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2020/8/13

法官大人請聽我說?鑑定「拔牙」問題時,不要再問「是否非拔除不可」?




 

每次出現植牙或假牙糾紛或者進入訴訟時,病人最常主張原本那顆牙可以保留,但醫師為了植牙,所以亂拔牙,因此法官在送鑑定時也最常問鑑定醫師兩個問題,第一個是「該牙是否存在非拔不可的理由?是否有其他替代方案?」,另一個則是「該牙是否患有牙周病?若有,其嚴重程度如何?」,這兩個問法都出現同樣一個嚴重問題,就是誰有權決定這顆牙要不要拔?難道是醫審會、鑑定醫師、法官、診斷的牙醫師,但好像就是缺問病人本人,老鄧就針對這盲點來說說我的看法。

 

ㄧ、「該牙是否存在非拔不可的理由?是否有其他替代方案?」

 

「拔牙」這個問題,通常可以從兩個角度來看


(ㄧ)牙醫師的角度

對於一顆牙需不需要被拔除,站在牙醫師的角度,可能依照所受的醫學專業認為這顆牙達到教科書或經驗上該拔的條件,或者治療計劃(包括美觀、選項及病人預算等)及病人預後等多方面考量而「認為」該牙必須拔除,而但請注意是「認為」。


(二)病人的角度

病人則可能會從主觀想不想拔、願不願意拔、預算、親友意見及牙醫師「認為」或牙醫師「建議」等多重因素下,主動或被動決定到底這顆牙拔或不拔。

 

理論上只有當(ㄧ)跟(二)兩個角度一致時,「拔牙」這個動作才該發生,因為「告知是醫師的義務,而決定是病人的權利」,

也就是當醫師有講,病人有同意時,理論上便不該有會發生病人事後主張醫師亂拔牙,因此如果真的發生亂拔牙的指控時,一定是可能有哪個能環節出問題,例如,

1.     牙醫師真的沒講為什麼他認為病人這牙需拔,而只跟病人講要這牙要拔。

2.     牙醫師有講但沒講清楚,或者病人根本聽不懂為什麼該牙需拔。

3.     牙醫師有講清楚為什麼該牙需拔除,但無法證明自己有講清楚。

4.     牙醫師有講清楚為什麼該牙需拔除,而且病人也了解及同意,但最後病人不認帳,就是堅持牙醫師沒講也沒得他同意,但牙醫師卻無法證明自己有講清楚及病人有同意。

以上四點除了第一點牙醫師真的都沒講之外,其他都出現同樣的問題,就是大多數牙醫師雖然有解釋,病人也同意,但就是提不出證明,這也是牙醫師在面對醫療糾紛或訴訟,最常吃悶虧的地方,而解套的最好方法就是我一直常講法律上病歷記載三要素,「為什麼」、「給選項」、「提證明」




「為什麼」

你為什麼會夏這樣診斷?為什麼會認為病人這顆牙該拔?是因為怕不拔硬保留下來之後,所做的治療預後不好,或者不拔可能會影響其他假牙的使用,又者是為了美觀考量或假牙設計需求等等因素,這些或許都是牙醫師專業的考量,但必須讓病人知道為什麼?


「給選項」

108年通過的病人自主權利法講得很清楚,醫師必須將醫療選項讓病人知道、選擇及決定。


因此對於拔牙這件事,當牙醫師說明完自己的看法與建議後,應該提供選項給病人,「拔或不拔」選項及差別,假牙「做或不做」及差別,要做的話又是哪幾種假牙的選項,當病人了解各種選項及差別之後,最後才由病人自己決定想要選擇牙醫師哪種治療計劃與結果,只是有件事卻一定不要忘記,就是給他「足夠時間」考慮,絕對不要當下當次就直接拔牙或處置。


「提證明」

當你真的做好做滿前兩項,但萬一病人還是不認帳的話怎麼辦?此時還有比前兩項更重的事,就是要有證據來證明,例如拔牙或假牙同意書、治療計畫書、病歷(能讓病人在上面簽名更好)或錄影音等,相信老鄧「證據」絕對是牙醫師不怕醫療糾紛或訴訟的終極武器,但可惜的是牙醫師通常治療很認真,但其他都不當一回事,所以才會有吃不完的悶虧。



二、「該牙是否患有牙周病?若有,其嚴重程度如何?」

為何會是牙周病,有時真的是病人牙周狀況不佳或,有時則是因為拔牙時電腦軟體設定的診斷代碼是「牙周病」,如果是因為蛀牙,則就會把牙周病改為蛀牙來問。這個鑑定問題的問法出現類似的盲點,也就是就算鑑定的牙醫師是牙周方面權威,他也只能透過病歷疾光片鑑定對於這顆牙在臨床上或學理上的條件或狀況,但就算他認爲這顆牙真的有很嚴重牙周病,根本留不住或者沒有保留的必要,難道就代表牙醫師拔該顆牙的正當性,請牢記在心,「醫師認為牙留不住或該拔的indication,並這不是代表就是病人的indication」,誠如前面所說的,選擇及最後決定權是在病人,不是在牙醫師或鑑定醫師。

 

三、法官大人請聽我說

 

由以上一、二可知,當病人堅稱牙醫師亂拔牙時,要求鑑定詢問的重點其實不在該牙是不是非拔除不可?或者該牙的牙周狀況到底為何,有多嚴重?因為得到的答案都是鑑定醫師的觀點及看法,就算這他們認為該牙無保留必要、需拔除,或者牙周狀況不佳,保留意義不大,但這些都無法代替病人的意願,因為只要病人確實了解醫師的建議,並同意醫師的治療計畫,也就是說當這顆牙就算條件尚可,但在治療計劃考量下,病人還是願意拔除,或者就算這顆牙條件再差,但病人也許就是不願意拔除,因此這顆牙的條件到底如何,根本就不是決定拔或不拔的重點,更不是鑑定詢問的重點,重點反而是病人到底有沒有經過瞭解後自己同意要拔,也就是說牙醫師拿不拿得出證據來證明自己有確實告知,有給病人足夠時間考慮,最後病人有沒有同意牙醫師的建議及治療計劃,反而才是法官詢問的重點,因為「告知是醫師的義務,決定是病人的權利」,病人的決定,本來無法用醫療專業鑑定來評斷,反而是有無充分高知來評斷,這不就是告知同意的精神嗎?


否則當每次鑑定都是類似問法「有無拔除必要」、「牙週狀況嚴重程度如何?」,除了很難得到確定的答案,而被鑑定的牙醫師更是有苦難言,因為鑑定怎麼回都不會當初真實狀況,該不該拔,本來就不是學術或專業問題,透過專業或學術只能給「認為」或「建議」,該不該牙反而是牙醫師與病人臨床溝通後的選項,這過程應該很難透過鑑定獲得。


因此老鄧建議法官們日後遇到類似問題時,該問的重點應該是針對拔牙這件事,牙醫師到底有沒有讓病人充分了解及足夠時間考慮後病人自願同意,有,而且牙醫師拿得出證據,這時這顆牙該不該拔及牙齒狀況為何,就不是重點,更不是鑑定的重點,病人堅稱的牙醫師亂拔牙也就於法無據,但如果牙醫師舉證不出,那麼這顆牙該不該拔及牙齒狀況為何,也不是重點,因為病人根本沒充分了解及沒同意,牙醫師本來就無權拔除該牙。


 四、給牙醫師們的建議

 

在這病人權益高張及醫病之間誠信不彰的年代,好好把自己的牙科處置,特別是與自費有關的項目,除了做對、做好、做滿告知程序外,更要把法律上病歷的三要素確實、真實的落實,因為那是面對病人一切指控,最佳最強最有效保護自己的證據,別忘了,沒有病歷,醫師說的都是屁。