一、病歷應簽名
依醫師法第12條第1項規定:「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」，也就是說醫師於病歷簽名或蓋章，代表的意義為醫師已親自執行醫療業務之證明，更是表彰為此醫療行為與醫療紀錄負責。反面解釋就是未簽名或蓋章之病歷，除無法代表其所記載之醫療行為乃該醫師所為，更易被誤認為事後增補之紀錄。
依醫師法第12條第1項規定:「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」，也就是說醫師於病歷簽名或蓋章，代表的意義為醫師已親自執行醫療業務之證明，更是表彰為此醫療行為與醫療紀錄負責。反面解釋就是未簽名或蓋章之病歷，除無法代表其所記載之醫療行為乃該醫師所為，更易被誤認為事後增補之紀錄。
舉例來說，「···惟該「operation note」並無任何電子簽章，亦無製作完成日期，該「operation note」實難認係符合前揭相關規定之手術進行完畢後記載之電子病歷，難謂無被告於本案案發後，欲掩飾其業務登載不實犯行，始另行製作之可能，是該「operation note」尚難憑為被告有利認定之依據。」。
本判決中該手術記錄採用電子病歷，所謂的電子病歷，顧名思義，即是以數位的方式紀錄病患病歷中的內容，用以取代原有的紙本病歷紀錄的方式。傳統的紙本病歷除了是用以記載病患病程狀況的記錄外，也是具有法律效力的文件。因此醫療人員在書寫完紙本病歷之後，都需親自簽章以示負責。而在電子病歷的時代，病歷已經數位化了，不可能再用傳統的方式簽名蓋章。因此取而代之的，是醫療人員必須在完成電子病歷後以電子簽章的方式註明該份電子病歷的作者，並且加密，以避免其他人員的篡改。目前國內最常使用的簽章工具是醫事人員的IC卡，數位化的病歷在醫事人員以IC卡簽章後，該份文件便成了電子病歷。
本判決中該手術記錄採用電子病歷，所謂的電子病歷，顧名思義，即是以數位的方式紀錄病患病歷中的內容，用以取代原有的紙本病歷紀錄的方式。傳統的紙本病歷除了是用以記載病患病程狀況的記錄外，也是具有法律效力的文件。因此醫療人員在書寫完紙本病歷之後，都需親自簽章以示負責。而在電子病歷的時代，病歷已經數位化了，不可能再用傳統的方式簽名蓋章。因此取而代之的，是醫療人員必須在完成電子病歷後以電子簽章的方式註明該份電子病歷的作者，並且加密，以避免其他人員的篡改。目前國內最常使用的簽章工具是醫事人員的IC卡，數位化的病歷在醫事人員以IC卡簽章後，該份文件便成了電子病歷。
因此電子病歷需依電子簽章法規定，於電子病歷製作後二十四小時內完成電子簽章簽名，記錄日期，在簽章後，僅原作者可以修改，且不論是增、刪、修改、複製或檢閱文件，系統都會留有紀錄。不會再有竄改病歷的事情發生。經電子簽章後方為符合一份合格有效力之電子病歷，無此也才能替自己於訴訟中爭取較有力之佐證，否則便會像本判決中之醫師，也許明明是你做的手術，自己寫的note，但只因未簽名及註明日期，白白喪失證明自己的機會，可惜啊，可惜！
另外提醒一點，如果非電子病歷，而是一般手寫或電腦病歷，因為要申報健保的關係，大多比較少忘了簽章，當然還是有人會等到要抽查才在補簽章，但最常沒有簽章的病歷便是自費病歷，那是很危險的，因為萬一臨時被告而需交出病歷，一份沒簽名的病歷，真的不知如何證明起，切記，切記。
二、詳載時間地點
許多牙醫師開了好幾診所、或者支援好幾家診所，更或者根本就開了一堆連鎖診所，往往因為設備或其他難言之隱的因素，造成有些病人得在這幾家診所輪流就診，結果意外的惹出了偽造文書之劇情，舉例而言，A診所之甲醫師於A診所診察治療病人後，告知病人欲在B診所實施植牙手術，而後回診追蹤大多在A診所，病歷該如何記載?，
法院實務上便有一例為，甲醫師依法應在A診所所作之處置記載於A診所病歷，結果卻也同時記載於B診所之病歷。
一審認為「···並基於保有病歷紀錄完整性及延續性將告訴人植牙術後狀況如實登載於B牙醫診所病歷表上 等情，尚可採信···。」，而判決無罪；
二審卻認為，「···又依告訴人在A診所病歷記載告訴人僅於96年7 月3 日、17日術後回診，若僅屬重複謄錄病歷之行為，何以告訴人在B診牙醫所病歷記載告訴人於96年7 月3 日、「5 日」及17日均有回診。又何以於96年7 月17日A診所病歷記載「cc: percussion pain,mobili ty loacal B-I medication 」，同日之B牙醫診所病歷卻記載「cc: pain 」「no swelling,no fever,no pus 」，二者顯不相符。醫療業務之執行，係屬高密度、持續性專業判斷及技術處置之行為，與一般消費關係性質不同，若對同一病人看診，卻於不同醫療機構病歷上為不同之記載，實足以造成病人就診事實之混淆，難謂非該當業務上登載不實罪之構成要件。···甲係犯刑法第215 條之罪。其基於業務登載不實之單一犯意，於其業務上製作之乙○○於B牙醫診所病歷表上，接續登載乙○○因前開植牙手術後，於96年7 月3 日、5 日及17日回診之診療結果，其中於96年7 月5 日乙○○係在A診所經其診療，竟未將診療之結果，登載在乙○○A診所病歷表上，···」，故二審改判甲醫師拘役肆拾日。也就是說該醫師一審獲判無罪，但二審大翻盤，改判拘役40天定讞，晴天霹靂。
以上例為戒，如真的有A診所看診，而B診所植牙之狀況，此時病歷到底要如何記載較為適法，才不會搞到偽造文書的罪行呢?
1.當然首先病歷最重要還是須詳實記載，就算統合兩份病歷時，也不要有不一致之情況，
免得兩份內容居然不同，就如同本案般。
2.再則如果真的需要將兩份病歷統合時，二審接受衛生署函釋的看法，認為「···且查苟若被告僅 「借用」B牙醫診所「設備」，理應將告訴人看診紀錄登載為A診所之病歷資料內···，···甲醫師為求病人病歷之完整性及延續性，詳實謄錄病人植牙之B（牙醫）診所病歷及術後A診所2份病歷，以利於病人後續療程有完整之病歷，該立意雖佳，惟於記載病歷時，仍應清楚註明植牙及就診地點及時間，以更清楚呈現就診情形」，也就是所謄寫部份(也就是在非原診所之醫療過程) 仍需詳註時間及地點，以利釐清事實，免遭無妄之災，提供各位醫師參考。
3.但如果前提非僅僅「借用」B牙醫診所「設備」，而是實際在兩間診所就診，那麼當然最好還是依法記載，依法補登，以免依法被告，而依法被逮。
