「診斷」證明書，還是「整人」證明書

「診斷」證明書，還是「整人」證明書

      

         這次來談談有關診斷證明書，因為臨床上常遇到，病人為獲得其保險理賠，要求牙醫師能開立一張符合他希望的診斷證明書；或者是當病人想告前一位牙醫師時，便會至其他院所就診，要求開立一張符合他期望的診斷證明書，到底診斷證明書如何開立是適法？如何算違法？如何是應該？如何是不該？老鄧就相關法律問題，提供大家參考。

ㄧ、老鄧看的法

（ㄧ）診斷書

1.法源

（1）醫師法第11條第1項，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。

（2） 醫療法第76條第1項及醫師法第17條規定，

           醫師、醫院、診所如無法令規定之理由，

          對其診治之病人，不得拒絕開給診斷書。

          而且要求開給各項診斷書時，應力求慎重。

2. 罰則

（1）未開立

醫師如有違反，則依醫師法第29條，處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。

醫療機構或診所如有違反則依醫療法第102條第一項第一款，

處新臺幣一萬 元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。

（2）開立不實

         醫師如果出具與事實不符之診斷書，依醫師法第28-4條第五款，除處新臺幣十萬元以上五十萬元以下罰鍰外，還可併處限制執業範圍、停業處分一個月以上一年以下或廢止其執業執照，如果情節重大者，還可能被廢止其醫師證書。

3. 收費種類

以臺北市西醫醫院診所收費標準表為例，診斷書分為，
（1）呈報退休用 200-500 元
（2）傷害、殘廢鑑定證明用 500-1000 元
（3）國民年金身心障礙綜合評量表 300-600 元
（4）訴訟用 2500-5000 元

4 申請保險理賠之用者，應以中文記載（101年06月27日新修訂）

       依醫療法第76條第二規定，診斷書如係病人為申請保險理賠之用者，應以中文記載，所記病名如與保險契約病名不一致，另以加註方式為之。

      該項明定醫院所開病人診斷書，如病人係為申請保險理賠證明者，其記載之病名應與保險病名一致，如有需要補充醫學上之名詞，另以加註方式為之。列如：肺癌（因肺癌致心肺衰竭）死亡。如此，始可避免醫院（醫師）、病人（家屬）、保險公司之間的糾紛，也避免訴訟。

5. 法律效力----有效

       由於醫師法第17條及依醫師法第28條之4第5款之規定，可知醫師出具之診斷書若有錯誤、虛偽，醫師之執業執照、醫師證書均可能因而廢止，是其正確性甚高，且司法機關隨時可以調取病歷與之相互核對，因此醫師執行醫療業務時，不論患者是因病尋求診療，或因特殊目的而就醫，醫師於診療過程中，應依醫師法之規定，製作病歷，此一病歷之製作，均屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書，其中縱有因訴訟目的，對醫師而言，仍屬其醫療業務行為之一部分，依法仍應製作病歷，故該病歷仍屬業務上所製作之紀錄文書，與通常之醫療行為所製作之病歷無殊，自屬刑事訴訟法第159條之4第二款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書，而診斷證明書係依病歷所轉錄之證明文書，自仍屬本條項之證明文書。

6.申請人

（1）診斷書之交付對象，為其診治之病人;

（2）病人之配偶或家屬，如擬申請病人診斷書，應經病人授權，

         並檢具相關證明文件始得據以辦理。

（3）醫療機構若得確定申請人經病人授權，則可依其檢具之相關證明文件，

          交付病人診斷書，不以病人簽名之書面委託書為限。

7.誰可以開立

（1）診察醫師

a.診察當時
      依醫師法第11絛第1項規定，醫師非親自診察，不得交付診斷書。故醫師交付診斷書，應經診察後，按病人病情現況，據實填載。

b.診察日後，需載明其當時之就診日期
       醫師係依病歷紀錄及相關證明書，就病人以往就診結果交付診斷證明書，

       應於診斷證明書醫囑欄內載明，「其當時之就診日期」。

（2）非診察醫師本人，需備註原診治醫師及發證醫師姓名

       依衛福部函釋，基於便民原則，病患向醫療院所申請診斷書時，原診治醫師若因輪班、差假或由該院其他醫師依病患之病歷資料，依原病歷記載代填開具診斷書，並於醫師姓名欄備註原診治醫師及發證醫師姓名，應符合醫師法及醫療法之立法精神。

8.開立不實診斷證明書之刑事責任。 

 （1）業務登載不實罪： 刑法第215條規定：「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書 ，足以生損害於公眾或他人者，處3年以下有期徒刑、拘役或500元以下罰金。」，醫師開立不實診斷證明書，其既明知為不實內容而登載，主觀上有故意，故可能構成業務登載不實罪。　 

（2）詐欺取財罪： 刑法第339條第1項規定：「意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科十萬元以下罰金。」，醫師開立不實之診斷證明書，如為行使詐術使保險公司陷於錯誤而給付保險金予病患，主觀上醫師明知其所開立者為不實之診斷證明書將使保險公司給付保險金，且亦具有為第三人獲取違法之財產利益之不法意圖，故醫師開立不實之診斷證明書之行為，可能構成詐欺取財罪。

二、老鄧的看法

     醫療診斷書與鑑定書為「醫療專業」下之產物，醫療機構及醫師本應根據事實與病歷記載，開立診斷書或為專業鑑定。惟現今多元社會情況下，醫療機構及醫師所開立之診斷書卻產生許多額外不同之用途。
     對於牙醫師而言，病人前來要求開立診斷證明書，除請假用（這類較無太大爭議）外，最常見則為請領保險理賠及訴訟兩大類。

 （一）請領保險理賠

1. 申請保險理賠之用者，醫療法規定應以中文記載。

2. 需有病人合法授權（填具衛福部之病歷資料調閱授權書），醫師始得於病人授權範圍內提供醫療

     資訊於保險公司。

3. 不接受病人或保險業務員指導開立

（1）病人要求
     就牙醫師的立場，開立診斷書本來就應依照診斷結果及專業判斷，不應受到他人左右；但有些牙醫師為保持和諧的醫病關係，有時會「容忍」病人的要求，特別是老病人，他們總是希望診斷證明書記載「因跌倒......」、「因意外所致......」，然而牙醫師並沒有在民眾發生事故的現場，如何知道與判斷跌倒、發生意外? 

      而且這類內容原本為病人主訴，通常記載在病歷而不是診斷證明書，況且根據理賠調查經驗，是否給付傷害醫療保險金，其實還是參酌診斷證明書以外的其他資訊判斷，並非單純依賴診斷證明書。

        因此當面對病人要求非屬事實或無法證明事項之記載時，就算是老病人，還是得告訴他，

     第一、你是守法的牙醫師，一切依法行事。，第二、當造假或偽造被發現，你我都有事。

（2）保險業務員要求

       有些業務員會對牙醫師下指導棋，多半都是要幫客戶爭取理賠權益，更怕自己當初承諾會賠的項目，結果不賠，被客戶抱怨。

      因此老鄧只要碰到這種業務員前來，一律轟出去，請病人自己來，連理也不理他。並且告訴病人，最好更換業務員，因為這種業務員，一向是死道友不死貧道，當造假或偽造被發現，牙醫師跟病人都有事，就只有他沒事。

4. 沒需要做他家診所之鑑定

        非自己診所病人，絕對不要幫保險公司開立所需之醫療鑑定意見證明書，第一、醫師並無開具之義務，第二、自己會徒增麻煩，甚至惹禍上身，就算與保險公司簽訂加密處理保護醫師個人資料條款或合約，但只要到法庭，當你的鑑定意見與病人相左時，而無法獲得理賠時，病人一定會知道「兇手就是你」。 

（二）訴訟用

        如是自家病人要求開立訴訟用診斷證明書，大多是因車禍或意外而為向對方告訴求償用，此類一般問題不太大，反而是在別家已經治療完成或治療中之病人，卻來院所要求開立診斷證明書，反而是需要特別注意，以下說明便此類為主。

1.謹言慎行，客觀描述，主觀排除。 

      當病人（特別是初診病人）前來就診的重心，是一直在其之前就診診所所處置之內容打轉時，牙醫師心中此時便應該提醒自己，謹言慎行。因為或許有些病人，是真心來尋求第二意見（second opinion），以助他決定何種治療程序對他最有利。但現今社會卻也有些病人前來就診的目的，是希望能夠從你口中獲得前一位牙醫師有沒做好、做不好的地方，以助他決定和種訴訟程序對他最有利。

        客觀地將實際狀況告訴病人，本就是我們身為牙醫師的義務與責任，但最大的問題是，我們不是前任牙醫師，無法得知當初他所做這處置決定時的環境與背景，也許是牙醫師自己決定，也許是與病人共同決定，更也許是病人自己要求，但當病人前來向你詢問他想要的真相時，這些參考指標全消失，再加上有時牙醫師往往太過主觀的認定與認知時，賓果，你所說的一切，就是這類病人想要的。話一出口，想賴也賴不掉，這類病人通常一定會錄音，也會把這錄音當作呈堂證據，一被錄下病人想要的答案時，此時「錄」死誰手，自己看著辦。

         但也不需以病人就診目的來考量如何開立診斷證明書，因為牙醫師依法本就不需掩飾、也不需說謊，只要將目前我們所見到的狀況與客觀的資訊，告知病人；但卻不需主觀去臆測前一位牙醫師的動機與目的，因為我們不是法官，所以永遠不會知道真正的答案；更不需要主觀的去肯定或否定你所見到的術式，因為你不是前一位牙醫師，當時的時空背景，永遠不可能重現。請記住，有時你的真知拙見，有沒幫到病人或許未知，但肯定會弄巧成拙，讓前一位牙醫師，得花更多時間精力，來證明他可能的清白。

2載你所見，不要推理。

        雖然醫療法規定，牙醫師不得拒絕開立診斷書，但亦規定非親自診察，不得交付。因此當面對病人所呈現的口腔狀況時，診斷證明書所要表達的是此時病人牙齒的情況，而非請你推斷之前的治療是不是恰當或正確，除非你能絕對確定你已將所有可能因素排除後，而能做出最正確的判定與診斷，否則絕對不要輕易下推論與結論。因為當你診斷「疑似、、、、」時，病人會覺得「就是」，當你寫出「可能、、、」時，病人更會覺得「絕對就是、、、、」，保證百分之百徒增病人想像空間，千分之千必增前一位牙醫師被訴機率。

3. 內容不同、費用不同，效力相同。

      多數醫院將診斷證明分甲、乙兩種，設定為訴訟用途的甲種，定價從百元到千元都有，其中亞東、馬偕醫院甲種一份需兩千五百元；也有醫院已沒有甲、乙種診斷書差別，如台大、長庚只有乙種診斷證明書，申請一份只需工本費一百元。

　台北市衛生局的「西醫醫院診所收費標準表」亦載明，診斷證明分「呈報退休用」、「傷害、殘廢鑑定證明」、「國民年金身心障礙綜合評量表」及「訴訟用」，依不同用途價格有別，其中訴訟用的驗傷單收費二千五百元到五千元間。
　
       雖然開立診斷證明屬醫療費用的一部分，依申請保險、請假、訴訟目的不同，撰寫證明花的時間、人力也有差異，部分可能詳細到如寫病歷摘要，收費可能不同， 特別是甲種、乙種診斷書收費差很大，但其診斷證明真的有用途上的差異嘛？

       當然是沒有，而且是衛福部告訴你真的沒有，依照其函釋指出，「實務上，醫院、診所所發之診斷書，雖有甲種診斷書、乙種診斷書，但其僅係基於收費標準考量區分，至於其內容之效力，應無不同。」。因此只要是合法開立的診斷證明書，不管甲式、乙式、丙式，在法律上的效力都是一樣的，只是當內容寫得簡略（也就是一般常開立的乙式診斷證明書）時，若檢察官或法官若仍有疑義，可能需透過調閱病歷或傳喚開立之醫師作證差別而已，但絕不會因為寫得少，就否認此份診斷證明書效力。

4.加註本無效，仍可做訴訟。

       以最常見的「乙種診斷書」而言，雖只記錄病人、醫療機構基本資料、就醫日期、診斷及醫囑，很多時候為避免不必要的困擾，許多院所會加蓋或註記，「訴訟無效」，但診斷書上加註訴訟無效真能避免成為訴訟證據嗎?當然不是，除了醫師自我安慰外，並無實質效果。在法律上依然認定診斷書有效可做為訴訟案件之佐證，故於開立診斷書時應審慎處理。

三、小結

   「水能載舟，亦能覆舟」，一份客觀真實的診斷證明書，可以讓病人了解病情與病因，更可幫助病人達到他所希望的目的；但一份模糊、語意不清或過度推理的診斷證明書，除了幫不了病人之外，還可能害到前一位牙醫師背負上不必要之責任與法律糾葛。因此好好照實開立一份合法、適法、合理不推理的診斷證明書，是牙醫師的責任與義務，千萬不要提油救火、倒因為果，來把診斷證明書變成推理大全，那就真的會把診斷證明書變成整人證明書了。