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2019/4/14

有峙才能無恐,有做才能不怕,「法、理、情」,由法先說起








網路上今天有則po文,主要提到「醫生診斷病人有中耳炎、有開藥、有預約回診,但病人後來似乎病情加重,病人媽媽覺得醫生並沒有強調要吃藥、沒有強調一定要回診,而覺得醫師有醫療疏失」,引起許多熱烈討論,每個人有不同的觀點、看法及意見,包括原po文醫師的網頁上面有7000多則留言討論,但針對這件事情的思考與處理,老鄧將以面對這類事件的一向的邏輯思緒,從法、理、情三個方面來提供給大家另一個面向的參考,今天先跟大家分享「法」的部分。



想法


老鄧有個習慣的思考邏輯,那就是我們是上課(特別是進階班)常提到的,碰到醫療糾紛爭議事件,第一個想到的不是你自己哪裡對,病人哪裡錯,而是應該先想病人哪裡可能對,你哪裡可能沒有錯。這樣想有以下三個好處,



(ㄧ)不會只從醫療看法律

當自己一心只想自己哪裡對時,特別是醫師都是從醫療角度來看及考量自己,到底有沒有錯或者違法,也就是從「醫療看法律」,各位有沒有想過,要各位從已經做了十數年甚至數十年習慣的專業領域中,發現自己有錯甚至承認自己有錯的可能,幾乎實在太低了,除了醫療是你的專業外,醫療更有所謂的臨床裁量權,這是你對醫療的看法與見解所做的決定,這部分相信可以被挑戰地方真的比較不容易,因為這真的是大家的專業。可是大家有沒有想過,如果醫療爭議事件都如同大家所想,我的醫療方面是沒有錯、怎麼可能有錯,那麼所有的醫療訴訟醫生應該是幾乎百分之百勝訴才對,因為你永遠都是對的,但現實醫療訴訟呢?所以一定哪裡有盲點,那個癥結就是,你除了從醫療看法律外,更該從法律看醫療,才有機會看到另一面。

(二)你不是完美被害人

當你先考量自己那裡對,而不是病人哪裡可能對時,可能便會因為一直強化及自我催眠自己對的地方,進而相對的就更容易忽略,甚至根本就不會發現自己真的可能有錯的地方,特別是在法律方面,而更因為自己越想越對,而越想病人越有錯,此時就容易造成自己完美被害人的角色。請你記得,只要病人找你麻煩,例如提出告訴或者向衛生局陳情,這時候法院、檢察官或者衛生局,不是管你對多少,或者病人錯多少,由於被告的是你,所以只會他們只在意及注意你那裡有錯,因為法律不是比誰對的多或是錯得少,而是只管到底有沒有錯,及你哪裡錯。



(三)可從法律看醫療

因此先想病人哪裡可能對,自己哪裡可能沒有錯,才能真正夠保護自己。換個說法就是,當你先想病人哪裡對時,你一定得先從法律角度來檢視你的醫療行或者模式,而不是從醫療或者情緒宣洩的角度,因為從醫療角度你也許沒錯,例如病人牙痛,你拔掉病人那顆痛的牙,解決了病人痛苦,從醫療的角度來看,你也許沒有錯因為哪顆牙齒該拔,這是從醫療看法律。但如果從法律看醫療,同樣一件事的看法也許就會不一樣,雖然從醫療的角度看,這樣的處理也許是對的,但在法律層面看的是,除了這顆牙是不是該拔以外,法律還會問你,你有沒有先告知病人及取得病人同意後才拔,如果沒有,或者提不出證據來證明自己有,那麼你也許就會有觸法的問題。所以同一件事,從醫療看法律跟從法律看醫療,就有可能產生不同的結果,所以這也就是老鄧一直強調的先要想病人哪裡對,再想你那裡沒有錯,這樣才不會出現盲點。





當然如果是純粹評論這類事情,不論是從情緒發言、習慣的行醫模式者甚至專業的角度,每個人都幾乎可以提出聽起來非常有說服力或者煽情的說法及道理,但請不要忘記,這只是評論,因為事不關己。如果這事真的上了檯面,面對司法或行政追究,身為當事人的你第一要務必須考量的就是,一定要從法的角度出發來思考,怎麼拿的出保護你自己證據,永遠是最重要的一件事,而不是努力的告訴司法或是社會,病人哪裡是錯的。老鄧說過,病人有錯,不代表就是你對,最重要的是你要找出你那裡沒有錯,而不是找出病人在哪裡錯,因為只要病人有一點點對的地方,那就是你可能有錯的地方。






看法


當你已經養成習慣碰到問題第一個想法,就是先想病人可能哪裡對,你可能那裡沒有錯之後,再來你就是要看自己那裡有沒有違法,特別是病人可能對的部分,因為這會涉及你得負責舉證的部分。而一般醫療事件最常需檢視的法律要求,便是「告知」與「病歷」兩大部分。

以這個例子來說,醫生診斷病人有中耳炎、有開藥、有預約回診,但病人後來似乎病情加重,病人媽媽覺得醫生並沒有強調要吃藥、沒有強調一定要回診,而覺得醫師有醫療疏失。

告知

首先面對病人質疑時,先假設病人提出的質疑是對的,那麼法律第一個就會想知道醫師到底有沒有告知病人相關事項,對於告知,有兩個部分必須注意第一個是你有沒有告知,第二次你必須告知什麼。

針對你有沒有告知?在老鄧的書已經提過很多次了,但有一點老鄧是要再提醒大家一次,法律很明確的規定,只要涉及醫療訴訟的告知,法律絕對要求醫師必須自己先證明自己有告知,不論該告知有沒有強制要書面。但問題來了,有手術同意書的部分也許比較好證明,但萬一沒有手術同意書,如同這個案子,那麼醫師怎麼證明自己有告知,這時當然就是靠病歷你有沒有記載,甚至錄音。

第二個部分你必須告知什麼?醫師法雖早有規定在診治病人時,應向病人家屬告知病情、治療方針、處置用藥、預後情形及可能不能不良反應,但今年實施的病人自主權利法規則規定的更明確,病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後,有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。也就是說,醫師有義務提供選項,而病人有權利決定。因此醫師被規定告知的內容及程序,規範的比醫師法多及嚴,有就是醫師需自己先證明你有告知,有給病人決定。


病歷

看的法第二個一定會被考慮到的就是病歷,有關病歷的規範,法令規定病歷必須至少載明主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療處置和用藥等情形、及其他應記載事項。也許你會說那告知部分,依法並未要求要記載啊,其實這部份就屬於「應記載事項範圍」,也就是說,依照病人自主權利法的規定,你給病人的選項及病人決定的結果,為了證明你有做到,依法你便該記載,更應記載。





做法


做對「告知」、「病歷」及「錄音」三件事,絕對是讓自己不怕醫療糾紛的簡單好方法,更是能在茫茫醫療糾紛及訴訟中,拿得出保護自己的證據的好程序,但這個案例中,病人一直「強調」醫師沒有「強調」,於是有醫師便會有疑惑,強調這兩個字寫入病歷才算數嗎?或者真的需要記錄「有告知病人一定要吃藥一定要回診」在病歷上嗎?針對這個問題,老鄧的看法是,重點不在強調,而在告知,特別是今年一月開始實施的病人自主權利法中所規範醫師需告知選項的義務及讓病人決定權利,而你在病歷中所該紀錄的重點,便是為了證明你有做到讓病人選(也就是你有說)及讓病人決定(也就是說你有做),這才是做法重點,如果有做到,其實病人怎麼找麻煩,你隨時拿得出證據,誰怕誰。



雖然我們無法禁止病人亂找麻煩,但當從想法、看法及做法來面對這類層出不窮的莫名問題,至少我們不怕他找麻煩,更不怕麻煩來找我們。


2019/3/22

魔鬼藏在細節裡,徵人細節就藏在這裡



就業服務法第五條第二項第六款所稱公開揭示或告知其薪資範圍,已在107.11. 30.正式實施,倘若雇主違反該款規定,將處新台幣6萬元以上30萬元以下之罰鍰。但很多人還是對於許多細節不是很清處,勞動部在108.03.21做出一分最新的函釋「雇主招募員工公開揭示或告知職缺薪資範圍指導原則」,其中明白指出對於雇主招募員工,應使求職人於應徵前知悉該職缺之最低經常性薪資,並應以區間、定額或最低數額之方式公開。



為讓大家有更清楚的了解,老鄧將勞動部108.03.21公告的「雇主招募員工公開揭示或告知職缺薪資範圍指導原則」與107.12.14公告的「薪資揭示規定常見問答集」,一併整理如下,提供大家參考。



ㄧ、適用條件


(一) 進用後雙方具有僱傭關係。

(二) 提供職缺之經常性薪資未達新臺幣四萬元。

(三) 雇主公開招募人才,無論透過人力銀行等私立就業服務機構,或是自行刊登廣告求才。

(四) 雇主公開招募人才,即應公開揭示或公開告知其薪資範圍,不可於面試時才告知薪資範圍。

二、經常性薪資定義


指雇主每月給付受僱員工之工作報酬,

(ㄧ)包括本薪與按月給付之固定津貼及獎金,例如按月給付之伙食津貼、全勤獎金及績效獎金等。

(二)不包括加班費、年終獎金、三節獎金及差旅費等給與

(三)採計時、計日或計件等方式給付報酬者,應揭示或告知每小時、每日或每件之金額,並補充說明其用人及核薪條件

三、應使求職人於應徵前知悉該職缺之最低經常性薪資


雇主宜參照已僱用從事相同或類似職務之員工之經常性薪資,以訂定合理之薪資範圍,亦可參考本部建置之「職類別薪資調查動態查詢系統」「薪資行情及大專生就業導航查詢系統」查詢各職務類別之薪資行情。

四、公開揭示或告知職缺薪資範圍方式


(一)月薪制

應以區間、定額或,最低數額之方式為之,例如院所徵助理為例,對於薪資的範圍,必須以

1.區間,例如30000-35000元,此區間以不超過新臺幣五千元為宜。

2.定額,例如薪資就直接是25000元,

3.最低數額,例如最低23000元以上。

(二)採計時、計日或計件等核薪方式,

可揭示每小時、每日、每件報酬金額(例如:日薪1,000~1,200元,或按件計酬1件2,000元起),並敘明相關勞動條件等方式,以使求職民眾知悉薪資範圍。

(三)採取底薪加獎金制核薪方式

雇主以底薪加獎金制給付薪資,仍應於職缺中揭示經常性薪資範圍,另再補充說明其底薪與獎金之發給額度及發給條件等細節,使求職民眾明確瞭解該職缺待遇。





五、魔鬼藏在細節

 
 醫療院所徵助理,不論有無投保勞保,須適用及注意的法律可多了,除了勞基法,還有就業服務法、性別工作平等法,及最新的勞動事件法,需要小心的地方實在太多。今年108.09.01將開始醫療保健服務業僱用之住院醫師(不包括公立醫療院所依公務人員法制進用者)同樣也適用勞動基準法,其中住院醫師,指依醫師法第七條之一授權訂定之專科醫師分科及甄審辦法或醫療法第十八條第二項規定,接受畢業後綜合臨床醫學訓練(一般醫學訓練)、專科醫師訓練或負責醫師訓練之醫師、牙醫師及中醫師。
請注意,對於牙科而言,住院醫師可不只是指醫院的R而已,只要是經中央主管機關核定得辦理二年期牙醫師畢業後一般醫學訓練計畫之牙醫診所也算喔。而中醫師部分也是,只要經中央主管機關核定得辦理中醫醫療機構負責醫師訓練計畫之診所,同樣包含在內。

因此,現今醫療院所,醫師不像以往只需專注在醫療法或醫師法即可,許多法令都與我們息息相關,特別是所僱用且適用勞基法的員工,稍一不注意,有時可比違反醫療相關法規還麻煩,因為許多魔鬼都藏在這些法令細節中。











2019/2/3

狗年老鄧去進修總回顧與分享





狗年學習總回顧與分享

狗年一整年老鄧上了許多醫療法律相關課程,除了讓自己能更進步與進化外,更重要的當然是一定要跟各位朋友分享,因為我的信念一向是,獨樂樂,不若與眾樂樂,獨獲益,不若與眾獲益,因此在這豬年即將到來前夕,老鄧特地將心得重新整理,跟大家一起回顧與複習,順便祝大家新春愉快,豬年行大運。

ㄧ、無「是」不登三寶殿


1.法院講求的是證據,不是公平
2.法院認清的是事實,不是真實
3.法律就是以事實來適用
4.事實就來自於你能提出的證據
5.「為自己而戰」的做對三件事,就是為了你能在需要時,提的出證據保護自己


6.請記得當你的司法案件,碰到的是熟悉醫療法規與訴訟的法官,  千萬不要543亂講,一定會影響他對你的心證。
7.碰到醫療訴訟千萬不要想要竄改病歷,因為醫療訴訟被定罪率很低, 但業務登載不實罪,定罪率高,刑度更高(五年以下)。
8.雲端藥歷也許是未來的訴訟重點,之前病人過敏病史沒說,你可能免責,現在如果這紀錄在雲端已有註記,你沒看到,或者他有服用其他藥物,但你沒注意看,導致藥物交互作用,那麼你便可能有事,雖然目前還沒有案例出現,但這值得注意。

二、看診出現或可能有醫療爭議時,此時要啟動


1.約診病人繼續回診追蹤是必要
2.病人若未按時回診,務必電話、簡訊、line或電郵聯繫
3.電話有錄音,簡訊、line紀錄勿刪除,電郵要備份
4.至少至少要聯繫兩次以上
5.不管後續病人有無回診,不僅1.2.3.4通通要記錄在病歷上,如果病人有回應 或反映部分亦須記載。
6.萬一之後真的產生爭議,至少你拿的出病歷及備份證明,表示你有主動盡聯絡及關心病人義務的證據。


三、告知很重要,證明自己有告知更重要

1.不管是否需要送鑑定的案件,也不管是ㄧ、二審(第三審是法律審,也就是只看判決有無違背法令,不管事實之認定),以違背告知同意為理由的案件數都是最多,因此告知同意很重要,很重要,很重要說三次。
2.另外告知同意是法律賦予醫師「應」的是,因此只要進法院,有無善盡告知義務,都一定是,百分之三百是,絕對是,由醫師或院所需先負舉證責任,也就是必須證明你已做「有效的告知」。
2.對於告知檢察官的偵查重點是,告知內容為何?如何證明有告知?完整風險告知之落實病人自主權
3..告知處用紅筆或螢光筆註記,並將特別重要或與他有關的地方圈起來後請病人簽名,另外更重的是,告知後病人的回應須記載。
4..手術流程摺頁,還須記載記載交付資料及復健的人員身份、時間地點、病患及家屬的答覆家屬身份人數的記載、病患家屬傳達的訊息。
5.有關用藥安全的告知,最新大法官解釋,有三個途徑預防,合理期待透過「醫師的告知義務」、「藥袋上標示」或「藥物仿單」上的記載,去判斷未來發生不良反應的機率與請求藥害救濟的可能性,因此醫師對於服用藥物的告知義務被提升,值得未來注意。
6.近年最高法院判決有越來越重視檢驗報告告知義務的趨勢,認為醫療機構負有告知及說明義務,即包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢查結果、
 檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療等
 7.最高法院民事判決107年度台上字第1593號,對於檢查報告就更明確指出,如病人於檢查報告產出前離院,醫療機構就檢查報告結果應進行追蹤,若檢查報告結果異常即應通報並通知病人回診治療。醫療機構未履行此告知義務,難謂無疏失之處(也就是有疏失的意思啦)。

四、和解,千萬不要和而未解


1. 對於受雇醫師之調解,涉及受雇醫師、醫療機構、病人、 保險公司(醫責險),甚至萬一受僱醫師開始納入勞基法, 將形成多方關係,更趨複雜。
2. 如果民事訴訟過程醫院要和解,但醫師不願和解,或者醫師想和解,醫院不願和解,法律關係如何解,也是目前的難題。
3. 醫療訴訟8成以上醫師雖無過失,但在醫糾調解過程,往往醫師仍須付錢,因此醫師要有觀念,針對醫糾處理調解過程,不是對錯有無過失之爭,而是想要「定紛止爭」,因此遇上醫糾,想要妥協,此時就不存正義與真相,就如同我之前說的,「時間成本」及「金錢成本」只能二擇一, 省錢費時,省時費錢,沒有兩個都能省。
4. 院所和解契約記得必須納入牽涉醫師,不要只用診所名義簽立和解書,要不然有時會效力不及該醫師,該醫師仍須面臨求償。
5. 受僱醫師在受雇時,就必須先與雇用院所談妥,並以書面資料留存,萬一發生糾紛之比例  分攤,否則萬一因共同侵權被告,院所依法有權百分之百向受僱醫師求償(也就是院所雖然須先賠償全額給病人,但依法可以百分百向受僱醫師求償)。
6. 和解金額不要用「精神慰撫金」名稱,此名稱乃特定指法律上「非財產請求名義」,所以當病人接受以「精神慰撫金」為名義之金額和解,便有可能認為實質損害賠償還沒請求,進而再請求財產上賠償,此時這個和解金錢可能就白花, 因此用給付多少金額表達慰問關懷之意即可。

五、法律實務注意事項


1.存證信函回執聯,務必要保留,事關日後舉證(因為需附上),不要以為郵局有存根,他們常常會告訴你找不到,倒霉的會是自己。
2.病人欠醫療費用請求期只有兩年,是從他跟你成立契約(就是開始給你看診)第一天起算,不是完成那天起算,兩年過後不是病人不用還,只是你無法再以法律途徑索取,法律上稱這為自然債務,也就是只能期待病人良心發現願意付你。
3.跟機關申請文件,不管他以任何理由拒絕你,一定要問那是否能先申請後補件,或者到底還欠哪些資料,甚至請主管說明再確認,而非空跑一趟,但最重要的是,萬一她真的不給,要求他給你一份准駁文件,如果他怕麻煩說不定會准你,如果還是不給,至少你有證明你有申請過,是機關不給,日後上法院才能證明你有做這動作。
4.只要收到法律或者與日後可能有糾紛的文件,一收到養成習慣壓日期章
5.所有寄出文件,特別是書面文件,除了一定要自己留底一份,
   還得押上時間日期,這也是手術同意書為何一定是一式兩份,千萬不要自己沒留存。
6.收到檢察官或警方傳票,在沒搞清楚自己為何被告前, 千萬不要亂回話或回文,要不然可能槓上開花,
   本來檢察官只是辦業務過失傷害,結果自己亂答或亂回文,讓檢察官發現竟然涉及偽造文書。
7.很多人知道業務過失傷害告訴期6個月,有幾個重點要注意億
(1)6個月起算點不是從病人第一次獲最後一次就診起算,而是從病人確定知道是由你造成起算,也就是說不要太靠勢自己算的剛剛好,很容易凸槌。
(2)一定很多人沒注意過,就算真的超過6個月期間,
       不要以為病人就告不成,因為如果病人 在這6個月期間如果有申請鄉鎮市調解,雖然調解不成立,但只要在這6個月中,病人有向鄉鎮市調解會聲請要求移送,不管調解會何時送,就會被當作聲請調解時已經提告,也就是說不要以為病人超過6個月不能告,如果是中間有申請過調解且已提出聲請,就算已在半年內提告。
8.「鄉鎮市調解委員會」調解者,其調解成立,不一定代表病人就等同撤告,除非病人具狀向檢察官撤回告訴
   (因此簽調解書時,通常會要求病人同時簽撤告書),或者於調解書上記載當事人同意撤回意旨,且依鄉鎮市調解條例規定將調解書送法院核定者,除了視為於調解成立時撤回告訴或自訴外,病人不得再提出任何民刑事告訴 (請注意,只有在該鄉鎮市調解條例下之調解且依此程序,才有此效果)


六、2019「為自己而戰」


如果想更好好了解,到底如何做對三件事才能不怕醫療糾紛,或者想更清楚讓自己面對醫糾時能更從容有效地應對,2019「為自己而戰」初階班及醫療糾紛談判處理進階班,一定能給你滿意答案,等你。

#「為自己而戰」2/24醫糾調解談判進階班屏東首發班及3/10初階班台北場,
     課程已開始報名(報名連結在此
      








2018/12/4

牙科風雨聲,自費知多少,自費風雨聲,六都知多少





牙科風雨聲,自費知多少,自費風雨聲,六都知多少








醫療費用訂定因為醫療法第21條規定,「醫療機構收取醫療費用之標準,由直轄市、縣(市) 主管機關核定之。」,被鎖死造成醫師無法自行訂定醫療費用,當初立法的目的是不希望因為醫療費用太高,而導致民眾就醫有障礙,因此立法藉由透過各地主管機關核定,來抑制醫療費用無限上漲,其用意可以理解,但隨著時代及科技進步,許多醫療已不是但純靠醫師之診察及處理能完成,甚至有時為了更好的醫療結果,需透過更新更進步的醫療器材來協助,因此該條之規定便顯出其有討論及修正的空間,如何在社會公義及經濟自由的區間挪移取得平衡,甚而在民眾就醫權及醫師自主權的拔河中取得雙不輸,或許是應該是醫療市場未來重要的課題,但在還沒修法或者調整之前,衛福部在106.10.03修訂所提供給全國直轄市、縣(市) 主管機關核定費用依循的「醫療費用收費標準核定作業參考原則」,身為牙醫師的我們還是需了解及遵守,就讓我們一起來看看衛福部及六都現行的自費收費標準為何?



衛福部「醫療費用收費標準核定作業參考原則」


衛福部在106年10月3日發布衛部醫字第1061667283號函釋,最主要放寬自費限制,也就是只要醫療機構收費如依審查程序送主管機關核定通過的話,就可不再被強制僅能以醫學中心支付標準二倍收費,當然此審核主管機關應還是會衡酌醫用者意見,參考機構提供之醫療設施水準、成本分析與市場行情等資料考量核定。另外如果醫療機構申請新增(或調整)非屬健保給付項目,當經直轄市、縣(市)主管機關核定後,應將核定公告及醫療費用項目等事項以紙本揭示於醫療機構明顯處七日以上,且於櫃檯備置經主管機關核定之收費標準供病人查閱,並應持續於所屬網站公開揭示,供民眾就醫參考。



請注意,這原則是提供各縣市參考,但不強制一定都要如此,理論可以比它嚴但不能比它鬆。


六都醫療機構醫療費用之收費標準

ㄧ、台北市


2.103.05.01廢止牙醫師收費標準表

其實依照醫療第21條的規定,應該是每家醫療院所自行送核醫療費用,但主管機關為方便起見,於是之前有訂定中、西、牙科收費標準,本次廢止後,只是回歸原醫療法之本意。

3.國際醫療收費以服務品質為評價基礎,衡酌醫療機構成本投入及配合推動價格透明、知情同意情形等因素,依審查作業程序據以核定公告辦理。

二、新北市


新北市牙醫診療自費收費標準表連結(107.11.06公告修正)其中比較特別有兩點
1.以健保身分就診而其醫療服務項目不符合健保給付條件或有其他正當理由,需收受自費者,必須且經民眾同意自費並簽立同意書,但收費以不超過全民健康保險醫療費用支付標準(醫學中心等級)之二倍為限。
2. 如果願所有收費項目,在本表未列,健保給付亦未列入之項目,可參考本府或其他直轄市主管機關已核定同等級醫療機構之自費醫療項目之收費金額,依據新北市政府醫療費用收費標準核定審查作業程序辦理申請核定。 


2.經核定公開七日後,才能開始依此標準收費
醫療機構申請新增或調整之自費項目收費標準經本府核定後,應將核定結果及收費項目等相關事項張貼於機構處所及刊載於機構網站首頁明顯處,並將收費標準置於機構櫃檯供查閱;且於醫療機構公開揭示七日後,始得依新增或調整後之收費標準收費。醫療機構之醫療費用收費標準,應於機構處所明顯處及櫃檯持續公開揭示。

四、台中市


臺中市牙醫醫療機構收費標準表連結(106.07.18修訂)
                

                          


五、台南市





2.台南市牙科收費標準有些與其他五都較不同之規定及註記
(1)本表所列之收費標準將因醫療院所選用之材質,生產國別、專利設計、成份以及醫療環境設置等各項間接成本不同而有收費上之差異病患在醫療過程中所須負擔之自費用,得由主治醫師於執行前充分說明,並徵得病患同意後方可施行。其他須配合特殊技術或材料者費用另計。

(2)另如齒列矯正、人工植牙及其他口腔手術,因個人病症之難易程度及所施作之相關材料等項目亦有費用上的差異。

(3)凡未列入本表之其他特殊專業牙科醫療自費項目,在徵得病患同意後,各醫療院所可依實際醫療需求自行設定項目名稱進行收費行為,本表不再另行規範相關事宜。

(4)健保身份之牙科病患就醫時,凡所執行之醫療業務符合「牙醫全民健保門診總額支付 標準表」所規定之項目者,須以健保進行申報且不得再以任何名義加收自費相關費 用。 但執行之醫療項目性質不同或使用特殊醫療技術及材料者不在此限。

(5)自費身份之牙科病患就醫時,除掛號費、診療費、檢驗費、調劑費與藥費及其他醫 療相關收費項目,得依各院所規定向病患收取費用外,凡健保可給付項目之自費收費上限,以不超過健保支付點數之一倍為限,但使用特殊醫療技術及材料者不在此限。

(6)有關人工植牙收費:醫療機構收費如超過上開收費標準,例如有特殊手術或醫學影 像攝影等,需依規定檢附相關資料函報本府衛生局核備。



六、高雄市


高雄市醫療機構收取醫療費用標準表連結(107.5.25) ,其中牙科自費收費標準表在第參部分,新增
牙科錐束電腦斷層攝影(單顎) 3,000
牙科錐束電腦斷層攝影(雙顎) 5,000
牙科錐束電腦斷層攝影(全頭顱) 7,000




以上為老鄧依六都現有公告資訊所做之整理,日後如有更新資訊,會隨時更新。

2018/11/21

告知,千萬不要被告才知



最近聽了幾場高等法院法官的演講,不約而同強調告知義務的變化,也就發現最高法院對告知說明範圍的要求,從原先醫療法與醫師法中醫療行為方向發展闡述,然後到告知說明最常被引用的94,台上,2676經典判決,再到最近幾年漸加重醫療機構所作檢驗報告的告知義務,再加上108.01.06「病人自主權利法」即將實施,則更開啟醫師及醫療機構告知另一個重點,以下就讓老鄧來替大家整理說明。



ㄧ、醫療法規中的告知範圍


病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應



不良反應則是指,治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生,但可能發生嚴重後果之風險、死亡率



二、經典判決 最高法院刑事判決94年度台上字第2676號


該判決則除了原醫療法規中所規定的告知範圍外,又再加上了

(一)診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。

(二)建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。

(三)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生,
       但可能發生嚴重後果之風險。

(四)治療之成功率(死亡率)。

(五)醫院之設備及醫師之專業能力等事項


另外該判決也指出,在一般情形下,如曾說明,病人即有拒絕醫療之可能時,即有說明之義務;於此,醫師若未盡上開說明之義務,除有正當理由外,難謂已盡注意之義務;又上開說明之義務,以實質上已予說明為必要若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上,冒然簽名,尚難認已盡說明之義務



三、近年最高法院要求重點新增檢驗的報告義務


最高法院民事判決105年度台上字第146號及104年度台上字第2081號,都一再出現一樣的觀點,也就是特別強調檢驗告知說明義務,

「疾病之情狀及病灶所在,乃病人就醫時最迫切需要知悉之資訊,而醫療機構之醫療義務除為正確診斷出病灶所在,以採取及時、有效及適當之治療方法。故醫療機構負有告知及說明義務,即包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療等。



而到最高法院民事判決107年度台上字第1593號,對於檢查報告就更明確指出

如病人於檢查報告產出前離院,醫療機構就檢查報告結果應進行追蹤,若檢查報告結果異常即應通報並通知病人回診治療。醫療機構未履行此告知義務,難謂無疏失之處(也就是有疏失的意思啦)。」

這是個算很重要的告知義務範圍的增加,而這部分可以分為兩點說明,首先對於醫療機構之檢驗報告,從早期討論到底醫療機構有無報告義務及主動通知義務,到現在最高法院的見解,似乎已認為這類報告義務不能免,特別是重大疾病或有危及生命安全的有關的診斷更是需通報病人回診,否則會有違反法律的問題。另外一個問題,病人如果在院所中所做之檢驗或檢查如有發現異常,依照此判決的精神似乎也是應有通報病人知道的義務,這部分值得大家正視及特別注意.

四、「病人自主權利法」中的告知



 108.01.06就要實施的「病人自主權利法」,大部分份的重點都放在該有關預立醫療決定部分,但其實該法中在第四條對於告知的部分,新增了病人有知情的權利,因此需告知病人病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後。另外病人對於醫師提供之醫療選項,則有選擇與決定之權利。也就是說,非手術類的告知範圍的再擴大,該法特別是明文規定需告知醫療選項,當然就包括了不做的選項,之前這部分只在衛福部版的手術同意書呈現,現在則直接拉到一般非手術的處置皆需強制告知選項,當然這部分就必須記載在病歷上,若是沒告知選項,當然就更容易被告了。



五、告知,不是被告才知

隨著病人自主權利法即將實施,加上最高法院最近針對檢驗報告的告知義務提升,其所賦予醫師或醫療機構的負擔當然就更加沈重,包括法律及金錢的負擔,因此告知,千萬不要被告才知,要不然就了大了。


2018/8/7

對錯互易,攻守互換




前情提要


中部某病人甲105年初至A診所就診,主訴上顎左上側犬齒(以下簡稱23)牙冠斷裂,乙醫師診斷後發現這是顆根管治療已經很久的牙齒,未做牙套保護,斷掉的原因除了根管很久導致牙齒變脆之外,還包括了齒頸部深度蛀牙,病人經數次就診後,乙醫師告知甲該牙之狀況很差,做假牙可能用不久,但病人堅持要保留牙齒,於是乙醫師最後決定還是尊重病人意願,嘗試幫病人保留牙齒,於是約診一星期後印模做鑄造釘,並由助理告知甲釘子費用1500元。一星期後甲如期赴約,乙醫師幫甲去除GP做casting post時,發現有疑似牙齒斷裂裂痕,當場告知病人此狀況,經評估後乙醫師認為應該勉強還是可以印模做釘子及假牙,當印模完成後,乙醫師簡單說明假牙材質,及告知病人釘子及臨時假牙費用共4000元,日後可抵假牙費用,雖然甲最後還是繳納費用,但心裡除了不爽之外(因為當初只說需1500元),又加上剛才乙醫師在使用慢速機去除原根管填充物時,甲一直覺得震動造頭痛及很不舒服,彷彿當初十年前這顆牙治療時,被另一家診所丙醫師不小心造成根尖穿孔所引發頭半邊痛、額頭痛、耳朵痛,身心俱疲,甚至那時想一死了之的感覺又重現,經過一晚難眠,於是致電乙醫師表示不想做了,要求暫停處置並退還費用,但乙醫師希望能簽具協議書後才願意退費,但甲不願簽,最後不歡而散,於是透過該縣公會調解,過程中甲要求12萬和解,因為甲認為乙是為了貪這釘子與假牙共12000的錢,才會把他的牙弄裂了,且當下甲自己說他算對乙很客氣了,那顆牙10年前根管治療時,因治療的丙醫師疏失造成apex perforat ion,導致他覺得自己好幾個星期頭半邊痛、額頭痛、耳朵痛,身心俱疲想一死了之,於是提告,後來與丙醫師以55萬和解,因此這次才要12萬,只是想給乙一個警惕及教訓,雖然乙表示願給4萬,但甲仍堅持12萬是底線,於是調解破局,乙於是表示那就法院見了,雙方不歡而散。

這個案例,或許每個人有不同解讀,有人會說乙也太好賺了,一顆牙弄這麼久,如果今天調解成功,至少賺了67萬,而且千錯萬錯都是醫師的錯,,當然也有人會覺得,那本來就是醫師的錯,把病人好好一顆牙弄的病人那麼痛苦,而老鄧怎麼看呢?

每次在「為自己而戰」的課程一開始時,我都會跟在場每個醫師分享一個面對醫療糾紛時的觀念,就是「先不要想自己哪裡對,病人哪裡錯」,而是要先想「病人哪裡對,自己哪裡沒有錯」,因為先想自己哪裡對,很容易永遠覺得自己沒有錯,如果先想病人哪裡對,才會有機會看到自己可能的問題,因此再來我們就用這觀念來重新檢視這案例,看看會不會有另外不同的結果。



病人哪裡對


1. 本來牙不痛,後來越弄越痛


有些醫師面對病人在治療過程時或治療完後,會碰到與此病人類似的疼痛敘述「半邊痛、額頭痛、耳朵痛,身心俱疲,甚至那時想一死了之的感覺」,當你腦中若是先浮現「自己哪裡對的時候」,你就會很容易因對自己很有信心,也就說不太會覺得自己治療過程可能會有問題,當然此時便會直覺的心理反射一個os,「最好是有可能痛得這麼離譜」,或者「一定是這病人心理有什麼問題才會這麼誇張」,請記得,當你有這念頭時,醫療糾紛就多靠近你一步了。

老鄧認為上述這些想法,都不該是第一時間應該佔據自己腦袋中的事,第一時間所該想的應該是「相信病人真的那麼不舒服,到底是有哪些可能造成這個狀況」,如此一來醫師才能有機會心平氣和檢視自己治療流程與過程,哪裡有可能出了差錯,請看清楚是「有可能哪裡有差錯」,而不是「一定有差錯」。因為腦中如果先入為主,認定病人是在找麻煩或故意假裝,那麼自己將很難找出自己有可能的問題,當然一定會有醫師說,那如果病人是故意的呢?

這就是思考邏輯次序的問題了,遇見此類問題,首先該釐清的是醫師自己有沒可能有疏失或錯誤,而不是病人真假,因為當自己不主觀及審慎評估自己的醫療可能沒有疏失或錯誤,且也搜集足夠有利自己的證據後,這時討論病人的真假才有意義,是真,就有真的處理模式,是假,也才有假的處理方法。如果少了先行檢視自己這塊,而是把病人感覺真假擺第一來面堆醫療爭議,那就是賭博,賭病人是假,如果賭贏了,你以為你就穩贏嗎?當然不是,就算病人假裝的,但你得確定自己的醫療過程與診所一切醫療行政事務絕對沒問題,否則你只有可能贏了真假,卻輸了醫療爭議或訴訟。萬一賭輸了,病人是真痛,再加上自己醫療過程可能有疏失的話,那就真的可能會輸的更徹底了。



2. 醫師沒跟我解釋為何這樣治療,也沒跟我說明假牙及鑄造釘選項




當聽到病人口中說出這句話時。「怎麼可能,我明明有講」這絕對是醫師心中第一個os,下一句則通常會是,「我做這麼久的醫師了,一定都會跟病人解說完才開始動工,怎麼可能沒講就做」,當你也有一樣的想法冒出來時,就是又犯了「先想自己對,病人哪裡錯」的壞習慣了,這時還是老話一句,恭喜,你自己又把自己往醫療糾紛推更靠近了。

「先想病人哪裡對」,是的,你第一個念頭還是它,所以不要先入為主又覺得明明自己有說,一定是病人耍賴或不認帳,故意說醫師沒說,這時如果你又想用賭的,賭堅持你有說,及賭病人說謊,那你麻煩就更大了,因為你知道嗎?告知是醫師的義務,包括理由及選項,法院一定會要求醫師先證明自己有說,你連賭都沒機會,所以這時第一時間你要做的事,不是否認,而是先找到可以證明自己有說的一切證據,否則口說無憑,如果沒有證據,對法院來說,有說幾乎等於沒說。

此案例中,病人說醫師都沒說要如何做,就直接鑽孔做post,醫師堅持都有說,但證據呢?想要找證據,結果病歷只有三次健保就診申報補牙及洗牙紀錄,其他醫師自己說有說的、有做的,不管在健保病歷或自費病歷上,通通沒有記載,醫師調解時又解釋了快半小時他有告知的過程,問題是,病歷通通沒有可以證明他有說,所以….誰來相信你的話呢?.


自己哪裡沒錯


1. 想法沒錯


雖然病人一直堅持醫師因貪圖她的假牙費用,所以不管他牙齒適不適合做釘子,就是直接給他鑽下去,其實醫師願願幫病人保留牙齒,而不會隨便或直接建議拔掉,這種想法絕對不會是錯的。

2. 做法沒錯


面對一顆已經根管多年,最後因蛀牙而牙冠斷裂的牙齒,醫師也選擇願意幫病人保留牙齒,此時理所當然就會幫病人考慮用鑄造釘來製作代替已斷裂的牙冠,相信這是也是大多數醫師會考量的做法。

但真的沒錯嗎?


大多數的醫師在考量自己有沒有錯的時候,幾乎都只想到醫療上有沒有錯,因此通常覺得自己沒錯,大多案例就醫療上來看似乎也的確是如此,本案便是,針對醫療上選擇及作法醫師應該沒錯。但還有另一個非常重要的思考點,則是許多醫師忽略的,就是法律上有沒有錯,因為面對一個醫療糾紛或爭議,除了考量醫療上的專業部分對錯或適不適合外,還必須面對醫療相關法律的檢驗,例如告知或同意等,這點真的就是許多醫師完全忽略的,也是許多醫師面對醫療糾紛時最常漏掉的地方,因為他們只看到醫療,沒想到法律。


1. 選項沒給,有錯


病人自主權高張的時代,好不好,要不要,不是醫師說了算,因此在進行醫療行為之前,給病人選項,然後請他自己選,是非常重要的一個習慣,因為病人最常哇哇叫的一件事就是,醫師又沒給我選項就直接做下去了,早知有其他選擇,我一定會別的。



2,為何沒說,有錯


當醫師心中有個自己的理想治療計劃,常常會慣性的執行,更常常忘了跟病人再次說明自己心中最好的治療計劃及方式,但別忘了,這計劃再好,沒跟病人說明為何要這樣做且得其同意,那還是你的計畫,而不是病人自己決定的治療方法。




3.有說沒寫,最錯


本案例中病人一直堅持醫師貪她的假牙費用,所以不管他牙齒適不適合做釘子,就是直接給他鑽下去。其實願意幫病人保留牙齒而不是一開始就直接建議拔掉,且還做鑄造釘的醫師,在現今植牙為首的醫療環境中,怎麼會是貪心的牙醫師呢?但真的要切記,你心再好,選得再好,甚至做得再好,但萬一出現意外或病人不滿意時,該寫、該做、該記、該簽萬一有少,你的好心就會因為這些少而質變,變得沒良心,未說明、罔顧病人自主權的評價就會出現,因為這些與好不好心無關,更與醫療動機或結果滿不滿意無關,而是與法律息息相關,只是醫師常忘了。





對錯互易,攻守互換


當醫師養成「先看病人哪裡對,自己哪裡沒錯」的習慣之後,遇見醫糾問題及解決醫糾問題的攻守才有機會互換,否則每次遇到醫療糾紛常常一面倒的挨打,就是因為醫師常常覺得對的是自己,錯的一定是病人,看不到自己的錯,忽略病人的對,面對醫療糾紛想有贏面,真的也難。

另外一定要記得,只有拿的出來的證據,才是證據,否則都只是故事,你說的故事,病人說的故事,誰能證明自己的故事是真誰就是贏家,只是很不幸,法律之前,通常會要求醫師先證明自己的故事為真(特別是告知與同意),而病人態樣百百種,醫師只有以不變才能應萬變,而那「不變」就是至少要「做對三件事,告知、病歷、錄音」,因為那是唯一能保護你自己且拿得出來的證據,要不然就只能老是看到「醫師說了滿口理由,拿不出半張證明來」的歷史,一再重演在你我身邊。


2018/7/26

隔科如隔山,別科的診斷證明書你該開嗎?





Q. 病人在某醫院因為看了很多科, 希望請一位醫師開一張綜合所有科別疾病的診斷證明書, 因此某內科的資深行政人員告知該看診醫師說,照"慣例"就是由最後一個看的醫師開這張綜合診斷書 ,該醫師百般疑惑,難道病人之前看的外科、婦產科、牙科的部分都得由他開立嗎?最好是他有這麼萬能,科科懂、科科通,因此他心中不禁起了巨大的疑惑,此「慣例」依法有據嗎?我可否拒絕此「慣例」嗎?



老鄧看的法


首先,針對這「診斷證明書」問題,老鄧就依照法令及函釋,說明如下,


ㄧ、醫院、診所依法必須開


依照醫療法第76條第一項規定,醫院、診所如無法令規定之理由,對其診治之病人,不得拒絕開給診斷書,且開給各項診斷書時,應力求慎重,尤其是有關死亡之原因。


二、誰可開立


(一)診察當時,由診察醫師開立
依醫師法第11絛第1項規定,醫師非親自診察,不得交付診斷書。故醫師交付診斷書,應經診察後,按病人病情現況,據實填載。


(二)非診察當時

1.原則

依法仍由原診察醫師開立,
醫師係依病歷紀錄及相關證明書,就病人以往就診結果交付診斷證明書,
應於診斷證明書醫囑欄內載明,「其當時之就診日期」。

2.例外

(1)原醫師離職

可由其他醫師,依據病人病歷記載開給診斷書。

(2)原醫師仍在職

原則上為求慎重,還是請病人至原診治醫師之門診開立診斷書

(3)為便民原則

依衛福部函釋,基於便民原則,病患向醫療院所申請診斷書時,原診治醫師若因輪班、差假或由該院其他醫師依病患之病歷資料,依原病歷記載代填開具診斷書,並於醫師姓名欄備註原診治醫師及發證醫師姓名,應符合醫師法及醫療法之立法精神。







老鄧的說法


依法診斷證明書本來就該由原診察醫師開立,除非醫師離職,但就算醫師離職,需由其他醫師代開,原則上依照法令精神「開給各項診斷書時,應力求慎重」,照理說仍應由同科別醫師協助開立,方符合醫療法條中「力求慎重」之精神,畢竟目前分科越來越細緻,如果由非本科醫師開立證明,萬一日後產生糾紛或爭議,對開立之醫師及民眾的權益都是不公平的,當然上述(3)便民原則,理論上也應比照此原則適用。


因此,老鄧認為該院之慣例,似乎不符醫療法規及函釋之精神,甚至還有可能損害病人之權益。當然該醫師如果願意開立,似乎並不違反法令,但如果依照法條精神及函釋拒絕,卻也非無理,並竟這是個療糾紛高張的時代,任何小地方的疏失,都有可能造成醫師及醫院更多的困擾,「慣例」之習慣,實不可不慎。