病歷，只寫你「手」，不寫你「口」

「我來過六次，結果我拿到的病歷只記載兩次，醫師我要告你偽造文書」，這是病人很常喜歡拿來威嚇醫師的一句話。也許你會覺得是笑話或者無聊，我怎麼可能偽造文書，但請記住，不管是不是，告你，是病人的權力，所以你要作的是，不要讓他有理由找你麻煩。

健保病歷≠病歷

由於實施健保，因此健保署有許多病歷記載的規定，如果未照規定書寫，你可能申請不到健保醫療費用，所以造成醫師錯覺，以為有取卡號或有申報費用的處置才需記載在病歷上，錯、錯、錯、錯、錯。

對於病歷，醫師要遵循的根本大法是醫療法及療法，它們規定只要執行醫療業務就要製作病歷，它們可沒說有取卡號才需記載病歷，沒取就不用記載。也就是說，只要你對病人有實質診斷或處置等醫療業務，你就必須記載在健保病歷或自費病歷上，與取卡號與否無關，因此就算是根管治療療程中之換藥或處置，雖然屬療程，不需取卡號，但該次處置過程仍須記載。

有來就要寫

許多病人可能因為之前處置不滿意或不舒服，沒約診或沒照約診時間突然跑來要求就診。此時各位醫師應該有所警覺，這些往往可能是醫療糾紛的藥引，不要輕忽或隨便應對及處置，更不要因為沒取卡號或收費，就當作沒這件事發生，錯、錯、錯、錯、錯。

只要病人一踏進診間，不管有無就診處置，只要是沒約診或照約診時間來，一定是他心裡對你之前處置覺得有問題或不滿意，當然不一定是你處置得不好，也不一定是你有錯，但卻是他有覺得有疑問或疑慮，此時要做的是，不管他有無進來診間處置，只要是他的問題，你的回答，你的處置，他的回答，如果可能請盡量記載詳細在病歷上，千萬不要「沒寫」，因為這就有可能是後續無謂麻煩的根源。

真的沒有寫

如果本來應該「有來就要寫」，但是你一忙忘記寫或以為沒取卡號就不用寫，千萬不要以為沒關係或沒事，錯、錯、錯、錯、錯。

可能發展如下，

ㄧ、被罰錢
病歷該記載沒記載，可能被衛生局開罰處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。

二、被亂告
最常因為提供給病人的病歷複製本後，病人發現他來六次，結果你只記載三次，他心裡直覺就認為這醫師心虛偽造病歷，所以一心一意要告你偽造文書。

其實偽造文書罪，是指故意記載不實才會被論此罪，如果你是因為沒寫或漏寫病歷，通常可能不會構成刑法上偽造文書。但請注意，「可能不會」是指你被告以後，到了檢察官或法官那邊才會有的結果，也就說對病人而言，能告出有罪結果最好，告不成，告你就是手段，目的是讓你怕麻煩或怕上法院。因此「有來卻沒寫」，往往徒增病人想像及遐想空間，而且此時對病人再多的說明或解釋，他絕對不可能聽進去。


三、提不出
當你被告上法院，不論刑事或民事，法官要你提出證據，如果你「有來就有寫」，那麼在許多可能爭議的地方，你就提得出證據，因為此時的病歷就等於你的護身符，但萬一你「真的沒有寫」，那麼此時你所能提出的，就可能只是你的回憶與想像，除為你能提出證據證明你自己所說的話是真的，否則你通常會居於相對不利的地位及絕對不利的結果。

只寫你手，不寫你口

病歷是證據之王，也是最容易證明自己的護身符，醫師沒有病歷這項武器，面對爭議及訴訟時，你只能赤手空拳對付張牙舞爪的社會，但是請你記得，病歷「只寫你手，不寫你口」，用嘴巴說出來的病歷，不是病歷，只是故事，你的故事，除非你能證明它是真的，否則真的只會是故事，法官很難相信的故事。