果真的照前七誡寫起來，那每份病歷不就厚的像本書，老鄧也這麼認為，所以老鄧的目地並非是要大家照單全收、鉅細彌遺地書寫病歷，而是讓自己知道，病歷對自己有多重要，只要你當還在醫師的一天，不管生活、生活、生計甚至自由，都會被病歷所牽絆，怨不得天，由不得人。
老鄧就利用以下兩點，來對前七誡做個小小提醒，提醒大家莫等待，莫依賴，
因為官司會從天上掉下來。
1. 需不需要看病人，想不想要看自己，重不重要看法官。
一份病歷需要記載到何種程度，聰明的醫生可以由病人判斷。
一份病歷想要記載到何種程度，看醫生自己夠不夠聰明。
一份病歷記載到底重不重要，到了法院法官會告訴你。
一份病歷想要記載到何種程度，看醫生自己夠不夠聰明。
一份病歷記載到底重不重要，到了法院法官會告訴你。
2. 500=50000
有醫師說過，拔牙健保才給付500元，病歷需要寫一大堆嗎？
這怎麼划得來，那50000元的植牙，病歷不就得寫的像本書了。
「白色巨塔」中主角財前五郎的老丈人跟財前說過一句話，自從健保實施後，醫術早就被算數取代。我想這也就是造就許多人陷入健保給付的迷失，因為大家被便宜的健保給付習慣，所以也把醫療行為等價化，進而忽略了醫療行為本身的風險卻是一樣的。也許拔牙本身的健保價格是500元，對醫生來說是廉價，對病人而言是低價，但對法官而言是等價，法官在乎的是醫療行為本身等價，500、5000、50000不同價格的醫療處置，其醫療風險及醫療責任並不會因給付價格不同有所差異。
所以，請記住，
價格可以論市場、論收入、論品味、論英雄，
但就是不能以價格論法律責任。
加油，還有三誡，歡迎繼續收看。
