病歷十誡 之Ⅲ
病歷連續，行不空白，筆跡要同，顏色勿異
一、 病歷連續，行不空白
病歷記載本就應依就診時間先後順序排列連續書寫，並且盡量不要留白，特別是自費病歷。一來方便閱讀之人可迅速了解或查詢所記載之訊息，二來日後如涉及訴訟，可因病歷記載時間連續性及完整性，提供該病歷完整與未遭更動之證明。也許留白或空行可以方便自己日後增補之用，但水能載舟，亦能覆舟，空白或跳行書寫亦可能未蒙其利，而先蒙其弊。因此強烈建議為避免醫師易受法官或檢察官青睞，並不替自己多找麻煩考量下，如果可以，還是乖乖照規矩登載，以保安康。
病歷記載本就應依就診時間先後順序排列連續書寫，並且盡量不要留白，特別是自費病歷。一來方便閱讀之人可迅速了解或查詢所記載之訊息，二來日後如涉及訴訟，可因病歷記載時間連續性及完整性，提供該病歷完整與未遭更動之證明。也許留白或空行可以方便自己日後增補之用，但水能載舟，亦能覆舟，空白或跳行書寫亦可能未蒙其利，而先蒙其弊。因此強烈建議為避免醫師易受法官或檢察官青睞，並不替自己多找麻煩考量下，如果可以，還是乖乖照規矩登載，以保安康。
例如，「 ··再參酌被害人案發當日之急診病歷原本，均係接續書寫，並無加填或修補之痕跡，亦無從認定上開有關建議病人施行血液透析等文字，確係被告事後補填···。」，而另一例，則因病歷完整性，縱使病人認為其記載與其認知不同，而使法院願意相信其記載之真實性，「又依據本件搜索所得之病歷資料顯示，關於原告門診及住院記載完整，並無抽換或改寫之痕跡，故不能僅因病歷所載之情形與原告主觀上認知本身症狀之不同，遽認定系爭病歷之內容為真。況，玻璃混濁體係一可移動之物體，若其阻擋視線，則勢必會影響視力，故自難認王xx眼科診所所記載之病歷資料與原告於被告三軍總醫院之病歷資料不同，遽認定被告對病歷記載不實，並進而推論醫事審議委員會之鑑定結果不可採。
由上述判決可知，雖然法律規定病歷可以增刪，但若可以不要增刪或補載，還是盡量維持病歷之完整與一致性，如此對自己是較完美之證明，因為天助自助，照規矩書寫，並按時間順序連續記載及不要留白，才不會落人口實，徒增困擾。
二、筆跡要同
病歷書寫常會因臨時狀況而無法每次都像刻版書般一致(真的一致反而又會被誤會重新謄寫)，但是每個人大多都有書寫習慣，因此同一份病歷如果是由同一人所製作，應該不致差異太多。因此若發現字體大小或間距有所不同時，法官或檢察官心中可能第一個念頭便可能是補寫、修改病歷，甚至懷疑造假之可能
舉例而言，「…且經本院核閱該等護理記錄原本結果，上述護理記錄係依日期先後順序逐一書寫，且係由不同之輪班護士以不同之筆跡書寫，殆無事後虛載之可能，堪採為本院認定事實之依據（台北地90,自,883）。」。
另一例則為，「···護士劉oo當日書寫之第5頁護理紀錄，係延用先前二位護士魏xx、林xx所使用之紙張，即於第5頁中間以下始由劉oo書寫，並非重新更換一張用紙，此有當日謢理記錄可參，而第4頁下方至第5頁上方，係護士魏xx所接續書寫，其字體之筆跡一致，故第5頁用紙右上方病人之病房床號姓名於護士魏xx拿取第5頁之用紙記錄時，即已被填載，此與前、後頁非用電腦列印雖不同，但不能憑此即認定是護士劉宜恩事後刻意偽造。···綜上，上訴人指摘病患顧舉端95年3月11日之病歷及護理記錄均屬偽造云云，殊非可採」。
此例為電腦病歷與手寫病歷混用，還好因筆跡相同，而免於自己徒遭偽造文書之困境。
三、顏色勿異
不知大家是否有這習慣與否，當在記載病歷時，總會用同一牌子、同一粗細、同一顏色（其實黑色是最適合影印之顏色）之筆書寫，數十年如一日，如果有，我想這應是個不錯的習慣，特別是在今日。也許各位未曾注意(最好是沒機會啦)，一般病歷在保全時可不要以為是以黑白影印，所以用不同的顏色筆寫不會有人發現，很抱歉現在是什麼時代了，當然給你用彩色影印，紅的、黑的、藍的通通給你印出來，法律雖沒規定你不能用不同顏色筆書寫，大陸倒是有此規定（只能用藍、黑色）；法律也沒規定你只能用同一種顏色同一種筆，但檢察官卻有意見，特別是需要增補時，千萬沒事別替自己找事做，條件允許的話就儘量用同色，甚至同種筆補白吧。也許你會說，哪有人笨到要塗改還會用不同色或不同筆，話是沒錯。但又說回來，幹嘛沒事替自己找事做，一定得用不同色或不同筆，才告訴別人說你不用懷疑，我不可能那麼笨等，萬一別人還是不相信，倒楣的還不是自己。
以下就是一例，「···告訴人之建o醫院病歷及彩色影本，以證明被告醫治告訴人之歷程及被告於病歷上所記載之「If can't anastomosis will arrange ileostomy and colostomy but family rejeted」文字與該病歷其他文字記載之筆色不同，顯然係不同時間所填寫，與被告之供述不符，足認被告有業務登載不實之偽造文書犯行。」。
但就算是同色筆，有時法院還會要求鑑定單位，鑑定其所有同色部分是否為同一支筆或同一批筆書寫，因此不要以為用類似顏色筆書寫就可以為可逃避被發現補載之實。以下便是另一例，「···依前揭2 次鑑定結果可知，系爭97年11月25日中英文手寫文字，均係以同廠牌同批次之筆所書寫，且系爭97年12月16日中英文手寫文字，亦皆係以同廠牌同批次之筆所書寫，而該2 日病歷中之前揭中英文手寫文字，又恰巧與系爭97年12月9 日『中文』手寫文字，同係採用同廠牌同批次之筆所書寫，反而，被告於97年12月9 日病歷中以手寫記載之『英文』文字，卻非出於同一支筆所書寫，則被告於相隔一週或數週之97年11月25日、97年12月9 日、97年12月16日各日門診時，皆恰巧使用同廠牌同批次之筆紀錄病歷，卻獨於97年12月9 日兼使用不同支筆記載其中『英文』病歷之部分，已顯然與一般常情有悖···。」。
同不同一枝筆竟然會有那麼大的影響，所以當不小心涉及醫療官司中，有時一點無心之行為，卻也會替自己多找些麻煩。
四、小結
往往許多有爭議的病歷紀錄，都會發現寫的就比其他部分工整，甚至特工整，雖然也許就是那麼巧，剛好就就是有爭議這天的病歷，寫得特別仔細、完美、用心，但想當然一定較易被認為有重新謄寫之嫌，而被加強檢視；或者恰巧某天病歷記載字跡剛好較小，行間空隔也剛好較窄，如果又再加上與以往不同之簽名習慣，賓果，不被認定事後擅自增補都難。
下面案例，剛好集合多項之大成，有顏色不同、有間距不同、更有不明人士增補內容，「···觀諸卷附之五福眼科病歷資料，告訴人乙○○九十年三月六日之視力檢查所載「Ｒ：０‧０五、Ｌ：０‧０五」，確實出現二種不同筆色，即小數點後的０為藍色字跡，其餘為黑色字跡，而證人即護士李黃美雲於原審亦證稱：伊當時是填載０．五，中間的０伊不清楚為何會有，伊向來填寫數字的字距都較寬，若有誤寫，多使用修正液修正等語，證人李黃美雲證稱確由伊填載無誤，而觀諸此揭病歷記載，在誤寫數據時，確有逕行在上塗改而未使用修正液修改之情況，且數字的字距亦與本件之「０‧０五」字距相當，並未有字距偏大的情形，證人李黃美雲上揭所亦有未合，是以，證人李黃美雲所證僅「Ｒ０‧五、Ｌ０‧五」為其書寫之證詞，是否與客觀事實相符，尚有疑義，而上揭病歷上筆色不同之原因，蓋有多種可能，或為同一人所為，或為不同人所為，至於原因及動機亦有可能因誤載而予以更正等等，是要難以筆色之不同即遽認有偽造之事實，更難以筆色之不同即遽認為被告所為。」。
天外飛來一個”0”，還用不同顏色筆記載，真是不被懷疑都難，而法官更是錙銖必較的連字距都給你注意到了，一場羅生門活活上演，徒增自己麻煩。 所以啦，
「病歷連續，行不空白，筆跡要同，顏色勿異」
才是明哲保身之道。
