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2017/3/31

老鄧給個談法,醫療糾紛與談判(ㄧ)



老鄧這次利用上Alex的好課「一談就贏」所學到的、自己看書領略到的,與自己處理過的案例經驗到的,嘗試綜合整理出一系列醫療糾紛應對模式,提供醫師在面對醫療糾紛與談判時的參考。


醫療糾紛與談判(ㄧ)


當病人前來診所爭議或爭執你的治療時,你該.........


1.錄就對了


從這刻起一律錄音、影(只要是錄彼此,就不要擔心明錄或暗錄了),不管現場或電話對話,不使用手機對話(因為無法錄音)。因為病人或家屬,有時演太大。言語如果涉及恐嚇,這是非告訴乃論(無法和解撤告),視情況可以提告或當作談判籌碼,不要管律師告訴你這種告得成告不成,因為重點從來不是要告得成,而這只是手段,就像病人告你,從來也不是確定告得成他才告,也只是手段。,要告大家來告,誰怕誰。

2.仔細聽及寫


仔細聽及記錄下病人所有講的話,特別是你來不及錄音時(但基本上應該沒有來不及錄這麼一回事,因為當這種病人一進來櫃檯,你就準備好你的錄音裝置手機或錄音筆後,才請病人進來,就算他臨時衝進來,也請找理由進來拿錄音裝置),如果有錄,一定要仔細聽你的錄音檔,因為裡面有病人想法的資訊及資料,那是了解病人的第一步。

3.少講多聽


不要急著做任何辯解與解說,因為此時你的資訊不完整,耐心聽完病人的要求與要脅,聽的表情略顯誠懇,不要不屑與不耐(因為這沒必要也不需要),眼神看著病人,讓他講完,他講得越多你的資訊越完整,真要回應,可以以重複病人問題後幾個字來當作問題,過失?害你變成這樣?通常這時病人會更激動地繼續說及解釋(因為你的回應,讓他心理上以為你聽不懂),請記得,他說得越多,你越懂他想什麼?及要什麼?

4.遺憾,但不當下承諾


聽了告一段落,最後總要回應,但請記得絕不要第一次就做決定,也不要第一次就答應,你可以這麼說,「很遺憾,就診完讓你產生這樣的感覺與狀況,有關你提到部分,我不是記得很清楚,需要在一些時間了解一下,我想三(?)天後我再請人就你的問題與你聯繫及說明,基本上我想請你放心,如果是由於本診所法律上的過失所引起,基於照護病人的立場,本診所一定會負起法律上該負的責任。

5.「疏失」不等於「過失」


法律上的過失是指你的疏失行為,與病人的症狀有相當因果關係才算有過失,舉例來說,病人該吃強效型嗎啡類止痛藥,但你給成普拿疼,病人後來死亡,這給錯藥的動作雖然是疏失,但因與病人死亡若無因果關係(除非他真的痛死),這個疏失就不是法律上的過失。因此在面對病人時,不要說有疏失就負責,而是說如果有法律上的過失,才會需負責。因為真的有過失,就會構成刑法上業務過失傷害罪,不負責也不行,但這過失是由法官來斷定,不是你我說了算。

病人離開後,接著要做什麼呢?

2017/3/24

新鴛鴦蝴蝶夢,談根管斷針責任釐清,最後一哩路



工欲善其事,必先利其器,談根管斷針責任釐清,最後一哩路

之前幾篇文章討論有關斷針的發生與後續,但有些牙醫師似乎有點誤解,以為簽了同意書,當不幸發生斷針的事實,與牙醫師都無關,其實它有一個大前提,就是你必須依照醫療常規來處置,根管治療有其基本sop,但對於器械方面,當發生斷針時,不管是一般人或者檢察官、法官應該都產生的第一個疑問,是不是器械老化、鈍化、變形,你卻沒有換的問題,甚至檢察官或者法官會詢問你,如何證明自己的器械有換或者沒問題,老鄧分兩類來說明,

旋轉根管器械


這類器械目前應用的很普遍,當斷的是這類器械時,相信我,對方的律師一定會找出這類器械的原文說明書,不是中文說明書喔,然後把上面有關的使用限制及規範一項一項找出來對照,包括原廠是否規定僅能使用一次的拋棄式,或者是有規定使用次數或送消次數的限制,在看到的實際案例中,他們真的會把原廠說明書找出,因此千萬不要習慣把廠商中文說明當標準,除非你有把握他們翻譯是準確的,否則會像之前有個案例般,廠商的中文竟然跟原文原意不同,這下就有苦難言了。
因此使用這類器械時,一定得照原廠使用說明及規範來操作,該丟就丟,能使用幾次就用幾次,並做下記錄,別落人口實,留下把柄,按原廠說明來使用,並且能舉證,你就能保護自己。


手動根管器械


手動根管器械不像旋轉器械有明確使用次數規範,但當斷針不幸發生,法院常會問,一支器械都用多久會汰換、汰換頻率如何、如何汰換,此時也許你會說,我都用肉眼評估,有需要的一定更換,法官又會問,怎麼證明?的確,這不好證明,如果真的可以提出的客觀證明,就是你根管器械的進貨單,如果你有好幾年或很久才進一次該類的器械,如果你根管治療的頻率不少,那你就算是有用肉眼判定,也很難說服法官你有機動或確實依狀況更換,因為沒道理,也許你會說我之前就買一大批啊,一樣的要求,提出進貨證明。有換,所以定期會需進貨,有換、有進貨證明,你才能確保器械可堪使用之注意義務。



新鴛鴦蝴蝶夢


是要問一個明白 還是要裝作糊塗 知多知少難知足

因此,對於想要斷開器械這個因素糾結,以上方式是我的建議。老鄧說過,從器械使用的自我證明,到根管治療所需的sop,進而到同意書的簽具,這些動作從不是做了以後,保證病人不會提告或百分百就能理性討論,而是當有了這些,面對需要提出證據來保護自己時,你有,明確有,真的有,這是我的希望。並且真心希望,這問題不要再是阻斷牙醫師願意替病人留牙齒的信念,當信念不敵現實,倒霉的最終是病人。


看似個鴛鴦蝴蝶 不應該的年代,可是誰又能擺脫人世間的悲哀

最後,也許有人會說,幫病人根管治療竟然這麼麻煩,的確,老鄧也覺得不過治療一顆牙,竟然需幫自己圍事到這種程度,但請記住,老鄧所提醒的是法律上的可能及應對,而不是情感上的自我安慰及呻吟,因為哪解決不了法律上的困境,我總希望,願意幫病人留牙而治療根管,不該是「抽刀斷水水更流,舉杯澆愁愁更愁」的無奈,而該是「明朝散髮弄扁舟」的愜意。


2017/3/23

「針」相需大白嗎?, 斷針到底該說還是不該說?



「針」相需大白嗎?斷針到底該說還是不該說?

前兩篇談到斷針的文章,有許多醫師不約而同的問到一個問題,發現斷針到底該不該說,老鄧就來說說我的看法。
斷針可以分為兩類,一類是別人造成,你發現,另一類是你造成,病人還沒發現。

別人造成,你發現


ㄧ、診斷時
當病人前來就診時,你可能會幫病人拍攝根尖(apical)x光片或者是全口(pano)x光片來協助診斷,發現右下第一大臼齒(以下簡稱46)已做過根管治療,但有疑似斷針在近心根管中,當下你該不該告知病人,這時可以該區域是否為主訴來區分,

(ㄧ)該區域為主訴區

1.主訴牙痛或不舒服
當病人前來就診時,主訴右側區域不舒服,或者右下後牙區域常有咬痛的症狀出現時,你拍攝x光片來診斷,基於主訴之診察義務,你有義務告知病人46有發現疑似斷針的現象在根管,為何用疑似,因為除非你能非常肯定該白色痕跡為斷針(之前有一判決,醫師後來被判無罪,便是因為該x光片是有白色極細小金屬痕,但送鑑定後,無法證明該刮痕就是斷針,因此無罪),否則最好告知病人疑似有斷針現象,但因無法確認是否斷針,也因無法確定這現象,是否就是造成該區域牙不舒服之主因,所以建議病人可觀察看看(當然前提是該區域其他牙都看似沒問題)。

重點就是,一定要說

2.該牙做假牙
不論是病人主訴要求該牙做假牙,或者是你建議病人該牙要做假牙,請記得第一步便是照x光確認該牙狀況,有照除了確認該牙狀況外,另外還是替自己保留證據。當一照發現該牙有斷針時,不管病人有無症狀,第一時間一定要告知病人,然後接下來要記得說以下的話,

這顆牙你以前根管治療時,似乎有斷針在根管中,雖然現在你沒有症狀,x光片也沒顯示出有任何病灶,但現在我有兩個治療計劃建議提供參考,
(1)為了能夠達成最完整治療,建議你轉診至根管專科醫師,做最合適的再治療,然後再回來製作牙套。
(2)如果你真的了解及確定你這顆牙的狀況,仍然願意繼續完成牙套製作,那麼請你在這同意書上簽名後,我才能幫你既須完成假牙製作。


請記得,一定要告訴他這顆牙有斷針問題,並且讓他自己選擇治療計畫,絕對不要幫他選

減少醫療糾紛,六真言


因為當你沒說,而直接幫他做完假牙後,這個決定在法律上的解讀就是,你瞭解他的狀況,也有能力控制他的問題,所以你選擇不用說及不用再治療,可以直接幫他完成假牙。因此當做完假牙後,病人才出現無法使用的狀況,這時病人當然會要你負責,許多醫療糾紛就因此而起。

也許你會說這根管又不是我做的,為何要我負責?就像我說的,你不說,也不讓病人自己決定,表示你評估覺得沒問題可以做牙套,當牙套不能用,當然是你要負責,只是要負責到何種程度,老鄧認為比較理想的解決方式是,當下告訴病人,因為根管不是你處理的,根管部分建議你重新處理及治療,我做的牙套我負責,治療完後,免費重做一個給你。

(二)該區域非主訴區

此狀況最常發現在照pano時出現,或者僅為診斷44或47而拍攝之x光片,因為該牙不是主訴區或牙位,也沒任何症狀,如果你也沒有申報初診診察費,此時你的告知義務原則以主訴區域或牙位為主,46的告知問題就沒那麼強烈的法定義務。

你造成,病人還沒發現


當然第一時間告知,沒有第二。
兩個理由

ㄧ、自己說比別人說好

有時你當下想說下次再試試看可否拿出,或者觀察看看有沒症狀,有在說,請注意,往往事事難預料,說不定病人回去牙痛,你這邊約不到,或者出差到別的地方,臨時找別家看,當別的醫師告訴他,你可能因為斷針所以牙痛,這時,你就死定了,百口莫辨、萬劫不復,千金難買早知道。

二、別把結果當事實

許多醫師不想說的原因是,我可以把斷針當充填的材料(因為大多數根管說明書都這樣寫),或者是我可以透過繞道術式(bypass)完成治療,而且病人也沒症狀,所以我不一定要說。

錯錯錯,這完全本末倒置的說法及想法,不管當充填材料或bypaa,這是處理結果,

它的前提是建立在病人願意接受斷針這個事實行為之後,才會討論到的處理模式。
它的前提是建立在病人願意接受斷針這個事實行為之後,才會討論到的處理模式。
它的前提是建立在病人願意接受斷針這個事實行為之後,才會討論到的處理模式。

很重要,所以要說三次。

因此當下要做的事情是,告知病人這事實行為,與討論病人這行為事實(這時有同意書,就比較能被理性討論了。),而不是告訴他因為後續可以這樣處理,所以斷針這行為事實沒關係。其實換位思考一下,如果是你被斷針,你願意接受不用拿出來,而直接當充填物或bypass的說法嗎?當然真的不幸發生,雖然有的狀況不一定適合拿出來,但相信大多數人還是會希望以能取出為最主要的處理方式吧。


真相需大白,針相也須立可白


老鄧認為,斷針問題在有適當說明後的同意書條件,它是風險,也是意外,但不是過失,因為它可預知,但無法百分百避免,既是意外、又是風險,一發生,第一時間當然必須告知及誠實與病人討論後續可以的處理方式,第一時間以外的面對,只是徒增自己麻煩,因為事前一盎司說明,事中針相立可白,絕對勝過事後一磅的理由。

2017/3/19

「退步原來是向前」---一堂重要的課,講私塾後超有感





手把青秧插滿田,


學習,是條永無止盡的成長方式,一直學習,則是成長方式的永無止盡,這兩年來自己上了許多課,學習了許多牙醫專業(我真的是有看診的牙醫師)以外的知識與技能,還記得當初上課的動機,純粹是想如何可以把醫療法律講的大家聽得懂、願意聽、甚至喜歡聽,因此一股腦地投入了無窮無盡的學習熱浪中,從最早新思惟的啟發課程,一直到憲福一連串的專業課程,專業簡報力、說出、拍出、寫出影響力,真的上了不少各類型的課程,自己就像把青央插滿自己田的農夫般,但滿腦總覺不滿意,滿載卻覺不滿足。



低頭便見水中天


一直到報名了講私塾4,大聯盟等級的講師訓練課程,臥虎藏龍的輔導學長姐,藏龍臥虎的神人同學,以及全身有如刺龍刺鳳般的憲哥與福哥,就是有本事能將自己以往所學的昨日種種,彷彿昨日死,無限打掉重練,只為了讓明日種種能從今日生,講私塾不會逼你低頭,而是當你踏入這個大家族,你一定會自己逼自己不得不低頭,因為那些學長姐頭都低得比你低,你怎能不低,更因為那些學長姐都願意低,你怎能好意思不低,當你願意接受低頭這個事實,自己才能檢視的到自己,就像願意低頭,才看得到水稻田中倒映的青天,雖然它一直都在。

北一區的好夥伴、好學長姐


六根清淨方為道


沒低頭,看不見自己的不足,沒低頭,常常只看到別人的短處。水中天如鏡,當自己自覺自悟,才能夠讓自己的眼、耳、鼻、 舌、身、意六根,不被外面的色、聲、香、味、觸、法六塵污染,這是道 ,這是修行。
課程中無私地傳授與回饋,學長姐無窮無盡的耐心與叮嚀,助了自己不知不覺中抹去自以為是的六塵,學長姐盡心盡力的督促與輔導,更是讓自己願意打開封閉許久的學習六根,這是道,這是講私塾。


退步原來是向前


講私塾是我上過這麼多課中,最惶恐、最焦慮及最挫折的一堂。惶恐的是,很少有課要演練了,還一直無法掌握其本質,焦慮的是,要演練了竟然還是無法徹底理解上課與演講的不同,挫折的是,許多的原因結合,造成了自己上過課中,演練結果最不理想的一次,最鬱卒的一次。

自己的惶恐、焦慮、挫折,乍見是退步,但此時記起自己該低頭,一低頭,才知道,自己的挫折原來不是挫折,而是不足,願意知其不足,反而才是下次進步的動力,這就是講私塾。





當進化是責任,再進化就是義務


學也無涯,生也無涯,所以當學生也無涯,特別是能與一群願意彼此付出的夥伴共同學習,這是你來才能體會的講私塾,你來才能懂的講私塾。

                              

2017/3/9

老鄧版根管治療說明與同意書



  

                                                                 根管治療說明與同意書



ㄧ、什麼是根管治療

根管治療就是俗稱的抽神經,是牙齒因蛀牙、外傷或牙周病導致其內部牙髓組織生病時所行使的治療。若牙髓組織生病而未即時接受根管治療或原處置根管遭受細菌再度感染,則可能導致疼痛、牙齦腫脹、牙根周圍骨質發炎缺損、嚴重者可至蜂窩組織炎、骨髓炎等狀況。若生病的牙齒無法以根管治療方式治癒時,則拔牙便為解除問題的另一可能替代方法。



二、治療事前告知事項

由於治療過程中,牙醫師會視需要給予牙齒局部麻醉,麻醉在極少數病人有可能引起心血管及神經系統之不適及過敏反應。因此若病人有先天性心臟病、人工心臟瓣膜或關節、高血壓、糖尿病、免疫方面疾病、血液問題、B 型肝炎、以及任何傳染病、藥物過敏等系統性疾病,為保障自己就醫安全,皆應先主動告知醫師。



三、治療程序

治療過程中,牙醫師會視需要給予牙齒局部麻醉,之後將牙齒以橡皮布障隔離,清除根管內發炎或壞死的牙髓組織,進一步清除根管系統內可能有的細菌感染, 最後將根管封填。整個過程中會照射數張口內 x 光片。



四、治療過程

每次根管治療過程後,有可能產生術後疼痛及腫脹,疼痛時可先服用醫師開給您的藥物,若狀況仍未改善,請先以電話聯絡醫師討論,如有需要,將會儘速安排處理。



五、治療風險

根管治療中,有可能有出現器械斷裂卡在根管的情況(俗稱斷針),但這是牙醫師無法百分之百迴避的風險,根據國外研究顯示,根管治療發生器械斷裂的比率達1至6%,特別是大臼齒。這是因為牙齒根管構造複雜,有許多x光片上無法清楚看見的彎曲與分叉,加上根管器械磨耗或者金屬疲乏,治療過程中基本上有機會發生根管器械斷裂,導致部分留在根管裡的風險。



如果治療過程中,萬一真的出現,這種牙醫師也所不願見到無法迴避的器械斷裂風險時,請不必驚慌或恐懼,此時牙醫師除可利用診所設備嘗試取出外,如有需要,亦會轉診根管專科醫師,利用根管顯微鏡做更進一步處理,原則上這類狀況,大多可以獲得妥善處置。

六、治療完後觀察

根管治療完成後大部分臨床症狀均可改善,若症狀仍持續則可能須與醫師討論,進一步評估是否接受根尖周圍手術等其他方式改善症狀,但如病灶已擴及根尖區骨質壞損,則需較長追蹤期(六個月至數年)後,方知是否需手術處理。



七、治療完成

根管治療完成後的牙齒,因牙齒結構多已不完整,建議治療完成後要儘快做牙套保護,避免斷裂或因細菌滲漏再度感染根管。在牙套完成前,盡量避免使用該牙齒咀嚼,否則容易造成牙齒因斷裂而需拔除的後果。



八、治療成功率

牙醫師會盡力達到較理想之治療結果,但可能因個別牙齒的難度不同,而有不同的結果。一般來說,從未接受根管治療過的牙齒成功率為百分之八十五至九十,已被根管治療過而又需重新治療的牙齒,其成功率為百分之六十五至七十。有時經評估後,如果治療難度較高,則可能建議轉診,接受進一步的處理。



病患之聲明:


醫師已完整告知本人且本人已充份瞭解整個根管治療,流程及相關醫療風險及治療成功率之相關資訊。

醫師已向我解釋,並且我已經瞭解施行這個治療之預後情況和不進行

治療的風險。


3. 基於上述聲明,我同意進行 _____(牙位)根管治療。



立同意書人簽名: 關係(如非病患本人):病患之

身分證字號:
 電話:

住址:

日期: 年 月 日

見證人:





老鄧看法律上根管治療的SOP-附上老鄧版根管治療說明與同意書




根管治療是牙醫師幾乎每天都要面對的醫療處置,但越是越每天碰到,往往會越輕心,也就越往往給有心人可作文章的空間,今天把老鄧所看到、所聽到、所知道的根管治療問題,來整理出老鄧心中根管治療法律上的SOP,提供大家參考,也許會有人有不同意見與看法,但沒關係,僅供參考,因為這是我心中法律上的SOP,不是學術上的SOP。

病人就診時,如有牙齒需要根管治療,通常我把它分兩大類,第一類是主訴牙痛到不行,今天一定要處置,第二類是你幫他檢查時,發現該牙已經快蛀到神經,如果要填補,勢必會影響到神經,或填補完後回去可能會痛,因此可能會需要以根管治療來處理。


ㄧ、第一類


1.先想辦法百分百確認痛的是那顆牙,無法確認,絕對不要有動手的衝動。

2.告知她這顆牙要處理,必須以根管治療方式才能解決,此時病人因為牙很痛,往往會不加思索答應,但這時是最危險的,千萬hold住,自己要比他冷靜,因為他們是想處理牙痛,但不代表他們願意接受根管(牙痛=根管,是牙醫師的認知,不是病人的理解)。

3.拿出同意書,向他確實說明同意書(老鄧版根管治療說明與同意書,請按此連結)中第一項,何謂根管治療,相信我,有太多病人open完後,來ㄏㄨㄟ這三個名詞,根管治療、抽神經、ㄊㄠ神經,有時他們只認知其中一個為治療神經,因此,多花點時間解釋清楚,這三個是同一個意思,要不然,你會嚐到鬼打牆的苦果。





4.等他真正確認懂你所謂的根管治療後,在開始解釋其他內容,特別是斷針那部分,請用力強調,這是風險,無法百分百避免,請他務必考慮清楚。

5.雖然他牙很痛,也很想馬上不痛,但真的不代表他願意馬上接受根管治療,別懷疑這句話,事實就是如此,因為事後他會跟你說(此時早已忘了當初牙痛這麼一回事),你沒提供他其他方式選擇,讓他這顆牙神經死的不明不白,所以當你說明完的那時,你要做的一件事便是,告訴他,這顆牙對於你而言,建議及有辦法提供的治療處理方式就是根管治療,他可以不用當下做出決定,可以回去再考慮看看,你可以先開藥給他,讓他先紓緩症狀。相信我,當你只提供病人一項選項,根管治療時,病人大多會不得不選擇這項,但如果你多一個選項給他,開藥先吃看看,真的不行再考慮治療神經,絕對會有大多數的病人會選後者。


所以請記得,醫療糾紛常發生最大的藉口就是,

          

你只提供他一個選項,
你沒讓他自己選,
而是你幫他選。


6.最後經過前面5道程序,最終確認病人願意現在治療這顆牙前,再檢查兩件事,一是術前x光有沒照,第二是病歷有沒寫清楚,因為牙痛來就診的,沒痛之前通常什麼都好,但就希望快不痛,因此請務必緩其所急,絕對不要跟著病人節奏走,這真的很危險的。

7.開始治療,請依照可以被檢驗的醫療常規,不是你的常規。


第二類程序


這類牙齒狀況多是透過牙醫師檢查,或者病人主訴有蛀牙後發現,病人基本上還什麼沒症狀,因此這類情況要更小心。

1. 告知病人牙齒狀況,如果要處理該牙,因為蛀的太深,可能需要根管治療。通常病人會回答,我又沒感覺,你幫我補起來就好,此時我們的回答是,以我的經驗如果要處理這顆牙,我認為他是需要根管治療,無法以填補處理。

2. 絕對不要直接開挖,等碰到或接近神經,再告訴病人要根管,病人絕對會說這顆牙本來好好的,被你一挖那麼大洞,還要根管,不管你一定要負責。

3. 請記得沒有絕對必要,不要當次open這類牙 ,一定要讓病人自己心甘情願來治療這顆牙。所以你可以這麼說,我個人建議是需要根管治療,才能解決這顆牙的問題,但你可以先觀察一下,考慮看看,也可以等到真的有症狀再來治療。就像上面講的,當你只給他一個根管治療選項,許多不人不懂、不敢、不想說不,你誤以為他真心同意,這次open下去,等到下次再來,就會是ㄏㄨㄟ的開始,當你多一個選項給他選擇時,通常病人會選要open的機會絕對低很多。

4. 請記得告知是你的義務,決定是病人的權利,就算這顆牙蛀到神經跑出來,你的義務也是告知病人應該根管,而不是直接根管。

5. 如果最後真的確認病人接受你的建議,願意根管那顆牙,此時要做的是,請將第一類的程序跑一遍。

三、誠實為上策


既然你已經透過上述程序進行根管治療,如果真的出現斷針問題,除非你能自己取出,否則絕對必須第一時間告知病人(千萬不要等到下次),但不是用心虛、心驚、心怕的語氣及表情告知病人,而是慎重、堅定、平和的語氣告訴他,很遺憾(不是抱歉喔)你的牙還是發生當初同意書上有提到的風險問題,因此我們會照上面提過的程序,協助你轉診給根管專科醫師進行後續處理,請不用擔心。


四、先麻煩還是後麻煩


如果你知道因為根管問題跟病人ㄏㄨㄟ的痛苦,你就不怕先麻煩,

如果你知道當你都沒錯,只是因為沒先說,竟會造成一大串自我困境時,你就不怕先麻煩,

如果你真的不怕麻煩,那先後或許真的就沒差別。

2017/3/8

斷針應該是風險,不是提款機,根管同意書,千萬不要忘了簽,忘了簽就可能就千萬




老鄧最近接獲許多牙醫師針對斷針問題後續處理的詢問,這是個老問題,但沒有人有新解,甚至連舊解都沒人願意正視,難道一碰到斷針,牙醫師宿命就是待宰的肥羊嗎?老鄧不覺得是,也更不應該是,如何降低斷針的爭議,以下是我的看法。

ㄧ、斷針不該一定等於過失






過失的判定,在刑法上目前是採客觀注意義務,也就說對於一件事件發生需有預見及迴避注意義務,而其義務的前提是須有預見及迴避可能性。以斷針為例,牙醫師對於根管治療可能會發生斷針這件事,的確是須具有預見發生及迴避發生的注意義務,但這兩個義務是建立在有「預見發生可能性」及「迴避發生可能性」的兩個前提下,「預見發生可能性」是比較沒問題的,這可能性容易實踐與確認,身為一名牙醫師,在根管治療之前,本就一定得具備此能力。比較有問題的是「迴避發生可能性」,對於斷針我們當然知道必須迴避它發生,但問題就是我們有能力百分百迴避它發生嗎?

斷針發生的原因並非單一,也非絕一,牙齒根管構造複雜,有許多x光片上無法清楚看見的彎曲與分叉,加上根管器械磨耗或者金屬疲乏,治療中基本上便會發生斷裂,導致斷裂留在根管裡,國外研究顯示,根管治療發生器械斷裂的比率達1至6%,特別是大臼齒。

由上可知,當我們想要達到百分百斷針迴避可能性時,必須能有見到所有根管彎曲程度的設備,及確實了解根管器械磨耗程度或者彈性疲乏比例的能力,但相信在目前現有治療及技術,是不容易,甚至無法達到的。因此對於所謂「迴避發生可能性」在現有根管治療技術下,僅能透過經驗臆測根管彎曲可能及走向,或者將根管器械定時或依經驗淘汰,但這些都只能降低斷針的可能性,就算發生,也無法確認到底是何原因造成,有可能人為操作不當,也有可能過度彎曲,或者器械未定期更換以保持可用性,甚至器械疲乏等許多原因,因此當無法百分百迴避它發生,老鄧認為,斷針不該一斷就與牙醫師有過失發生等號,除非能證明,只剩人為操作不當這因素,否則當檢察官無法證明時,就不該一斷就以過失,因為斷針是醫療風險。

二、同意書要簽,一定要


雖然前段提到,不是一斷針就直接等於過失得負刑責,但也不代表就是可以把它解讀為,斷針既然無法百分百避免,那麼以後斷針就是跟牙醫師無關,他應該是至少要符合告知同意(書)及依照醫療常規等前提要件下,才能說,斷針不該一定等於過失。

雖然法令未規定根管治療一定要簽同意書,但根據老鄧所接觸到的案例及後續發展,簽同意書是絕對、絕對、絕對必要的(因為很重要,所以說三次),特別是大臼齒,因為在治療之前就讓病人了解,根管治療有其不確定性,牙醫師以現行根管醫療常規治療,特別是對於斷針這件事,它是現實存在的風險,無法百分百避免,也就是說不是發生過失就是醫師的錯,透過事前告知病人,當斷針發生時的可能處理模式,例如一般的處理模式為透過轉診,由根管專科醫師利用根管顯微鏡來進行後續處理等。

因此根管告知同意理想程序,先告知及說明可能斷針風險及處理方式,再讓病人帶同意書回去考慮,願不願意承擔這些根管風險,如果願意,簽了這同意書再打來約診(記得,是請他自己打來約,不是幫他先約,以免日後有藉口說我聽不懂解說啊,醫師叫我來治療,我就只好來啊),不願意,就轉診或請他另請高明。

三、治療依醫療常規,不是你的常規


當告知病人風險,且病人自己也簽了告知同意書後,也自己打來約診後,不代表牙醫師就沒責任了,而是此時你仍必須遵照根管治療的標準方式來診斷與治療,也就是醫療常規這事,請記得,這個醫療常規不是你自己的習慣,而是能被檢驗的方式。


四、真的碰到了斷針


當你有了二及三的步驟(以下簡稱二三步),不代表真的遇到斷針,病人就不會有意見,但因為有二三步,理性的病人就可能可以接受後續的處置及結果,但真的遇到非理性的病人,二三步就是保護自己最好的武器,不是有二三步,病人就不會找你麻煩或不會告你,而是有了二三步,病人找麻煩時,你心不會慌與不會無所適從,更且如果真要提訴訟,這些更是保護自己的武器。


發生斷針,相信病人與醫師都不願樂見,真的發生也希望彼此能理性面對與處理,但既然其有一定比例發生機率,只有在適當的遊戲規則下,醫師才能安心幫病人處理解決問題,而不是碰到斷針,牙醫師永遠只能一臉無辜及無奈的面對,也只有在適當遊戲規則下,病人遇到問題,才不會覺得一定是牙醫師的錯,動不動要牙醫師賠償、負責或者提告,也只有適當遊戲規則下,彼此才可能會有對話空間,畢竟斷針應該是風險,不是提款機。