病歷十誡 -----前傳
牙科近年來越來越夯，甚至已躍昇第三類組前幾志願時，身為牙醫師的我們，面對如此怪象，不知該喜還是該憂，喜的是牙科越來越被國人認為是前途超級光明的一行，我們躬逢其時;憂的是，近年來牙科也越來越被一些民眾認為是一頭待宰的肥羊，油水不虞。
全民健保開辦後，的確讓大多數民眾享受到了健保的方便與服務，健保局更是將其驕傲的政績，即所謂就醫「可親性」及「可近性」， 無時無刻掛在嘴邊而沾沾自喜。但醫療費用的可親，卻造成醫師專業與人命徹底廉價化，也徹底翻轉了民眾對醫療的認知、養壞了治病的胃口，而且健保局更沒想到，水能載舟，亦能覆舟，便宜的健保，並非能與醫療品質優良畫上等號，大拍賣式的醫療更不過是流於廉價粗糙，反而合理的付出與支出才是永續的根本，絕非以民粹式的討好民眾，及集體式的剝削醫界，來成就健保「可親性」；就醫的「可近性」，雖可使民眾幾乎感受到便利商店式的醫療院所無時不存、無所不在(特別是都會區)，但方便及選擇性多樣之餘，卻更讓病患在醫療商業化和醫療服務對價化的氛圍下，忘記了人與人相處應有的基本尊重以及醫病和諧的重要性，動輒怒罵威脅，小至掛號不順，大至醫療成效不如預期，都可以產生醫病糾紛。而兩者加成後所產生的化學效應，便是造就了病人覺得所接受的醫療應該「俗擱大碗」的假象，而其醫療過程理所當然應該無暇，醫療結果更是應該完美之錯亂。
於是當洗牙後小至會牙齒敏感，大至竟然可以出現心內膜炎時，不問前因後果，一切只問賠錢與否，加上社會輿論總是未審先判，說醫師沒醫德、草菅人命，造成病人更覺得怕被醫師「欺負」，於是先大聲先贏，先告再說，已成現今社會之顯學；而醫師怕被告，採防衛醫療(defensive medicine)，除防衛病人，更防禦自己，於是雙方都覺得會被對方迫害，醫病關係的對立於是更加嚴重，感性訴求與理性討論似乎已是種奢侈及遙遠的夢想。
健保的實施改變、甚至扭曲了現今醫療的生態，於是原本醫療的藝術是根源於個別病人的需求及個別醫師的診斷上，但現今管理式醫療卻認為這些是過時、缺乏效率的，將之完全摒棄，工廠式的規則與制度開始盛行，肯負責的醫師愈來愈覺得挫折、失望，行醫的快樂原本來自於醫病之間關係的親密，及來自於醫學本身的挑戰性，現在這些全都不復存在。故發生醫療爭議時，最常聽到病人說的一句話便是，”我希望要的是一個道歉”(但卻沒說不要別的喔，更沒說要道歉是要拿來做什麼。)，而且大部分的醫療爭執並非起因於誠實認錯或醫療失當，而是由於憤怒未獲得適當的抒解與醫病雙方溝通不良，本來完整、誠實及富同情心的說明，往往會比不完整、逃避、甚至不說明來的態度讓病人容易接受醫師醫療結果之不完美或錯誤，但由於我國並無像美國主要用在訴訟之「 I'm Sorry" Laws」，允許醫生向病人道歉，並在第一時間向病人說明可能之理由及改進方式，而可不必擔心法律後果。
因此不論醫師是否真的有疏失或過失，也只好如常見的電影中台詞，“你有權保持沉默，但你所說的一切將成為日後的呈堂證供“般沉默不語，否則醫師的一句道歉，極可能是通往法院快捷之門。於是我們只能對病人說，”難過”、”遺憾”或”致意”，但絕不會出現”抱歉”、”對不起”及”我的錯”的用語，更只同意”補償”而非”賠償”。病人當然不滿意，不滿意醫師的態度、不滿意醫師的誠意及更不滿意醫師的”表示”，於是醫療爭議之門開啟，從協調、調解，最後便是訴訟，特別是”以刑逼民”。
醫療爭議開始後，醫師醫療行為的一言一行，病歷可證明；醫師醫療行為的該為與不該為，病歷更可證明；醫師醫療行為的作為與不作為，也只有病歷可證明，因此前述所有病歷記載之規定與建議，重要性便不言可於喻。於是在面對於醫療訴訟時，病歷便是保護自己的證據之王，也許有醫師會認為真的照規定寫，哪有那麼多時間與必要，事實也是如此。時間看個人安排，必要則看個人認知程度，你覺得這病人也許會有需要，你就多花點時間，多寫一些；如果你覺得這種醫療行為較易出現爭議，那你也多花點時間，多寫一些，只不過當洗牙都可洗成被病人認為是導致心內膜炎之主因，而被求償數百萬時，就不知重要與不重要，必要與不必要之分界在哪裡了。也許有些聰明的醫師會分辨何者病歷是否需要詳載，更有些運氣好的醫師一直分辨的都是正確的，但如果自認為沒那麼聰明或運氣更沒那麼好時，或許乖乖並認份的寫清楚、說明白一份不會"輸”到用時方恨少的病歷，應是最好之明哲保身及安身立命之道。
房地產界有句名言，「location, location , location」，對於醫療而言，應該便是「documentation , documentation , documentation」，故如何書寫一份讓他人可閱讀、可解讀及不被誤解的病歷，已是當前病歷書寫上一份重要課題。但很不幸地，由於健保給付的誘因下，大多數醫師還是習慣書寫所謂健保式的病歷，“寫少簡單可領錢”，但當病歷閱讀者，轉換成一般民眾或是司法人員時，此種“簡陋難懂漏洞多“的病歷，可能便會變成挖洞給自己跳的禍首。簡陋的只有結果沒有過程，難懂的只剩文字沒有內容，應記載不記載，該記載不記載，不該記載卻記載，漏洞百出的病歷，以使醫師自陷法律禁錮其中卻不知其嚴重性。因此請記得，在醫療訴訟當時，對法院而言，”沒寫等於沒做，寫了別人看不懂等於沒寫。“。因此對於醫師而言，當與病歷發生法律關係後(特別是刑法)，它是你的“助力”還是“阻力”？是“文書”，還是“穩輸”？因此病歷有哪些是應記載，又有哪些記載習慣與方式更是應避免，方不致挖洞給自己跳呢？
上篇文章介紹的是美國方面有關病歷書寫的問題，而接下來則是以我國法院有關病歷記載及書寫的判決，以連續十篇為各位介紹，「病歷十誡」，敬請期待。
