病歷十誡 ---首部曲 Ⅰ.不要寫一份只有自己看得懂的病歷

病歷十誡 ---首部曲

Ⅰ.不要寫一份只有自己看得懂的病歷

         亞里士多德雖然認為醫學不是一門科學，而是一門藝術，但卻可從沒人說過，病歷是件藝術品。

               因此病歷十誡的首誡便是，「不要寫一份只有自己看得懂的病歷」。

一、字跡勿潦草

        以往病歷只有寫給醫師自己看，因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草，更不需要讓別人看得懂;隨著健保開辦，病歷除了自己給看以外，還得讓審查醫師看得懂，如此才請領得到健保局恩賜的費用;但近年來隨著醫療爭議與訴訟俱增，醫師記載的病歷變增加了許多讀者，特別是法官、檢察官、律師等，雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容所富含之醫學真正意涵，但至少得寫一份讓這些人看得懂之病歷，卻有其必要。因為你的官司繫屬於他們身上，如果他們無法辨認，或者醫審會鑑定時因你的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識內容，導致無法判讀或解讀你的真意與行為時，無異是將證明自己未違法的最好方式棄守，除了可能被以病歷記載字跡潦草無法辨識或判讀，被牙醫門診專業審查不予支付外，更容易將自己推入司法牢籠之中，實可不慎。

二、縮寫莫濫用

          有些醫學專有名詞很長，而使用的頻率也高，每次重寫很繁複。醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫，但同一簡稱，在不同的領域有不同的詞意，也有醫師不依簡寫的原則，自創簡寫、縮寫，對此，除非像現在健保審查注意事項中，有衛服部健保署公告之統一縮寫外，建議應儘量不隨便使用簡寫、縮寫，以免遭不必要之誤解。否則如果真的不得已需縮寫，為讓日後閱讀病歷之人要看得懂，建議在第一次出現時寫出全名，後面以括弧註明簡稱，以免日後徒增病歷被解讀之苦。

三、英文、中文一樣好，清楚明暸最重要。

           病歷屬於醫療行為過程中所製作的業務文書，記錄著病人就醫過程之中所接受的相關醫療行為，關於病歷之記載，依據醫療法第67條第1項的規定，「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷」。中國大陸在2010年3月1日開始實施的《病歷書寫基本規範》第3條則指出，「病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範」，則更詳盡規範病歷書寫之規定。病歷主要的目的是傳達訊息，所以清楚明瞭的記載，應為第一考量，儘量少用含糊、模稜兩可的字句，並注意文法、拼字的正確，以避免誤會。若沒有把握自己寫的英文是否有明確的表達訊息，另以中文加以註解，或直接以中文書寫亦無仿，沒人會笑你。

            而在許多診查中，圖示或照片常常能表達得更清楚，但是所畫的畫除了得精確外，最好再加文字敘述，有圖沒足夠的文字說明，非當事人則不易了解或容易誤解，更可省去萬一日後得做為證據使用時，還得花時間解釋自己所繪圖的意思，徒增困擾。
但是有時圖畫得太好，反而變成不利己之證據，舉例而言，「、、(三)、中國醫藥學院牙醫學系有關臨床上對於牙齒「垂直縱裂」（Ｖｅｒｔｉｃａl Ｆｒａｃｔｕｒｅ）之治療方式，函稱：應視牙齒斷裂情形及是否有傷及牙髓而定，如牙齒垂直斷裂之終點停留在牙齦上緣，通常可藉由根管治療予假牙贗復來修復之，但若其垂直斷裂之終點已在牙齦之下甚至在齒漕骨之下，通常必須施以拔除之治療。則被害人乙○○之左上顎第一大臼齒縱有垂直縱裂，依被告病歷表上加繪之乙○○牙齒示意圖觀之，乙○○牙齒垂直縱裂之終點並未如前開中國醫藥學院牙醫學系函所述斷裂終點在牙齦之下甚至在齒漕骨之下之情形，是被告辯稱乙○○之牙齒無法以修補或根管治療處理，必須予以拔除一點，亦無足採信。」。

             本案是有畫圖，但畫的太好，反而使自己無法自圓其說該患者需拔牙之原因，結果變成不利自己之罪證，而被檢察官認定應予起訴，實在有苦難言，還好最後因為其病歷有記載縱裂之位置，「惟查本件既經牙醫師即被告臨床專業診斷告訴人左上顎第一大臼齒屬「垂直縱裂」，需拔牙治療，並詳細記載於上開病歷並繪圖其上，有該病歷可稽」，法官採信其文字記載，而獲無罪，由此可知病歷詳細記載有多重要，特別是拔牙。

四、能夠多寫是最好，有寫總比沒寫好

        舉一判決為例，「···其中有關因被告病歷紀錄簡略，未提到相關檢查結果，是若將原告病情之惡化，解釋為係自然病程之變化缺乏有力之證據支持等情，縱臺大醫院未有明確表示被告之醫療行為有過失之用語，然綜合上開鑑定意見，亦難為被告已盡其注意義務之解釋。·故病歷之記載屬醫師之醫療行為說明義務之內涵，記載清楚，非但可作為醫師已盡其注意義務，主張醫療結果是合理期待之結果之證明，同時亦不會阻斷病患向其他醫療機構求診之權利，蓋若病歷記載不清，致另一醫師無法閱讀或做適宜之判斷，將嚴重損害病人之權利···。」，

        由此可知一份清楚詳實的病歷，不僅如前述般，可作為自己有說且有做之證明外，藉由此判決更可了解，除可作為注意義務有無之證明外，還可證明自己醫療行為裁量與結果妥適性之證明。

當然雖然過於簡略之病歷記載，不見得法院一定會有不利於醫師之判定，例如，「···綜上所述，附表所示陳oo等十一名病患，均確實因罹患健保給付定義之皮膚科疾病，而於附表所示時間至被告經營之診所看診，由被告實際看診並給予上開病患治療所需之藥物。縱被告於部分病歷上記載較為簡略，然尚無跡證顯示被告於病歷上所填載之病症、開立藥物有何不實之情狀，且所開立之藥物均已實際交付各該病患，自難認有何業務登載不實或詐欺取財犯行···。」，也許運氣好，碰到善解人意又貼心的法官，如果會擔心自己沒那麼好運的話，還是老話一句，應該寫的、需要寫得或可能要寫的，還是好好寫，因為病歷書寫再怎麼麻煩，應該也不會比上法院麻煩吧。

五、不要連自己也看不懂

             由於醫療爭議或訴訟發生，都非發生在看診當下或近日，有時甚至在數月或數年後，因此當經過一段時間後，人、事、時、地、物都已記憶模糊，所憑藉依賴喚醒回憶的只剩病歷，但萬一、萬一，此時竟然連自己也看不懂自己以前寫的病歷時（老鄧就常發生，雖然不是發生醫療糾紛，只是偶而拿病歷起來回顧），那真的只能「蠟燭有心還惜別，替己垂淚到天明」，因為連自己都看不懂、想不起來，應該送醫審會鑑定也鑑定不出東西來吧，說不定還會鑑定出反效果，而此時能幫自己的可能只剩「解籤的廟公」。

      因此寫出一份至少讓該看的懂的人懂得病歷，是保護自己重要的第一步。

                                                              

                                                                    第一誡，
                     不要寫一份只有自己看得懂的病歷。