法官大人請聽我說？鑑定「拔牙」問題時，不要再問「是否非拔除不可」？

 

每次出現植牙或假牙糾紛或者進入訴訟時，病人最常主張原本那顆牙可以保留，但醫師為了植牙，所以亂拔牙，因此法官在送鑑定時也最常問鑑定醫師兩個問題，第一個是「該牙是否存在非拔不可的理由？是否有其他替代方案？」，另一個則是「該牙是否患有牙周病？若有，其嚴重程度如何？」，這兩個問法都出現同樣一個嚴重問題，就是誰有權決定這顆牙要不要拔？難道是醫審會、鑑定醫師、法官、診斷的牙醫師，但好像就是缺問病人本人，老鄧就針對這盲點來說說我的看法。

 

ㄧ、「該牙是否存在非拔不可的理由？是否有其他替代方案？」

 

「拔牙」這個問題，通常可以從兩個角度來看

（ㄧ）牙醫師的角度

對於一顆牙需不需要被拔除，站在牙醫師的角度，可能依照所受的醫學專業認為這顆牙達到教科書或經驗上該拔的條件，或者治療計劃（包括美觀、選項及病人預算等）及病人預後等多方面考量而「認為」該牙必須拔除，而但請注意是「認為」。

（二）病人的角度

病人則可能會從主觀想不想拔、願不願意拔、預算、親友意見及牙醫師「認為」或牙醫師「建議」等多重因素下，主動或被動決定到底這顆牙拔或不拔。

 

理論上只有當（ㄧ）跟（二）兩個角度一致時，「拔牙」這個動作才該發生，因為「告知是醫師的義務，而決定是病人的權利」，

也就是當醫師有講，病人有同意時，理論上便不該有會發生病人事後主張醫師亂拔牙，因此如果真的發生亂拔牙的指控時，一定是可能有哪個能環節出問題，例如，

1.     牙醫師真的沒講為什麼他認為病人這牙需拔，而只跟病人講要這牙要拔。

2.     牙醫師有講但沒講清楚，或者病人根本聽不懂為什麼該牙需拔。

3.     牙醫師有講清楚為什麼該牙需拔除，但無法證明自己有講清楚。

4.     牙醫師有講清楚為什麼該牙需拔除，而且病人也了解及同意，但最後病人不認帳，就是堅持牙醫師沒講也沒得他同意，但牙醫師卻無法證明自己有講清楚及病人有同意。

以上四點除了第一點牙醫師真的都沒講之外，其他都出現同樣的問題，就是大多數牙醫師雖然有解釋，病人也同意，但就是提不出證明，這也是牙醫師在面對醫療糾紛或訴訟，最常吃悶虧的地方，而解套的最好方法就是我一直常講法律上病歷記載三要素，「為什麼」、「給選項」、「提證明」

「為什麼」

你為什麼會夏這樣診斷？為什麼會認為病人這顆牙該拔？是因為怕不拔硬保留下來之後，所做的治療預後不好，或者不拔可能會影響其他假牙的使用，又者是為了美觀考量或假牙設計需求等等因素，這些或許都是牙醫師專業的考量，但必須讓病人知道為什麼？

「給選項」

108年通過的病人自主權利法講得很清楚，醫師必須將醫療選項讓病人知道、選擇及決定。

因此對於拔牙這件事，當牙醫師說明完自己的看法與建議後，應該提供選項給病人，「拔或不拔」選項及差別，假牙「做或不做」及差別，要做的話又是哪幾種假牙的選項，當病人了解各種選項及差別之後，最後才由病人自己決定想要選擇牙醫師哪種治療計劃與結果，只是有件事卻一定不要忘記，就是給他「足夠時間」考慮，絕對不要當下當次就直接拔牙或處置。

「提證明」

當你真的做好做滿前兩項，但萬一病人還是不認帳的話怎麼辦？此時還有比前兩項更重的事，就是要有證據來證明，例如拔牙或假牙同意書、治療計畫書、病歷（能讓病人在上面簽名更好）或錄影音等，相信老鄧「證據」絕對是牙醫師不怕醫療糾紛或訴訟的終極武器，但可惜的是牙醫師通常治療很認真，但其他都不當一回事，所以才會有吃不完的悶虧。

二、「該牙是否患有牙周病？若有，其嚴重程度如何？」

為何會是牙周病，有時真的是病人牙周狀況不佳或，有時則是因為拔牙時電腦軟體設定的診斷代碼是「牙周病」，如果是因為蛀牙，則就會把牙周病改為蛀牙來問。這個鑑定問題的問法出現類似的盲點，也就是就算鑑定的牙醫師是牙周方面權威，他也只能透過病歷疾x 光片鑑定對於這顆牙在臨床上或學理上的條件或狀況，但就算他認爲這顆牙真的有很嚴重牙周病，根本留不住或者沒有保留的必要，難道就代表牙醫師拔該顆牙的正當性，請牢記在心，「醫師認為牙留不住或該拔的indication，並這不是代表就是病人的indication」，誠如前面所說的，選擇及最後決定權是在病人，不是在牙醫師或鑑定醫師。

 

三、法官大人請聽我說

 

由以上一、二可知，當病人堅稱牙醫師亂拔牙時，要求鑑定詢問的重點其實不在該牙是不是非拔除不可？或者該牙的牙周狀況到底為何，有多嚴重？因為得到的答案都是鑑定醫師的觀點及看法，就算這他們認為該牙無保留必要、需拔除，或者牙周狀況不佳，保留意義不大，但這些都無法代替病人的意願，因為只要病人確實了解醫師的建議，並同意醫師的治療計畫，也就是說當這顆牙就算條件尚可，但在治療計劃考量下，病人還是願意拔除，或者就算這顆牙條件再差，但病人也許就是不願意拔除，因此這顆牙的條件到底如何，根本就不是決定拔或不拔的重點，更不是鑑定詢問的重點，重點反而是病人到底有沒有經過瞭解後自己同意要拔，也就是說牙醫師拿不拿得出證據來證明自己有確實告知，有給病人足夠時間考慮，最後病人有沒有同意牙醫師的建議及治療計劃，反而才是法官詢問的重點，因為「告知是醫師的義務，決定是病人的權利」，病人的決定，本來無法用醫療專業鑑定來評斷，反而是有無充分高知來評斷，這不就是告知同意的精神嗎？

否則當每次鑑定都是類似問法「有無拔除必要」、「牙週狀況嚴重程度如何？」，除了很難得到確定的答案，而被鑑定的牙醫師更是有苦難言，因為鑑定怎麼回都不會當初真實狀況，該不該拔，本來就不是學術或專業問題，透過專業或學術只能給「認為」或「建議」，該不該牙反而是牙醫師與病人臨床溝通後的選項，這過程應該很難透過鑑定獲得。

因此老鄧建議法官們日後遇到類似問題時，該問的重點應該是針對拔牙這件事，牙醫師到底有沒有讓病人充分了解及足夠時間考慮後病人自願同意，有，而且牙醫師拿得出證據，這時這顆牙該不該拔及牙齒狀況為何，就不是重點，更不是鑑定的重點，病人堅稱的牙醫師亂拔牙也就於法無據，但如果牙醫師舉證不出，那麼這顆牙該不該拔及牙齒狀況為何，也不是重點，因為病人根本沒充分了解及沒同意，牙醫師本來就無權拔除該牙。

 四、給牙醫師們的建議

 

在這病人權益高張及醫病之間誠信不彰的年代，好好把自己的牙科處置，特別是與自費有關的項目，除了做對、做好、做滿告知程序外，更要把法律上病歷的三要素確實、真實的落實，因為那是面對病人一切指控，最佳最強最有效保護自己的證據，別忘了，沒有病歷，醫師說的都是屁。

 

「夜來訴訟生，齒模知多少」，關於齒模，牙醫師你該知的法律事

最近有位牙醫師遇到個問題，因為病人可能是要去坊間的美甲店或美容店貼牙齒晶鑽而需要齒模，所以來診所只希望印模並拿走模型，此時診所有哪些需注意的地方，以下是老鄧的看法，

ㄧ、單純印模屬自費

當治療項目屬健保不給付之自費項目（例如僅要求單純印模），不論病人是否有健保身份，院所有權決定接或不接，但如果相反，該處置項目屬健保給付內容，且院所有健保特約，如果這個項目除非依專長及設備無法提供適當醫療服務或協助其轉診，不得無故拒絕其以保險對象身分就醫，當你無法處理、不想處理、不願處理，這時你只有不會做，沒有不想做、不要做，也就是這時必需跟病人微婉表示，這個項目本診所無法處理，建議另尋其他可以處理的院所或者可協助他轉診。

二、病人有權要複本

齒模屬醫療紀錄，故為病歷一部分，因此原件所有權屬於院所，依法病人有權要求複製本，但無權要求取走原件，也就是此時如果你要交付病人的是複製模型或病歷複製本，而這複製本你有權向病人依照各地衛生局收費標準另行收費，但這在開始決定要接這病人前，要先說清楚，以免不必要誤會及糾紛。

台北市非屬健保給付規定項目之醫療費用收費標準表

三、印模屬醫療行為

當你決定接受病人要求之印模處置依照97.3.4衛署醫字第0970201327號函釋，為病患咬模屬於醫師法第28條的醫療行為，應由具牙醫師或鑲牙生資格者（牙體技術師不行）親自為之，不該由助理執行，否則可能會有密醫罪的問題，徒增自己困擾。

醫師法第28條應用

四、有看就需寫病歷

依照醫師法規定，醫師執行醫療業務，應製作病歷，不管是健保身份或自費身份，有來就診就是要記載，包括主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形、其他應記載事項等，因此就算病人僅單純要求印模，醫師就有義務須製作病歷，請記住不是健保身份就診才要寫病歷，自費更是須依法詳實記載。

五、收費依法不自訂

醫療法規定的很清楚，醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費，收取醫療費用之標準，由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之。

也就是說，當印模這個項目如果各地衛生局衛生局有公告收費標準，就只能照這規定收，但最可怕的一件事就是，萬一你的縣市沒有這項收費標準，然後你自己訂了個價向病人收取，病人如果去衛生局檢舉，那你就會被罰五萬。當初就有個縣市出現這個悲劇，病人要求黏屬自費項目的脫落假牙，診所跟病人收500元，病人嫌太貴去檢舉，結果因為這縣市的公告收費標準沒這項，且這診所也沒去申請核准這收費項目，所以這院所最後被罰五萬。

台北市自費收費標準

六、齒模想留留成愁

如果病人是印完模或處置完成後就索取，通常不太會有問題，但萬一隔了一段時間後呢？不知各位是否會有這疑問與困擾，既然齒模屬廣義病歷一部分，那不就得跟病歷一樣至少得保存七年，如果真是如此的話，那院所不就得租個倉庫專門堆齒模，不過牙科實務上運作卻不是如此，因為對大多數診所而言，通常病人假牙或矯正完成後，會在一定時間（一天、一星期、一個月、三個月等）選擇丟棄。只不過這一丟，但有可能產生以下幾個問題，

（ㄧ）如果病人隔了半年來要？

因為齒模如果屬廣義病歷一部分，照理說依法要保存七年，萬一病人前來索取，院所卻已丟棄無法交付，那會不會有可能被衛生局裁罰1-5萬，且被令限期改善，如果屆期未改善者，還會被按次連續處罰。


（二）如果病人隔了半年來告？

齒模是可以被讀出很多故事的醫療紀錄，從病人初診全口或者每顆牙的型態與狀況、診治過程排列或型態的轉變、診治完成後相鄰牙齒或口腔的整體改變，都可以從齒模中適當地被解讀，特別是在醫糾發生或訴訟產生時。

之前就有一個新聞案件標題為「恐怖牙醫，4顆假牙沒弄好，竟對好牙大動刀（連結在此）」，病人在99年5月24日施作24、25、37植牙及26假牙共四顆完成後，因植體過短無法咬合，牙醫師在半年內竟大量、過度修磨其餘正常牙齒來調整，導致病人多數牙面經修磨後已趨近「零度牙」。高等法院更一審（連結在此）後判牙醫診所須賠償病人全口26顆牙齒以固定假牙膺復醫療費用及精神慰撫金共131萬元。

本案刑事不起訴，民事一審病人敗訴，二審擇改判醫師須賠310542元，其中一項重要因素就是，醫師提不出齒模，高院引用民事訴訟法第282條之一證明妨害的適用（如果老鄧沒記錯，應是這一條法律首先是用在醫療判決之中），而判決醫師敗訴，法院認為病人99年12月17日最後一次調整後，隨即於同年月30日以律師函向醫師表示發生咬合高度落差甚大之損害，而請求負損害賠償責任，醫師既於同年月31日收受該函，竟然在已然發生醫療爭議之情形下，未保存上訴人齒模，而遽予銷毀，因此懷疑有將齒模該項證據滅失之故意，因此不採信醫師所辯。

更慘的是，最高法院（連結在此）也贊成二審這部分的看法

　　如果最高法院所贊同之看法成真，且變為訴訟日常，那事情就大條了，因為應該找不到幾家牙科齒模會保留半年以上，那…..只要一進入訴訟，加上法院也引用證明妨害這條，對牙醫師絕對是不利，甚至敗訴機率大增。也許有牙醫師會說，依一般診所慣例，加上假牙完成已經過半年，說不定還沒收到律師函前，院所齒模早就丟棄，而不是故意在訴訟時才丟棄，老鄧也相信實務上應是如此，但法院相信嗎？

依此案件，看起來法院是不信的，因為法院認為既然齒模是廣義病歷一部分，而記載翔實之病歷或保存完整之醫療紀錄，乃醫療訴訟中最重要之方法之一，醫師未能保存上訴人術前齒模，以利法院判斷上訴人術前口腔整體情狀，加上病歷也未將病人治療前及治療過程中之牙齒狀況及療程予以記載，當然很難有利於醫師結果之認定。

也許還有人說，現在都採用數位口掃，所以不會有丟棄的問題，這也許是事實。但現今法院仍是對實體的證物比較偏好，況且如何證明你的數位資料是嚴謹可信且未被竄改（因為電子病歷是有電子簽章確認），或許會是日後的另一個課題。

七、老鄧再來個說法

依法齒模須保存七年，但實際上卻窒礙難行，問題是法院又只能依法解釋及適用，萬一真的需要齒模佐證時，難道我們就只能坐以待斃，無法可施嗎？

老鄧覺得不是，也許目前因齒模衍生訴訟案件目前不多，雖然醫療案件適用證明妨害法條的案件也才首例，但仍須未雨綢繆，只是修醫療法困難且緩不濟急，但或許可以先請全聯會要求衛福部，做出符合牙科齒模保存實務操作上可行的函釋，例如牙科醫療院所齒模之保存，至少需多久（例如一個月、三個月、半年），以維醫病雙方之權益等，如此一來，或許在面臨醫糾或訴訟時，有所依循，更可提供法院參考，避免法院誤會牙醫師是故意毀證，故意妨害，應是最快可行方法。

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#做對三件事，不怕醫療糾紛，改善醫病關係
#老鄧給個說法

從斷針被起訴，看「五要有保庇」在醫療行為時的重要

2020.06.17一則新聞(連結在此），標題為「痛!根管治療銼針卡牙溝，牙醫師涉過失傷害遭起訴」，雖然因還無法看見起訴書了解真正內容為何，但是若以這新聞報導內容來評論，其中有些訊息值得大家在進行根管治療時注意再注意。

ㄧ、斷針是風險

「檢察官將全案送交醫審會鑑定，認定斷針雖屬醫療風險」，這是整篇報導中重點中的重點，以往斷針常會被認為是過失，因此牙醫師在治療過程中萬一碰到這狀況，常會很心虛的面對與應對，但現在似乎有將從「過失」逐漸轉成認為「風險」的趨勢，但大家不要高興得太早，這還是必須在許多要件被滿足下，才有機會被承認是風險。

（ㄧ）有給病人選項，給病人自己選

依照108.01.01通過的「病人自主權利法」第四條明白指出，「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」，因此事前告知病人治療根管的選項（超過一個治療計劃，才叫選項，例如做或者不做根管），也就是要不要治療及有哪些治療選項，最後應由病人自己決定要不要治療，請記住，盡量不要是由醫師方一直要求病人得治療。

（二）有告知風險

針對根管治療的風險，務必告知，例如治療中可能會有感染的可能，其中特別是斷針。而根管治療同意書，依法不是必須，你可以選擇千，也可以選擇不簽，但如果沒有簽同意書，則務必有其他可證明自己有告知或者病人有同意的文書資料，例如病歷。

老鄧版根管治療同意書1

老鄧版根管治療同意書2

（三）有依照醫療常規

術前x光片（是指當你完全還沒開始碰該顆牙前），是釐清自己日後可能對該根管治療需付多少法律責任的依據，特別是不知是否有前手醫師已經治療該牙時（萬一之前已有斷針），而所謂根管治療常規，病人常會擷取包括健保給付的治療給付指引或學會、公會出的治療程序，這些雖然不見得法院會採信，但如果與該規範不符，自己必須花更多的時間向病人或法院解釋，因此仍須注意。另外是否有依照醫療常規，更是將來萬一發生斷針時，判斷自己是否有過失的參考標準之一，因此不可不慎。

二、真的發生斷針

你有告知、你有證明可以證明有告知（病歷有記載，或者病人有在記載處簽名），你有給病人時間考慮後才簽的同意書，你有依照醫療常規治療，最後真的不幸發生斷針，因為你雖能預見斷針發生的可能性，但你因無法迴避可能因根管實際粗細、走向不明或者無法確實判斷根管器械之脆斷時間點之斷針，也就是說無法將斷針單純歸咎於醫師個人操作造成，此時才會被認為可能是風險，而非過失。

三、斷針後…….，

也許斷針那一瞬間，可以因確實遵守上述流程而可能被歸為風險，但斷了之後呢？就沒事了嗎？當然不是，還有以下須落實，才能有機會不會如同此例被起訴。

斷針後第一件事當然就是須先中止治療

（ㄧ）「中止」

中止最重要的目的是為了誠實告知病人斷針這個事實，及討論後續治療計畫，切記第一時間不告知或者想說等下一次在跟病人，萬一病人因疼痛或其他原因至別間診所就診，然後再由其他醫師告知這個殘酷事實，那絕對是核彈級的災難，本案就是一例。

（二）「處置」

包括繼續進行雙方溝通後的處置，或者病人因斷針所造成的損害或傷害，例如感染、疼痛等，此時必須有實際的處置行為，並且務必在病歷記載此時的詳細病症發展及處裡過程，甚至包括電話慰問之時間、次數、內容，本案例就是一個活生生的例子，「但女子回診時，李男沒照X光查清疼痛原因，也沒積極治療，因此有過失，昨依法起訴。」。



（三）「轉診」

醫療法規明確規定，對於自己沒有能力處理或治療時，必須依法轉診。因此當病人因斷針所產生後續症狀自己無法有效解決時，絕對不要忘了依法必須「轉診」，包括處理斷針或者感染疼痛等，而依法轉診時，有件事絕對不能少，就是病歷務必記載有建議病人轉診，及病人接不接受轉診建議，至於轉診單僅是健保所規定的書面程序，非醫療法規所規定的必要證明文件。

四、五要有保庇

「預見」、「避免」、「中止」、「處置」、「轉診」，這「五要」是過失判斷的注意內容，這五要剛好包括了前面所指的內容，其順序也是當你在進行醫療行為時，檢視自己有無過失的很好參考，更是法院在檢視你的醫療行為過失評價的順序及實質內容。養成「五要」好習慣，就能習慣「保庇」你，也許這將會是免於頻繁醫療訴訟災難時的逆轉點，提供大家參考，更建議大家務必參考。

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#有關斷針相關文章，可參考以下連結
1.「針」相需大白嗎？， 斷針到底該說還是不該說？
2.老鄧版根管治療說明與同意書
3. 老鄧看法律上根管治療的SOP-附上老鄧版根管治療說明與同意書
4.斷針應該是風險，不是提款機，根管同意書，千萬不要忘了簽，忘 了簽就可能就千萬

1090614「回娘家」老鄧心得分享

 「回娘家」老鄧心得分享

醫糾及訴訟前的證據準備日常，是「為自己而戰」的強項，但訴訟時的一切，就非老鄧的能力所及，因此「回娘家」課程設定的宗旨就是當你面臨訴訟時，除了「為自己而戰」外，還應該知道更多的法律大小事，以下就是。

ㄧ、朱帥俊檢察官

1. 公平正義在證據，不在法律

2. 與對方磋商時，透過注意及觀察對方「筆跡情緒（可藉此評估對方當下之心境）」、用字遣詞、文件訊息，往往可以得到許多對方的心情訊息。

3. 和解書這樣寫更好，例如「醫療疏失造成XXX死亡案」可轉換為「XXX家屬請求說明案」，及「達成和解」可轉換為「經醫院（醫師）充分詳盡說明，家屬充分理解，誤會冰釋」。

4. 當有人要求交付病歷時需有正式公函或搜索票，並且要看清楚他們的證件跟公函，更也不可以讓非警察或檢察事務官之人翻動或取走診所資料。紙本病歷資料部分，我方可以要求保留影本，取走的資料也要開列單據，列出明細，並且簽名。如果與病患所稱應保全之的資料無關者，可以拒絕提供。不要因為害怕 / 尊敬就提供了。

5. 提出四絕招(1)法庭應對：以理為伸，(2)文件準備：先教（科書）後論（文） (3)問題擬定：藏巧於拙(4)結論闡述：衍晦而明。

6. 要求鑑定時文句之擬定，
法學上問句：A病患的死亡與B醫師的醫療行為之間，有無因果關係？
醫學上問句：A病患因為xx而死亡，可能造成A病患xx的原因是否不能排除…？

二、曾雪蒨記者

1.媒體找上時，如果該爭議或醫糾是自己有可能有問題時，「速戰速決」，找熟識的律師或媒體朋友討論因應之道，將殺傷力降到最低，第一時間出面或書面澄清說明。

2.受訪前注意事項，(1)可要求對方提供採訪的題目大綱，事前做好受訪的準備。(2)脫題訪問如事涉敏感可以「不清楚」、「還要進一步了解」回應。(3)電訪如不熟悉，請「公關式保守」回應。(4)被詢問他人或他院醫療糾紛配合訪問時，只談專業的「事」，切勿評論「人」。

3.報導如造成名譽受損或不實，第一時間就主動回應，爭取平衡報導，並要求更正，甚至可向該媒體投訴，該撰稿記者未平衡報導或報導不實。

三、廖建瑜院長

1.醫療刑事案件（108.01-109.03）共16件，牙科與醫美皆占2.11%，共居榜首。

2.診所件數遠高於醫學中心，仍居第一。

3.「仿單」上適應症及禁忌症，仍是會被對方律師當作攻防的重點

4. 醫療民事案件（108.01-109.03）前四名分別是醫美、骨科、婦產科及牙科，病人勝訴率為6%，也就是說醫師勝訴率為94%

5.告知說明義務仍是民事攻防最大亮點

6.病人會引用「醫院之作業標準書」及「全民健康保險自付差額調控式腦室腹腔引流系統作業彙編（醫院篇）」當作攻防武器，特別是在告知及手術同意書簽立方面。

7.病人同意書僅以蓋章代替簽名且未有日期，會被認為未盡告知義務。

8.「因果關係」是醫師的戰場，而「注意義務違反（告知義務）」則是法律人的戰場，醫師在打醫療訴訟時，不要選錯戰場。

四、吳志正醫師

1.聲請法院鑑定，論斷因果關係時，切勿陷入定性論證，多考慮以定量來主張對。

2.定量時，可選擇與裁判個案之病況最接近(即變數情節最接近)之實證數據，考慮數據出處文獻之可信度，此牽涉該醫療文獻之證據等級，擇國內、或與國內醫療條件相同地區之醫療文獻。

3. 聲請鑑定時，題目的問法大不同，用哪種問法，就可能得到不同方向結論及產生不同責任，例如如果這樣問，醫學文獻載「該病症能及早診斷並治療之存活率為15%，未及時治療之存活率是12%」。法院委託鑑定問「倘醫師能及早診斷並及時治療, 病患是否仍可能無從避免死亡?? ，或者如果換成這樣問，(2)醫學文獻載「該病症能及早診斷並治療之存活率為15%，未及時治療之存活率是12%」。法院委託鑑定問「倘醫師能及早診斷並及時治療, 病患是否有避免死亡之可能性?你覺得哪種對自己會比較有利？
4..鑑定時，可考慮以下問法，(1)依實證醫學數據，倘醫師能及早診斷並及時治療, 病患避免死亡(或後遺症)之可能性估算是若干?或者(2)此病症，倘醫師能及早診斷並及時治療, 存活率若干? 倘不治療，存活率若干?別忘了，「因果關係」是醫師的主戰場，怎麼問才會有可能怎樣的結果。

5.病歷依法醫囑需在24小時內完成，但內容之增刪，並無時限，但依法增刪時，須簽名及註明時間。老鄧有個提醒，當你有合法增刪時，法律上也許站得住腳，但病人一定會質疑你造假，也就是可能有在法庭需證明自己所增刪為真的心理準備。



本次「回娘家」對於鑑定部分，分別有朱檢及吳志正醫師提到，申請及面對鑑定的提問，及日後鑑定的結果，對於法官的心證影響甚巨，特別是第一次鑑定結果，因此醫師面對訴訟時，一定要就鑑定內容與問法跟你的律師好好討論，不要把你擅長的戰場，拱手讓人，甚至反而變成不利你的下場。



「為自己而戰」課程的強項，就是當你在進行醫療行為時，告訴你怎樣讓它不易甚至不會變成醫療爭議，如果真的有醫療爭議時，做什麼能不要變成醫療糾紛，萬一真的有醫療糾紛，則怎麼處理才能盡量不會進入訴訟，這是這課程能帶給你最大好處的地方。因為不論進不進入醫療訴訟，你能拿得出的證據才是能保護你的最佳武器，更是在訴訟醫療的主戰場不可或缺的工具，因為「告知、病歷、錄音」，做對這三件事，才能真的不怕醫療糾紛。

#「「為自己而戰」課程報名連結，因疫情關係，導致下半年同日將有太多的課程及會議重疊，因此老鄧決定，今年初階及進階將只各開一班，7/19初階10班，7/26進階5班，為方便大家報名，早鳥價一律延長至開班前一星期截止，錯過就只能等明年，但別忘了，醫糾是不會等人的。

#做對三件事，不怕醫療糾紛，改善醫病關係

#老鄧給個說法

受僱醫師系列（二）受僱醫師出了醫療糾紛，誰該負責？

當院所受僱醫師執行醫療業務時，萬一出現醫療糾紛甚至進入訴訟時，院所及負責醫師到底需不需要負責任，如果要負責那要負到什麼程度，這類事常常困擾院所及負責醫師，甚至有沒有方式可以事先說清楚講明白，以避免不必要的困擾

ㄧ、醫療契約成立於院所與病人之間，非受僱醫師與病人

當病人C前來甲診所就醫，雖然由受僱醫師B為其看診及治療，但法律上其醫療契約並非存在病人C與受僱醫師B之間，而是存在甲診所與病人C之間，也就是說由於法律上病人C是與甲診所締結醫療契約，因此兩者之間才會產生日後一連串的法律權利義務關係，而受僱醫師B只是因受僱於甲診所，接受僱用人甲診所負責醫師A的委託而幫病人C看診及治療，翻成白話文就是說，病人雖然是受僱醫師B看的，但並不代表病人C的一切責任都就是受僱醫師B該負責，原則上依照契約之簽訂當事人是病人C及甲診所。

二、甲診所負有病人C治療之義務

因為病人C之醫療契約是建立在與甲診所之間，所以不論治療期間甲診所由哪位醫師治療，都不影響由甲診所需負最後之醫療結果之義務，因此就算受僱醫師B在治療病人C之間離職，或者因為其他緣故在治療期間需更換由另一名醫師處理，這些都不影響需由甲診所負病人C最終結果之義務。

三、刑事責任-受僱醫師自己扛

當受僱醫師B負責治療處置期間，要是與病人C發生了醫療糾紛或者遭C提出刑事訴訟，例如過失傷害或者恐嚇等，因刑事訴訟對象為自然人，也就是說這部分與甲診所無關，僅由受僱醫師B須獨自面對與承擔。

四、民事責任-甲診所有責任

當病人C對院所治療過程或結果不滿意而提出民事求償時，此時雖然是由受僱醫師B負責治療處置，但因締結契約相對人為甲診所非B醫師，因此就算病人是向受雇醫師B提出民事訴訟，但法院通常是會要甲診所也就是負責醫師A（僱用人），也必需為這契約之相關民事責任賠償一起負責，而非僅受僱醫師獨自負責。那B醫師不用負責嗎？當然不是，只是因為B醫師在法律上屬受僱人，當判決須賠償病人C時，通常法院會要求資力（也就財力）比較充足的甲診所的負責醫師A（僱用人），依法先全額賠償完後，負責醫師A（僱用人）可就所賠償之金額如何分擔再與B協商（除非當初受僱時有先講好賠償比例），若協商失敗，則彼此只好依訴訟方式再解決，但負責醫師A依法不能只願意賠償多少比例，或者以病人C是由受僱醫師B治療為由，認為受僱醫師B應負全部責任為由而拒絕賠償病人C。

五、老鄧給個說法

院所與受僱醫師都希望好聚好散，但往往卻是好聚難散，特別是當受僱醫師與病人發生醫療糾紛後，從一開始病人要求誠意的處理，誰該面對或由誰面對，到中間調解談判過程，誰該處理或誰來處理，萬一不幸走上醫療訴訟之路，誰要訴訟或由誰訴訟，最後萬一要是法院判院所敗訴，誰該賠償或由誰賠償，這一切的一切，相信都是沒人願意遇見，但卻一定有機會發生的將來。

因此老鄧的建議是，趁僱用人及受僱者一開始雙方都還看對眼及正甜蜜的一剎那間，把醜話先說在前頭，也就是透過僱傭契約或簡單文字書面約定至少以下內容，1.院所是否需幫受僱醫師投保醫責險，或者規定受僱醫師自己需投保醫責險，2.萬一受僱醫師與院所敗訴須賠償，院所與受僱醫師彼此需分攤的比例是多少，例如可以先約定先由醫責險出險，不足之金額再依抽成比例分攤，3.萬一該醫療糾紛是發生在受僱醫師離職後發生，未免到時院所求償無門，可先約定就算受僱醫師離職仍該負擔之義務，4.最重要，萬一約定雙方如果有不遵守該約定，其違約金之賠償為何？因為可藉違約金之訂定，約束雙方須遵守該約定。至少這些通通一次說清楚講明白，彼此才有機會好聚好散，因為「好聚好散」才是院所及受僱醫師雙贏的結果，而「好聚難散」或者「好聚散難」，應該都不是雙方當初相遇的初衷。

「不為」、「不能」、「拒診」、「轉診」

今天看到「拒診，罰五萬」這新聞(連結在此），應該許多牙醫師百感交集、百口莫辯、百思不得其解，而除了「拒診」、另外「不為」、「不能」、「轉診」跟這新聞到底有什麼關聯，老鄧就來說說我的看法，

一、拒診

（ㄧ）醫療法規的「拒診」

1. 醫師法第21條
「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」

2.醫療法第 60 條第一項
「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」
3.不論醫師法或醫療法，原則上都沒說醫師不得拒絕病人，只有說對於「危及」的病人不得無故拖延，必須先給於適當救助。

3.也就是說，對於不是危急的病人，在醫療法規上，沒有不得拒絕病人這規定。


（二）全民健康保險法的「無故拒絕」

1.全民健康保險法第 70 條
「保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時，應依專長及設備提供適當醫療服務或協助其轉診，不得無故拒絕其以保險對象身分就醫。」

2.因為院所已經跟健保署簽訂健保契約，因此該法便可拘束已簽約院所（請注意喔，是有簽約的院所，自費院所並不受全民健康保險法的拘束），也就說依照健保簽約精神與法條，簽約院所不得無故拒絕以健保身份就醫的病人。

3.但只是不能無故，而不是不能拒絕，只是不得不拒絕時，就是必須是「有故」，例如無此專長（能力不足）或者適當設備治療病人。

二、轉診

不論是醫療法或全民健康保險法都有規定，只要是院所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，都有法律上的義務（請記住是法律上），建議病人轉診或協助其轉診，否則依醫療法可能至少得被罰1-5萬或者全民健保無故拒絕或未適當轉診，則可能被罰2-10萬，而且萬一院所因未在適當時機轉診延誤病人病況時，還有可能害自己吃上民刑事官司。

老鄧給個說法

1.  無健保特約診所，只要不是危急病人，不論「不能」或「不為」，院所有權決定。

2.   健保特約診所，依簽約之規範不得無故拒絕健保身分病人，但是萬一院所真的因自己專長或設備不足提供病人適當醫療服務，仍可有故婉拒病人。也就是，健保特約診所只有「不能」沒有「不為」的權利。

3.不論1或2，不論「不能」或「不為」，身為醫師皆該微婉告知病人目前彼此的情況，且為避免影響病人身體健康及就醫權益，絕對需要建議甚至協助轉診。

4.  依法論法、就事論事，疫情緊張之際，身為醫師一定都願意為醫療盡一分心力，但如要真要談法，就該準確談法，該為不為非醫師本分，但醫師如真有不能之疑慮，則非一句「不得拒診，罰五萬」就能解決大家都擔心的事，如此就真的太沉重了，「非不為，實不能也」或許是當下許多醫師的無奈。

病人拒絕時，你該怎麼做?

醫療過程中有時醫師建議病人服藥、手術、檢查、治療等處置，不見得病人或家屬都會接受，甚至還直接拒絕。病人拒絕天經地義，因為「告知是醫師的義務，而拒絕是病人的權利」，但是……..，當你聽到病人拒絕時，除了接受外，你知道自己還需要多做什麼，才能保護自己免於日後可能的無妄之災嗎？就來聽聽老鄧給個說法吧﹗

ㄧ、誰有權拒絕？

照理說自己的身體決定權當然是在自己，但因法律及民情的關係，誰有權同意或拒絕，就變成是複雜的複選題而不是簡單的單選題或是非題了。

（ㄧ）一般處置

醫療法及醫師法雖規定要告知本人病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人，可是並沒明確提到優先順序，但108.01.06通過的「病人自主權利法」則提到醫療機構或醫師，需將病人之病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項告知本人。病人未明示反對時，亦得告知其他人（病主法中的關係人是泛指法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人或與病人有特別密切關係之人，與醫療法或醫師法之關係人不同，為免大家混淆，有關病主法之關係人在此處皆以其他人稱之）。也就是說，如果病人有明確不要醫師告知其他人，醫師依法就無權告知其他人，但為免日後爭議，病歷一定要寫清楚，甚至最好請病人簽名。

因此當病人明確不願醫師告知其他人時，此時當然拒絕權就在病人身上。反之，如果病人沒有明確表示不能告知其他人時，依法對於其他人之告知獲同意與否便需加入考量範圍，以免日後不必要之紛爭。

（二）手術

醫療法對於手術或侵入性治療，雖然規定需應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明並經其同意，但還是沒明確提到優先順序。但「病人自主權利法」施行細則卻有明確指出，應以病人同意為優先，病人未明示反對時，得以其他人同意為之。也就是說，當病人如果明確指出，他自己同意及簽署同意書就好，此時醫師便須以病人的意願為主，但為免日後爭議，病歷一定要寫清楚，一樣最好請病人簽名。

因此當病人明確表示不需其他人同意或簽署時，此時當然拒絕權就在病人身上，反之，如果病人沒有明確表示自己同意即可時，依法家屬同意與否便需加入考量範圍，以免日後紛爭。

二、拒絕當下

（一）至少說兩次

當病人拒絕我們的建議後，一般來說我們就會打住不再提，也許是不想臉貼冷屁股，也許是覺得不要就算了，但不管是什麼原因都不重要，因為法院認為就是因為病人不懂，為免醫師只解說一次時，病人可能根本沒有頭緒，因此法院認為應該至少再說一次確認病人意願，以免損及病人權利（判決連結）。

（二）病歷必記載

醫師法第12條中提到病歷載明事項中，除了主訴、處置等，還有一項非常重要的就是「應記載事項」，包括「inform」、「mistake」、「yes」、「no」四大項，其中「no」就是病人對你說不時，更是你需好好記載在病歷上的，因為醫糾最容易從這裡像幽靈般冒出，讓你防不勝防，避不勝避，躲不勝躲，以下提供兩個例子給大家參考，

案例ㄧ判決連結，新聞連結

案例一新聞

案例一判決

案例二判決連結，新聞連結

案例二新聞

案例二判決

案例二判決

你看看，還好病歷有記載病人拒絕的事項與內容，否則病人一耍賴，你能怎麼辦？

三、拒絕後

（一）病人拒絕，萬一家屬不認帳

1.要先能證明病人有拒絕

最好的方式是病歷記載，否則就要像這案子一樣，「又據被告沈xx於偵查中經與被告陳oo隔離後供稱：陳醫師有提過急診時有跟家屬說是否要以內視鏡察看，據陳醫師說，病患有主動表示不要開刀而拒絕等語，與被告陳xx供稱：當時有建議作腹腔鏡檢查，但病人不願意，所以沒有作。我有問病人本身，病人當時回答說能不要開刀就不要開刀等語，尚屬相符。又103年8月2日下午2時病人於加護病房仍感腹痛，惟無腹膜炎徵象，當日血液檢查追蹤白血球數值，結果有持續升高情形，因病人仍然拒絕手術（病程紀錄上記載為「patient still refuse op」，後即為被告陳醫師章），故未採取手術作為，亦有卷附病歷可稽。而聲請人於被告陳xx供稱有向病人詢問，而遭病人拒絕一節時僅表示：我認為跟我母親的意願沒有關係等語，並未就病人本人有拒絕手術之情提出爭執，亦有上開104年1月14日訊問筆錄可佐」，醫師得花了很多時間證明病人真的有拒絕，還好最後檢察官願意相信，萬一病歷沒記載，又證明不了病人真的有拒絕，那代誌就大條了。

2.病人真有決定，家屬便不可妨礙此決定

病人自主權利法第4條有提到，病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。當病人自己選擇與決定後，其他人不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為，剛好同一個案例就發生這樣的問題，法官就是引用這條來認定的。

「聲請人雖另表示其等有同意進行上開檢查等語，惟病人於接受醫療時，應擁有自主權，對於醫師提供之醫療選項，不僅有選擇與決定之權利，且縱為病人之家屬，亦不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。故醫師於從事醫療行為時，如病人本人之意見與家屬意見不同時，原則上仍應以病人明示之決定為最優先，而不得違反病人本人之意願。而本案當時即使聲請人有同意被告陳xx進行相關檢查或手術，揆諸前揭說明，亦不足以取代病人本人明示拒絕之意思。是以，檢察官之不起訴處分及再議駁回處分依前述醫事審議委員會鑑定書，及其調查證據之結果，認定病人本人當時已拒絕接受手術，則被告依病人之意願未進行相關檢查或手術即難認有疏失一節，亦未有偵查不備之情形。」（臺灣高雄地方法院 106年度聲判字第40號）


（二）家屬雖有拒絕，但醫師仍執行

此案例為患者至醫院急診時，因被診斷為「無併發者之老年期癡呆症」，故對其病情、治療方針、用藥等事項為適當判斷之意思能力，由其家屬即上訴人代向醫師表達患者之血壓平穩，無須使用降血壓藥，但最後醫師為幫病人控制過高血壓仍投藥，患者後來因胃大出血併發呼吸衰竭死亡，家屬提告求償800萬，其中一項原因，便是醫師侵犯病人自主權。



1.病人為「無併發者之老年期癡呆症」，家屬可依法得代決定

患者90年底即罹患老年癡呆症，於95年3月27 日經診斷為「無併發者之老年期癡呆症」，迄至95年6月1日急診時，癡呆症已長達4年半，且意識狀態評為「混亂」，應欠缺對病情、治療方針、用藥等相關事項為適當判斷之意思能力，而無法表示拒絕使用降血壓藥物，家屬自得基於病人之權益，決定應採取之適當醫療措置，以尊重病人醫療自主權。（最高法院民事判決106年度台上字第2418號）


2. 最高法院認為基於倫理價值之考量，接受醫師以患者之最大利益所實施治療行為

該判決指出，「按為尊重病人對其人格尊嚴延伸之自主決定權，病人當有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫之充分說明，共享醫療資訊，以為決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案，或拒絕一部或全部之醫療行為。倘病人欠缺識別能力，無法清楚表達個人意見時，家屬固得「代理同意」，惟其意見僅屬推測病人同意意向之重要參考資料，尚不能因而完全取代病人本身所享有之自主決定權，醫師仍應參酌病人之身分、年齡、病史、病況、曾表示之意見等情，基於「理性病人」之推測同意，以病人之最大利益，做成合於醫療倫理之決定，以免因家屬意見不合，或拒絕醫療，對病人發生重大之不利益。然張、嚴2人依患者當時之意識狀態及病情，給與患者必要之醫療處置及用藥，未依循上訴人所表達之意見，依上說明，尚難遽認侵害病人之自主決定權。況該2人所為，符合醫療常規，未對患者造成不良後果等情，亦為原審認定之事實。則張、嚴2人本於其倫理價值之考量，以患者之最大利益所實施之治療，縱使違反上訴人即病患家屬之意思，亦不具有違法性及可歸責性，是被上訴人均無庸負賠償責任。



3.老鄧看法

這案子是病人家屬表達不希望使用降血壓藥物，但醫師基於治療控制病情立場仍使用，最後病人死亡，因此被家屬認為所使用之降血壓藥物與死亡有關而提告，從97年「臺灣臺北地方法院民事判97年度醫字第26號」歷經「臺灣高等法院民事判決102年度醫上字第15號」醫方勝訴，「最高法院民事判決105年度台上字第89號」發回更審，「臺灣高等法院民事判105年度醫上更(一)字第1號」醫方勝訴，「最高法院民事判決106年度台上字第2418號」仍判醫方勝訴，最後打到108年再審被駁回（最高法院民事裁定108年度台上字第957號）終於確定醫方勝訴，總共歷經11年多。雖然醫方贏了，特別是法院接受基於倫理價值之考量，醫師以患者之最大利益所實施之治療認知下，但這一切並非以後就算病人或家屬說不，醫師仍可以此理由抗辯沒有侵害病人自主權，因為這是建立在許多因素配合與嚴格檢驗之下的成果，例如能否再遇到這法官，又如是否有誤降血壓之疏失？是否忽視治療肺炎？醫囑禁水、禁食，是否因此造成病患體力衰退而致死亡？是否有使用脈優導致張懷讓胃出血；是否有使用病人的禁忌藥抗凝血劑，導致病患血管出血？對病人有無用藥過量及對藥物所致副作用之疏失？等一卡車問題下，也就是說，你得歷經至少11年以上光陰加上各級法院一堆的檢視後才有機會勝訴，因此老鄧還是認為，病人或其家屬既然已做了選項，除非實在超級緊急或者自己實在太有把握，否則施做與病人或家屬選項不同的處置前，還是先告知病人或家屬並得到他們同意後再做，比較不會浪費自己的青春或人生。

四、病人拒絕時，你該這麼做

根據以上所有資訊，當病人拒絕你的建議、提議、動議時，該做的第一件事就是再度確認，確認病人真的拒絕後，立馬記載在病歷上，最好再請病人簽名。第二件事就是當你做的處置是病人原先拒絕之事時，除非除非真的緊急，否則還是再度確認比較保險，也就是再度說明後得其同意在做，要不然就只能保佑自己碰到同位法官，保佑自己逢凶化吉，保佑自己關關難過關關過，要不然還是要「確認，確認，再確認」，才能保你人生平安。