醫師法第12條，除規定就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名及治療、處置或用藥等五款應載明事項外，還有最後一款為，「其他應記載事項」。這是立法技術中的概括條款，為免掛萬漏一或者條文寫的ㄌㄡˋㄌㄡˋ長，於是便以此方式呈現，但就因有些事項重要到會影響法院判決，可是又似乎非屬主要治療項目或處置部分，於是常導致大家會忽略或者忘記，其結果便是在需責任判定，或鑑定本身義務履行與否時，因未記載或漏記載，而造成陷自己於不利，或甚至被否定之地步。因此，「其他應記載事項」，其內容到底應該至少記載哪些呢？又或者應該包含哪些呢？
以下是老鄧的看法
ㄧ、有做便該記。
1. 醫療準則做該記
醫療常規這名詞，雖至目前還沒一個明確的定義與闡述，但基本上是以，「醫療成員之平均、通常具備之技術」為判斷標準，在我國實務操作上，則以「醫療常規」名之。而刑法上所謂之過失，乃指應注意能注意而不注意，此項注意義務內容在醫學領域中，是指從醫學知識與醫學實踐之經驗累積而成的醫療準則，所謂醫療準則，簡言之，指醫學上一般承認或認可得以進行的醫療技術，這些醫療技術或方法或是根據基礎醫療理論發展出來，或是通過人體試驗之規定而允許，不一而足，但無論如何，醫療準則存在的目的，不僅是為作為醫師治療疾病與傷痛的醫術指導，更是為保護病人避免受到不正確或不正當的醫療行為之損害。
因此就算不承認醫療常規這名詞，但至少有些醫療處置仍有些醫療準則該遵守，而這些辨識論斷醫療過失或疏失與否的依據，不能不管或忽視它們的存在。
舉例而言，「···而一般插管後，依醫療常規應聽兩側呼吸，照胸部X光攝影檢查，以確定插管後氣管內管之位置是否正確，但本案病歷上均未登載，無法得知郭醫師以何種方法檢測確定插管位置是否正確。而被告雖辯稱：伊對被害人進行插管後，有為聽其兩側呼吸等基本動作，但未逐一記載在病歷內，而丁oo插管後之脈衝式氧氣監視數值，未顯示呼吸受阻礙之情形即可證明云云。···是被告有無確實做到上述確認氣管內管放置正確之基本動作，已難盡信···」。
插管是急救是常見之醫療處置，當然在插管當下是非常緊急狀況，沒人有空會寫病歷，但一旦插管動作出了問題，要證明自己插管動作正確，那就件難事了。要嘛需有照胸部X光片為證，要嘛就是插管之後，病歷得記載自己檢測動作的紀錄，否則便跟要求證明自己打麻藥有沒打到血管一樣，除了當時病歷有記載回抽外，沒人可幫的了你。
2. 術後評估要記載
一般醫療處置我們都較會專注在術前的一些檢查與測試，但在許多手術，術後得檢測與追蹤卻與術前重要性不相上下，
例如「···復查，在手術結束至開始急救時是病人醫療上十分重要且關鍵的過程，依醫師法第十二條及醫療法第四十八條第二項規定，上訴人應將手術後病人血氧、其他生命象徵的觀察、檢驗及數據記錄，及拔管後之呼吸、血氧病程記錄等記載於病歷，乃供判斷術後嘔吐及無呼吸可能原因之依據，惟台北榮總鑑定意見明載「在手術結束到開始急救時段，並無詳細生命徵象及血氧等病程記錄」等情，足證上訴人對蔣oo此項重要醫療行為之生命徵象及血氧，未作觀察、檢測，即貿然在手術結束後之述短暫時間執行拔管，非無應注意、能注意而不注意之過失。」。
由以上兩例皆可知，當你依醫療常規或一般醫療準則所作之檢查及治療，本應記載於病歷之中，除證明自己之作為外，更可證明自己並未不作為，否則到了法庭上，需要自己證明有作時，若無病歷記載，有時只能靠其他醫事人員幫忙證明自己有此行為外（但這通常不太可靠，因為當別人無法真的確定你有做時，常會裝死說不知道，更不可能冒險為你說謊。），因此想獲得法官接受自己病歷雖未記載但實際有做的說詞，應該真的不容易吧！
由以上兩例皆可知，當你依醫療常規或一般醫療準則所作之檢查及治療，本應記載於病歷之中，除證明自己之作為外，更可證明自己並未不作為，否則到了法庭上，需要自己證明有作時，若無病歷記載，有時只能靠其他醫事人員幫忙證明自己有此行為外（但這通常不太可靠，因為當別人無法真的確定你有做時，常會裝死說不知道，更不可能冒險為你說謊。），因此想獲得法官接受自己病歷雖未記載但實際有做的說詞，應該真的不容易吧！
因此醫療常規或醫療準則所做之檢查與決定，該習慣考慮記錄於病歷之中。
3. 術前評估更要記
再舉目前最夯的植牙為例，一般術前需以apical , pano, 或者CT來評估病人的口腔狀況是否適合，或者哪裡不適合（這好像比較少發生，套句一位植牙大師的名言，只有病人不要植的牙，沒有不能植的牙，但往往出事都是這種。）植牙，而擬定不同的治療計畫，但相信大家很少把治療計畫，或者評估狀況記載在病歷上吧，一般來說不寫好像也不會有什麼問題，但卻要保佑不要出事，因為只要一出事，這些沒寫、來不及寫、忘了寫或者不想寫的病歷，將很容變成罪惡的淵藪。
例如，「而上訴人（病人）雖於植牙手術前於91年11月21日至訴外人（第三人）xx牙醫診所進行牙齒Ｘ光照攝，被上訴人（牙醫師）稱該牙齒Ｘ光照攝係用以評估植牙說明之用，已詳細評估植牙必要云云。然被上訴人就其是否用以評估植牙區之骨質、骨頭尺寸、周圍解剖構造，如神經血管或是上顎竇位置等，以決定是否能夠直接植牙，以及Ｘ光片有根尖片、環口Ｘ光攝影或傳統式斷面斷層攝影，抑或是電腦斷層攝影，而提供植牙區齒槽骨不同切面之影像，並熟悉各種不同Ｘ光攝影各有其限制一節，均未能舉證以實其說，且病歷記錄亦未記載被上訴人如何以該91年11月21日之牙齒Ｘ光照攝作為評估判斷是否有植牙之用，自難為有利於被上訴人之認定。被上訴人抗辯已詳細評估植牙云云，尚難遽採。」，
法院就認為評估口說無憑，你自己說了老半天，拿不出證據來證明自己，X光片自己不會說話，要靠什麼，當然就是病歷啦。也許你會覺得誇張或離譜，哪有可能再自費病歷上 記載那麼多內容，所以我說啊，當你沒出事很多有關係的都會沒關係，但萬一你出事了，很多不太有關係的，都變成法官說你有關係的證據。
4.記載，不論成功與失敗
有些醫師在醫療處置過程中，病歷記載常會自動省略沒做好、沒說、甚至失敗的處置，但請注意，或許那些並非主處置，但仍是屬本次處置的一環，也就是本此病歷該記載之射程範圍，絕非由醫師自己決定該不該做、該不該說，甚而該不該記。
例如「···依上所述，可知被告在此次手術中至少對原告另施作有「雙眼眼袋去除」、「下巴拉皮」等手術，惟詳閱上開林口長庚醫院提供之有關此次手術之所有病歷資料中，均無關於此2 部分之記載····。是原告主張被告僅將施作成功之部份記載於手術記錄上，其餘失敗部分不敢記載等語，尚非子虛。被告對此等已施作手術部分，何以不敢於病歷上記載其手術過程？甚至連左眼眼袋去除成功之事實，亦不敢記載···。是本件縱將現有之病歷及照片等資料送鑑定，亦無從為進一步之釐清。況且被告刻意隱瞞，不記載與上開傷害有關之「眼袋去除」、「下巴拉皮」部分之手術資料，類推民事訴訟法第282 條之1之法理，應認原告主張被告因執行手術過程中有過失致其受有上開傷害為真實。···」。
對於本案而言，也許醫師未記載部分是故意漏載、不小心漏載或者覺得根本不需登載，但無論原因為何，對於法官認定過失之心證過程而言，絕對是負分，因為漏載的動作，不論故意或過失一定容易會讓自己的訴訟醫療，身處更不利之地位。
5.失敗後再重做更要記
以植牙來說，因為醫療之不確定性、評估不完全，甚至植牙操作之不當，而需重新再植或再手術，往往這些處置過程，在病歷上甚少呈現，可以說幾乎不存在，但對於植牙失敗的狀況，往往是醫療爭議可能的起點，因此對於後續之再植、修補、或者修補在病歷中之呈現，便因醫療糾紛升高的可能，而相形重要。
以下便是一例，「….上訴人（病人）主張於94年8 月3 日發現被上訴人（牙醫師）為其裝設義齒（下排）全部掉落，且植牙之螺絲拴支柱共斷3 支（左後下方段2 支、右前下方斷1 支），上訴人受有牙齦腫脹發炎之痛苦，被上訴人植牙不當有過失等情，此部分聲請送定，依鑑定書(七)載有：「植牙螺絲栓支柱斷裂為人工牙根治療常見併發症之一，其原因為螺絲栓支柱承受超過負荷咬合力，而義齒與人工牙根各零件所承受之咬合力量大小，除了與病人本身咬力、咀嚼習慣，以及是否有磨牙緊咬現象有關之外，人工牙根數量、軸向、於口內分佈位置、咬合設計等有關整體口腔重建設計都會影響此力量之大小。當支柱斷裂後，義齒與人工牙根之間出現空隙，食物會堆積於其中，牙內也就會腫脹發炎。」等語，基此，上訴人植牙螺絲栓支柱斷裂，原因諸多，然被上訴人於94年1 月8 日將上訴人為第二次植牙行為裝上螺絲後，被上訴人本應於病歷記載植牙後裝設螺絲之情形及裝設前、後之拍攝Ｘ光片記錄，竟未為之，故無從判斷其有無過失，自難為被上訴人有利之認定，上訴人主張因被上訴人第二次植牙有過失導致螺絲支柱斷裂，上訴人受有牙齦腫脹發炎之痛苦等情，應堪認定。」
本案病人已經是第二次植牙了，第一次因植體斷裂，而重新植入更大尺寸之植體，沒想到假牙完成後，除了瓷牙上之烤瓷幾乎全裂外，竟然又斷了幾根植體，這時法官便會想要知道，再植後之處置過程及評估狀況，當發現竟然完全付之厥如時，要不認定你有過失也難。一錯已經驚魂，必須提心弔膽在病歷，否則二錯再出現，法官索命在眼前。
二.你為什麼這樣做
病歷除了需記錄你做什麼外，有時得更應該記錄你為何如此做，因為沒有記載為什麼選擇這樣醫療術式於病歷的醫療處置內容，對於法官而言，往往等於沒做或沒說，或者就直接被認定是你的過失。
1.有做沒寫，更沒寫為何做。
以常見植牙手術為例，「….牙齒需保留作為義齒支柱時，並不一定要抽取神經及根管治療。一般而言，牙齒是否該抽取神經進行根管治療，是根據該牙齒之牙髓腔（即牙神經所在部位）是否被蛀牙侵犯，或是已經暴露於口腔環境之中，同時觀察該牙齒是否有發炎腫痛或敲痛之情況，以及Ｘ光檢查是否顯示牙根尖發炎之病灶，必要時合併牙髓活性測試，當進行上述種種評估後發現該牙齒已經牙髓腔內發炎、或甚至神經壞死才需要進行根管治療。‧‧由於陳醫師（指被上訴人）對於接受根管治療之牙齒狀況並未在病歷記載，療程亦無記載，因此無法得知根管治療之必要與否與所需時間。」等語。則被上訴人於91年11月29日當日拔除上訴人4 顆牙齒後，又將15支人造牙根（下顎9 支、下顎6 支）全數植入之後，當日又對上訴人固有之5 顆牙齒（下顎前排）為抽取神經及根管治療等程序，其本應將根管治療之牙齒狀況及療程予以記載，竟疏未為之，以致無法鑑定根管治療是否有必要，自難以此為有利於被上訴人之認定，被上訴人抗辯其無過失，自難信為實在。」。
本例中根管治療一項，或許非原本植牙計畫中重要主處置，但既然做了這個處置項目，但又病歷未記載為何作及做了多久時間，因此當植牙主處置一出現問題時，這些附隨之處置項目重要性，便會被浮上檯面而檢討，就算你事後解釋再多、再詳細、再誠懇，但卻提不出明確證據，來證明自己對於該處置之必要性時，法官往往便會做不利於己的判定，而認定你有過失可能。
2. 失敗後往往是最疏忽病歷的開始
再舉植牙來說，當植牙失敗後，如未待復原，便直接植入更大支人工牙根或你有更好其他主意之時，請你給個理由，而且必須寫在你的病歷上（此時大多診所都是自費項目，因此自費病歷上通常不會記載手術程序及過程，甚至沒寫。），否則如果又失敗，或將來植牙產生任何未預期的結果，這部分很可能就被法官當作你有疏失的理由。
例如， 「…上訴人（病人）主張原植入人造牙根手術失敗，被上訴人（牙醫師）無視於應先拔除舊植體在於原植入處填入骨粉，待牙骨復原後重新植入新植體，竟逕行割開上訴人復元之牙床肉，於拔除原人造牙根座後立即重新植入較大之人造牙根座一節，依鑑定書鑑定意見，足認在人工牙根發生鬆動時，需移除該人工牙根，而要在原植牙區重新植入人工牙根時，須先考量植牙區骨頭尺寸是否容許植入直徑較大之人工牙根，移除原先失敗之人工牙根齒槽骨是否有發炎或感染之跡象，可否立即植入較大支之人工牙根等，但被上訴人並未於病歷記載或有Ｘ光片佐證上開情事，即無從判斷被上訴人是否有考量上述因素而逕行拔除牙根，既係因被上訴人未依規定於病歷上記載，致無從認定被上訴人有無疏失，自難為有利於被上訴人之認定上訴人主張被上訴人移除人
工牙根之手術有疏失不當之情事，應為可採。」
三、小結
一樣是老話再提，「病歷用時方恨少，是非經過方知難」，你心中給法官的理想答案，絕不會是由你口中說出，你心中給病人的理由，更不會重你眼神中流露。
只有病歷可能讓法官相信你，也只有病歷才有機會讓病人無言以對。
病歷要寫的東西，看起來真的很多，老鄧也覺得，但應該不會比事後上衛生局、調解委員會及法院寫得多，老鄧希望大家在面對每次的醫療爭議時，除用你的聰明與語言，來反駁病人、律師或者法官外，
但請記住，這些真的只能反駁，能用在證明自己的東西，只能用你的病歷
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