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2015/4/15

老鄧會說法(五)再論“黏””不黏”有關係 如何黏才會沒關係

再論””不黏有關係
如何黏才會沒關係

當病人前來要求黏著脫落假牙時,對於黏不黏,怎麼黏才能保護自己,及如何黏才不會挖洞給自己跳,本文將接續黏不黏有關係[1]一文,就法理上如何操作,作更深入與細部探討,希望提供大家面對此類問題時,另一種思考方式與處理方向。

 首先當面對病人前來要求黏著脫落假牙時,可以將該脫落之假牙區分為他家製作及自家製作兩大類,兩者處置方式法理上有所差異。

一、他家製作
  當病人前來就診希望黏著脫落假牙時,首先碰到便是可不可以不接受病人掛號或就診的問題,這部分便牽涉到病人以何種身分就醫。

()就診身分

1.健保身分
由於大多醫療院所因與健保署所簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」之契約效力拘束下,依全民健康保險法第70條,「保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時,應依專長及設備提供適當醫療服務或協助其轉診,不得無故拒絕其以保險對象身分就醫」之規定,醫師原則上當病患病情有需要[2],並無拒絕病患以健保身分就診之權利,也就是不可連掛號都不讓病人掛,否則會被處以新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰[3],因為這與健保署所簽訂契約之精神與規定是不符的。

但是全民健康保險法雖規定不得拒絕病人就診,但可沒說不得拒絕病人所要求之處置,因是否可處置及如何處置,乃醫師專業裁量權範圍[4],在符合醫療常規下醫師自有其裁量空間,而非單純依病人之指示。也就是說當與病人成立醫療契約,且在診視、諮詢、檢查後,如病人要求之契約標的(例如,掛號後要求黏假牙),醫師在專業及設備無法達成病人需求下,此時便需依醫療相關法規定告知病人病情與無法提供醫療服務之理由,並視情況建議及協助病人轉診。

2.自費身分
我國「醫師法」第21條規定,「醫師對於危急之病症不得無故不應招請或無故遲延。」,「醫療法」第60條第1項亦規定,「醫院、診所遇有危急病人,應先予適當之急救,並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施,不得無故拖延」。因此根據醫師法與醫療法規定,當面對於危急之病症之病人時,此時醫師不得無故不應招請或無故遲延拒絕病人,所以依相關條文反面解釋,若非危急之病人,並無強制醫師與病人締約之規範,也就是說此時當病人以自費身分就診,院所除不需受健保契約之拘束外,並單純回歸醫療法與醫師法之規範,也就對於要求黏著他家之假牙,醫師並非不得婉拒其就診。

(二)、牙醫師之意願與是否適合黏著復位條件之評估:
       
     當牙醫師接受病人掛號後,便成立醫療契約,若病人主訴希望黏著脫落之假牙時,牙醫師依專業裁量就客觀事實是否符合重新黏著之條件,及主觀意願是否願意幫病人黏著假牙之雙重因素考量下,便產生以下幾種可能:

1.不能黏
      依客觀因素評估後,發現假牙並無可黏著之條件,且在主觀因素下牙醫師也無法或無意願冒醫療爭議可能之風險,為病人處置無法黏著之假牙。此時若成立醫療契約,則僅成立診斷或其他處置之醫療契約之標的,而不成立黏著契約之標的。此時依相關醫療法規與醫療倫理規範之規定,宜微婉向病患解釋及說明無法處理之客觀之理由,並同時表達如有需要,可協助轉診之意。
2.不願黏
      依客觀因素評估後,認為假牙雖有可能黏著或可黏著之條件,但在主觀因素考量下,牙醫師並無意願替該病人處置此類假牙之問題,其契約成立之效果與()之性質同。此時客觀上或許可以黏,但內心主觀卻不欲黏時,因其主觀意願為內心之意思表示,病人無從得知,所以並不需節外生枝將內心之意思告知病人,應還是依相關醫療法規與醫療倫理規範之規定,微婉向病患解釋及說明無法處理之客觀之理由,並表達如有需要,可協助轉診之意。
3.願意黏
              依客觀因素評估後,該脫落假牙雖非具有相當適合可黏著之條件,但在主觀因素考量下,牙醫師願意承擔部分風險為病人處理此類假牙之問題。此時至少便與病患達成將脫落之假牙黏著復位為給付標的,而為一定明確事項為目的之醫療契約。
4.可以黏
      依客觀因素評估後,該假牙符合可黏著之狀況,且在主觀因素下,牙醫師亦有意願替病患處理此類假牙之問題;此時便與病患達成將脫落之假牙黏著復位為給付標的,此時至少便與病患達成將脫落之假牙黏著復位為給付標的,而為一定明確事項為目的之醫療契約。

 ()假牙黏著契約性質
 
    經評估願意幫病人黏著假牙後,通常狀況下院所與病人成立之醫療契約,依其醫療契約性質判斷,通說雖認為屬於委任契約或近似於委任性質的非典型契約,但實務亦承認承攬性質之醫療契約存在,故實際操作上仍應委諸個案當事人締約真意,以其約定之主給付義務的具體內容,作為判斷契約類型之依據。因此若病患前來要求黏著假牙,且牙醫師願意黏之狀態下(如上述3.願意黏及4.可以黏之情況),依其締約真意應屬承攬契約為是。
   
      承攬契約之承認,特別是在假牙黏著完成後之瑕疵擔保(也就是該對病人負擔何種責任),及後續對病人所需負責之程度方面,有非常重要之處。

1.黏著假牙完成後之瑕疵擔保責任
     當與病患達成一定明確事項為目的之黏著假牙承攬契約時,依民法第492條規定,「承攬人完成工作,應使其具備約定之品質,及無減少或滅失價值,或不適於通常或約定使用之瑕疵。」。此項承攬人(本文以下承攬人皆可視為牙醫師)之瑕疵擔保責任係之法定責任,不以承攬人具有過失為必要,也就是為無過失責任之瑕疵擔保責任。定作人(本文以下定作人皆可視為病人)以工作(黏著假牙)有瑕疵,主張承攬人應負瑕疵擔保責任,僅須就工作有瑕疵之事實舉證,即為已足,無庸證明承攬人有可歸責之事由。承攬人如抗辯其有可免責之事由者對此項免責之事由,應負舉證責任[5]

       因此如果願意幫患者黏著假牙,而該病患黏著後之假牙未具備一般社會通念之品質,或黏著過程假牙毀損而導致價值減損,或依通常或約定於黏著後卻無法使用,只要病人舉證黏著假牙結果有瑕疵,牙醫師無論有無過失,皆需負無過失瑕疵擔保責任,也就是民法第493[6]494[7]條瑕疵擔保所規定之瑕疵擔保效力之瑕疵修補、解約或減少報酬等請求權。但若可歸責於牙醫師之事由致工作物(假牙)發生瑕疵者,依民法第495[8]規定,除需負瑕疵擔保責任外,更需負擔債務不履行之損害賠償責任。
    
       以黏著假牙契約為例,一旦牙醫師同意為病人黏著脫落之假牙,法理上牙醫師便需負擔無過失瑕疵擔保責任,亦既首先必須黏著後之假牙需無一般社會通念之瑕疵存在,例如假牙不可未完全黏著至定位,或者原來未發現或未有缺損之假牙,但黏著後才發現陶瓷部分缺損或破裂,更甚而有時病人主張假牙沒掉之前可以咬合使用,黏完後反而不能用等,但這些問題需以交付當時出現(不論當時有無立即發現)為限,此時無論是否可歸責於牙醫師之疏失,依法牙醫師得負瑕疵擔保責任。如果交付黏著假牙之瑕疵是因操作不當等可歸咎於牙醫師之因素時,更需負擔對病人之損害賠償責任。

2.瑕疵擔保責任之減免:
  
  上述承攬契約之瑕疵擔保的法定負擔,對只單純要幫病人黏著假牙之牙醫師似乎是如此沈重,更是好像牙醫師笨到挖個大洞給自己跳(收費沒多少,責任卻是一大籮筐)。那麼希望在滿足病人需求及確保自己權益雙重考量下,是否有其他方式可行?
    法律為使承攬契約履行可兼顧公平原則及降低承攬人負擔過大之擔保責任考量下,就瑕疵擔保責任之減免,有特別規定:

1)法定免除
 
        民法第496條規定,「工作之瑕疵,因定作人所供給材料之性質,或依定作人之指示而生者,定作人無前三條所規定之權利。但承攬人明知其材料之性質,或指示不適當,而不告知定作人者,不在此限。」,承攬人工作之瑕疵,可能因材料性質不良或工作方法不當所致,但材料原則上係由定作人供給(要求黏著之假牙便是由病人提供),而工作方法則委諸承攬人獨立決定,故承攬人均需負法定擔保責任,惟如工作發生瑕疵之材料係定作人供給者,或工作方法係因定作人不當指示,而發生瑕疵者,定作人無民法第 493494495  條瑕疵擔保所規定之瑕疵擔保效力之瑕疵修補、解約或減少報酬、損害賠償請求權。是以,若承攬人依定作人之指示施工,施工所生之瑕疵,定作人無民法第 493494495  條瑕疵擔保所規定之瑕疵擔保效力之瑕疵修補、解約或減少報酬、損害賠償請求權,承攬人亦無須負不完全給付債務不履行損害賠償責任。
      
     惟定作人對於材料性質不良或指示方法不當如不清楚,但承攬人明知而不告知定作人者,顯然悖於誠信原則,法律無加以保護之必要,故明定承攬人不能免責。本條但書規定之適用,以承攬人明知者為限,是若因過失而不知者,基於承攬人對於定作人供給材料及指示方法並無注意義務之原因,承攬人自不負責。
     
     以黏著假牙為例,所脫落之假牙為病人提供,但如黏著假牙之方式為醫師決定(也就是說前述34之狀況,牙醫師願負擔黏著後之責任而言),若有瑕疵出現,此時牙醫師便須負法定瑕疵擔保責任。若黏著方式乃依病人所指示(此時牙醫師應告知黏著方式可能之結果後,病人仍要求依其選擇方式黏著)所產生之瑕疵,牙醫師無需負瑕疵擔保之責。但是如果牙醫師明知(不包括過失)病人所提供之假牙材質有瑕疵或缺損,或病人所要求之黏著方式並不適當而未告知,此時牙醫師因違背誠信原則,仍無法免除無過失瑕疵擔保責任。

2)約定減輕或免除
    
         當病人脫落之假牙客觀條件並非不佳,主觀上牙醫師也願意幫病人黏著之狀況下,但若無上述法定免除要件以減輕牙醫師的負擔,那麼還有什麼方式可幫助我們自己可同時保障自己的權益及兼顧達到幫助病人的目的呢?還有最後一招,約定減免。民法第501條之1規定:「以特約免除或限制承攬人關於工作之瑕疵擔保義務者,如承攬人故意不告知其瑕疵,其特約為無效。」。承攬人依規定,不論有無過失雖需負擔物之瑕疵擔保責任,但解釋上此並非全屬強行規定,依私法自治原則,可依實際情況,雙方當事人得以特約免除或減輕之,此種特約如不違反強行規定(如民法第501[9]但書規定禁止縮短同法第498[10]與第499[11]所定之期限)之部分為無效外,其他部份之約定,除非違反公序良俗,或故意重大過失之免除[12]外,應認為有效。但承攬人明知工作有瑕疵而故意不告知者,其特約為無效。
  
         同樣以黏著假牙為例來說,醫師若對於其所黏著之假牙,無法保證或確信可具備病人希望之品質,及可能減少或滅失價值,或適於通常或約定使用之瑕疵時,最理想的方式當然是直接婉拒病人。但有時卻因病人懇求、要求或強求下,佛心突起衝動下,而願意幫病人黏著時,便可因所成立黏著假牙之醫療契約性質為承攬契約,而引用民法第501條之1,只要並未故意不告知原有假牙之瑕疵,且未違反公序良俗下,不妨可與病人訂定所謂約定書性質之文書,以特約方式免除或限制醫師對於黏假牙之瑕疵擔保責任(如附件一),但此時黏著過程仍需依一般黏著之醫療常規履行,並非因有約定書便可不盡善良管理人[13]責任。其約定內容可為,病人xxx(以下稱本人)同意接受zz牙醫診所醫師ooo對於黏著本人脫落假牙之建議與意見, ooo醫師已告知本人所接受黏著方式之優缺點及假牙現有之狀況,且本人亦已充分了解ooo醫師就黏著施作過程之說明,並對於其黏著後之效果、效用及價值同意由本人自行負責,一概與該醫師無涉等字句。但如前述,牙醫師於醫療過程,仍須盡善良管理人責任 (例如原本黏著前可完全定位放置,但黏著時卻因疏忽而未使黏著劑於定位完成便硬化[14]),因為並非有此約定,牙醫師便可降低注意義務,只需因故意或重大過失,方需負責。牙醫師因契約約定合法免除或減輕瑕疵擔保之責,仍是建立於已盡善良管理人責任前提之下。

 所謂約定免除或減輕與法定免除乃承攬契約特有,在委任或類似委任契約並無相似條文。因此願意黏著他家製作脫落之假牙時,當依契約之真意而與病人成立承攬契約時,可藉前述方式以減輕原需為無過失責任之負擔,而達到醫病雙不輸的狀態。
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二、自家製作脫落

     病人前來門診要求黏著自家診所製作脫落之假牙,由於涉及診所本身信譽問題,因此通常只有可不可以黏的考量,較少有願不願意黏的顧慮。自家診所之假牙製作通常亦被認為屬於承攬契約,因此除交付完成之假牙時亦需負前述之無過失責任瑕疵擔保外,交付後常見民眾抱怨是假牙尺寸沒做好,牙醫師一磨再磨很不舒服,三天兩頭往牙醫診所跑,想退假牙都沒有辦法等問題,此時牽涉到除瑕疵擔保問題外,更經常會面臨的便是與所謂保固相競合的的問題了,因此在討論黏著自家製作脫落的假牙之瑕疵擔保前,先就假牙製作完成並交付之瑕疵擔保責任與保固兩者差異先作說明,以釐清兩者適用之情形。

(一)保固
  
1.定義
       保固責任(保固條款),一般交易實務上,是用在擔保買賣標的物(以下稱商品)於交付後,尚能具備正常之品質與效用,而能達到一定之期間;換句話說,商品在交付時是沒有任何瑕疵的而約定在商品交付後所發生之損壞,由商品製造人予以維修或保養的保證,所以指的是「售後服務」與「維修保證」。由於製造商不可能製作出一個永久不會損壞或耗損的商品,因此製造商會依其保固策略,與消費者訂立一定的保固期間,履行其保固承諾。一般買賣契約之「保固責任」,係指出賣人在商品保固期間內之瑕疵負修補義務,消費者不必證明瑕疵之發生係在商品交付時已經存在,且出賣人不得舉證證明商品交付時無瑕疵而免責。
    
       因此「保固」與「物之瑕疵擔保」的法律性質,二者是不盡相同,保固責任的負擔主體通常是製造商或者是代理商,而物之瑕疵擔保的主體則為出賣人;此外,瑕疵存在的時點也是關鍵,保固原則上是危險負擔移轉(交付)時,並無瑕疵存在,而是購買使用後才出現自然的損壞或磨損,如果瑕疵是發生於危險負擔移轉(交付)時或於移轉時就已經存在了(交付前),這當然是瑕疵擔保的問題。物之瑕疵擔保是基於法律規定所應負的法定責任,其目的在調和買賣雙方當事人間的利害衝突,其法律效果依法有解除契約或請求減少價金…等,而保固責任則非基於買賣契約成立的契約,而是最終消費者與商品製造人直接成立的擔保契約關係(只是對於假牙承攬而言,此時商品製造人與出賣人對病人而言皆為牙醫師本身,因此假牙之瑕疵擔保及保固,一般皆需由牙醫師自己負責),其效果乃在使商品能夠正常運作。
    
       以承攬製作假牙為例,瑕疵擔保責任是指假牙交付前或交付時便已存在之瑕疵。而假牙保固乃是指為病人所裝置完成並交付無瑕疵之假牙後,病人使用後所發現之瑕疵或損壞(是否包括人為造成因素,則視各診所自行約定內容而定)。     因此假牙承攬契約約定「保固」之目的,在於使病人取得較法定物之瑕疵擔保更為有利之地位,惟因其仍屬承攬契約之部分,不妨以承攬契約中之擔保約款稱之。故牙醫師對於保固期間內之瑕疵負修補義務,病人無庸證明擔保事故(即瑕疵)之發生,係基於危險移轉(即交付)時即已存在之物之瑕疵;且牙醫師不得舉證證明危險移轉時無瑕疵而免責,蓋 「保固」之目的既在於「擔保」,則其意旨,不僅使舉證責任發生轉換之效果,更在確保保固期間內,假牙可正常使用及使用正常,故保固責任之存在,並未排除病人物之瑕疵擔保請求權之主張。

2.期間
     保固期間常會與解瑕疵擔保請求期限混淆或誤用,故先就瑕疵擔保請求期限說明後:

(1).瑕疵擔保請求期限
   定作人請求承攬人負瑕疵擔保責任之期間,分為瑕疵發見期間權利行使期間二種[15]
a.瑕疵發見期間
      所謂瑕疵發見期間乃指,當定作人未於此期間內發見瑕疵(指交付時便存在之瑕疵而言),不得主張其有瑕疵擔保權利之期間。民法第498條便規定,493條至第495條所規定定作人之權利,如其瑕疵自工作交付後經過一年始發見者,不得主張。工作依其性質無須交付者,前項一年之期間,自工作完成時起算。」,及第500條,「承攬人故意不告知其工作之瑕疵者,第四百九十八條所定之期限,延為五年,第四百九十九條所定之期限,延為十年。」,也就是定作人可主張之瑕疵擔保權利為自交付起一年期間,但如果承攬人有瑕疵故意未告知,則延長為5年以保護定作人之權益。另外法律規定此兩條之期限只可延長,不得以契約另行約定縮短,民法第501條,「第四百九十八條及第四百九十九條所定之期限,得以契約加長。但不得減短。」之規定屬之,且此規定為強行規定,違反者以無效論。
  舉例而言,當幫病人完成假牙並交付後(也就是已裝置於病人口腔中,供其使用),依承攬契約之法理,應交付病人之假牙,需具備約定之品質,及無減少或滅失價值,或不適於通常或約定使用之瑕疵之條件,並負無過失瑕疵擔保責任。當交付時原本該由牙醫師所負擔之瑕疵擔保,也許當下病人尚未發現,但為避免牙醫師負擔過久之法律責任,而造成法之不安定性。故法律規定若病人未於一年內發現交付時既存在之瑕疵(不包括交付後使用造成之瑕疵),病人便無可就此無過失瑕疵擔保權利再行主張,以維持法之安定性。但如果牙醫師交付假牙時便已發現瑕疵,卻未告知病人,而仍為之安裝完成,此時依照第500條規定,一年時效將延長為五年。

b. 權利行使期間
   指瑕疵擔保責任發生後,定作人之權利應於一定期間內行使,否則歸於消滅之期間。民法第514條,定作人之瑕疵修補請求權、修補費用償還請求權、減少報酬請求權、損害賠償請求權或契約解除權均因瑕疵發見後一年間不行使而消滅。承攬人之損害賠償請求權或契約解除權,因其原因發生後,一年間不行使而消滅。之規定屬之。
   繼續前例而言,當病人於交付後一年內發現屬於交付時所出現之瑕疵,必須在發現後一年內行使瑕疵修補請求權、修補費用償還請求權、減少報酬請求權、損害賠償請求權或契約解除權等權利,否則一年期間經過,病人便將喪失該等請求權。所以理論上從交付有瑕疵之假牙後,最多兩年內為病人於法律上可請求之期限,在此期間病人與牙醫師就瑕疵假牙問題之法律關係便屬不確定性。兩年經過後,針對交付時存在瑕疵之假牙病人便再無瑕疵修補請求權、修補費用償還請求權、減少報酬請求權、損害賠償請求權或契約解除權等行駛之權利。

   (2).保固期間
   固期間與上述之物的瑕疵擔保請求期間不同。所謂保固期間,係指以契約另行約定在自交付後通常使用之情形下,保證於一定年限內(法律並無強制規定期間長短,半年、一年或5年皆可),維持相當品質的約款;而物的瑕疵擔保請求期間,如前述,係依民法之規定。前者是自行約定的保證事項;後者是法定的擔保責任時效,不可混為一談。    
3.保固舉證責任
  經常在保固條款中出現的若因人為損害,拒絕修復等條件等字句,藉以排除病人因人為非正常使用因素所造成損害,進而減少院所可能增加之保固成本負擔。例如「臺中市政府社會署102年度辦理中低()收入老人暨原住民補助裝置假牙實施計畫」 第九條,「乙方辦理本項活動假牙裝置完成後一年負有保固之責任,於保固期間內,如發現假牙有不適情形,乙方應給予適當之調整處理,善盡醫療責任,不得推諉,且不得另行收費,保固期間不受履約期限之限制,因個人不當使用者不在此限。」,理論上是有道理也有其意義,但實務上為保障定作人之權益,在有保固約款存在前提下,往往會要求醫師方面舉證真的是病人人為非正常使用因素造成,牙醫師方可免除負擔該保固責任之義務,舉例而言,「,,,再細究上訴人所負保固書責任,係就其交付系爭推土機時起至所載保固期間止,在被上訴人正常操作下有關結構、零組件之瑕疵負無償修繕義務,可見其不僅就法律所定交付系爭推土機時無瑕疵負物之瑕疵擔保責任外,尚擴及至保固期間內所生之瑕疵,使上訴人延長在保固期間內亦有維護系爭推土機具備通常效用之責任;除非上訴人舉證證明系爭推土機在保固期間內之瑕疵係因被上訴人非正常操作、未依原廠規定之保養維修、未使用原廠配件所致者,否則上訴人均擔保在保固期間內之結構、零組件之瑕疵負(無償)修復瑕疵之責任,、、。易言之,上訴人應負之保固書責任擴大及強化上訴人應負之物之瑕疵擔保責任,然其法律性質上仍屬物之瑕疵擔保責任[16]」。因此當牙醫師與病人爭議該瑕疵是否屬保固範圍與否時,法院可能會要求牙醫師需舉證證明,證明該損壞乃因病人非正常使用造成,方會免除牙醫師負擔該保固責任之可能,而非由牙醫師單方面認定。

 4.保固期長短與範圍
     有的診所沒有保固,有些診所會有對假牙保固的說帖或文宣,有的一年、兩年、五年甚至還有植牙終身保固,皆視各家診所執業模式而定。但由於現今醫療糾紛頻繁,民粹意識抬頭,又加上醫改會之助陣,民眾對於假牙(特別是高價假牙或植牙)之要求與期待亦較以往高出許多,因此提供適當之保固服務,對於診所之經營,與減少不必要之醫療爭議,應是屬於正面助益可行之舉。
      
    保固期長短及如何訂定是個沒有標準答案的問題,視每家診所經營理念而有不同,但如由前述瑕疵擔保發現期間一年及履行權利期間亦為一年可知,就牙醫師無過失責任瑕疵擔保,最多在2年內皆屬病人可請求期間。另對於假牙保固乃是指為病人所裝置完成並交付無瑕疵之假牙後,病人使用過程所發現之瑕疵(可能是無法使用或使用效果不如預期等而言)或損壞(是否包括人為非正常使用因素,則視個診所自行約定內容而定)予以無償(或部分負擔)修補或修復而言。由於若是有人為使用不當因素造成不保固等文字,法院可能會要求承攬人需舉證定作人如何人為使用不當,因此除非事實明確且易舉證外,牙醫師會容易面臨舉證不易或舉證強度不足(例如是病人咬合過大,還是裝置時咬合未調整適當等)的困難。
    
     由於瑕疵擔保有一年期間的發現時效,且為避免陷於不易釐清是交付時已存在之瑕疵或交付後使用之瑕疵而造成舉證困難之麻煩,因此建議保固期至少自交付使用起一年為佳,以減少牙醫師不必要之醫療爭議。至於保固範圍,亦如前述,未免自陷於訴訟爭議及舉證困境中,建議牙醫師不妨嘗試無條件一年保固(也就是與瑕疵擔保同之無過失瑕疵保固),一來應可免上述之問題困擾,二來對於診所經營自費市場而言,一年無條件的保固,反而是可讓病人感受自家診所對假牙品質與服務的堅信。潤泰集團總裁尹衍樑先生在其書中便指出,「西瓜如果不甜,吃到剩皮都可以退。」是對自家產品的絕對自信和把顧客放第一的服務思維,即使是利潤不高的西瓜,大潤發都堅持要求品質,絕不讓顧客失望,也是這種「西瓜皮」經營理念,反而讓尹衍樑意外攬到十多億元的建築工程[17]。因此對於經營自費市場而言,換個角度思考,無條件保固至少一年,說不定對於提升診所在病人心理的好感度,更能藉由無條件保固一年(甚至更久)的動作,讓病人願意再次走進診所,就算一年內也許有些因病人自己的過失,而會導致診所可能會吃點小虧,但長期而言,特別是對診所形象與實質經營應是利大於弊,各位不妨考慮看看。

     至於一年後是否還有保固?如何規範?是逐年增加自負額方式,或是延長無條件保固年限,便視各診所經營理念而定了。由於保固期間雖係瑕疵發見期間之延長,惟當事人就承攬人於保固期間應負如何之保固責任,本得自行約定,若其保固約定與民法所定瑕疵擔保責任未盡相同者,仍應從其約定。是契約約定承攬人保固責任之發生,以可歸責於承攬人之事由所致工程毀損滅失為限,自應從其約定[18]。也就是說保固規範並不需受民法瑕疵擔保之限制,各診所可自行訂定。但別忘了這一切還是得白紙黑字寫在約定書或計劃書上,雙方並應簽名切結,以免日後爭議。

5.法定保固期限15年?
     因可歸責於承攬人之事由致工作發生瑕疵,定作人除得依民法第493條或第494條規定請求修補或解除契約或請求減少報酬外,亦得依民法第495條第1項規定請求損害賠償。民法第495條第1項規定乃屬有關承攬人不完全給付之規定,雖不完全給付與瑕疵擔保責任係屬二個不同之責任體系,各有其規定之要件,得同時存在。因此許多人便認為當牙醫師交付假牙時所出現可歸責牙醫師之瑕疵損害(不完全給付)請求權時效,應為與民法第125 [19]規定同為15年,便認為等同假牙保固期應為15年。如果真是如此,那牙醫師可就無語問蒼天了,但老天真的對牙醫師這麼不公平嗎?
     
      當瑕疵發現一年請求時效經過後,面對是否可以再依不完全給付長時效行使請求權,實務與學界雖亦有不同見解與看法,但多數認為民法第495條既將承攬人之不完全給付責任予以特別規定,且民法第514條第1項亦明定:「定作人之瑕疵修補請求權、修補費用償還請求權、減少報酬請求權、損害賠償請求權或契約解除權,均因瑕疵發見後1年間不行使而消滅。」則定作人因可歸責於承攬人不完全給付所生之損害賠償請求權,便應於發見瑕疵1年內行使。承攬工作物因可歸責於承攬人之事由,致工作物發生瑕疵,定作人之損害賠償請求權,其行使期間,民法債編各論基於承攬之性質及法律安定性,於承攬節中既已定有短期時效,自應解為係承攬人債務不履行之損害賠償請求權之特別規定,依特別法優於普通法之原則,自應優先適用,無再適用不完全給付適用總則編第125條規定15年之一般消滅時效之餘地。於是最高法院96年度第8次民事庭會議便決議,一、民法第495條所規定之損害賠償不包括加害給付[20]之損害
    二、承攬工作物因可歸責於承攬人之事由,致工作物發生瑕疵,定作人之損害賠償請求權,其行使期間,民法債編各論基於承攬之性質及法律安定性,於第514條第一項既已定有短期時效,自應優先適用。    
   
     因此當牙醫師所承攬之假牙工作有瑕疵時,依上述最高法院96年度第8次民事庭會議決議規定,關於因可歸責於牙醫師所製作之假牙而產生的損害賠償請求權,應優先適用第514條第一項之一年短時效,不得再依不完全給付之15年長時效請求,也就是當製作假牙交付後,就假牙交付時已存在且可歸責之瑕疵損害賠償,病人於發現瑕疵後之權利行使期間只有一年請求權,而不是15年,因此就可歸責於牙醫師之瑕疵擔保部份,便不存在所謂保固15年了。也就是說當可歸責牙醫師之瑕疵給付(請注意,此瑕疵乃指交付時出現之瑕疵)時,病人有關瑕疵擔保之權利行使期間,目前實務認為適用1年之短時效,而非15年長時效。但若因該瑕疵假牙造成病人身體上之損害,則其不完全給付之加害給付請求權,便不適用第514條一年短時效,便得再依第227[21]規定不完全給付請求權適用15年長時效,還請各位注意其不同。

()黏著自家診所製作之假牙
    
   自家診所製作之假牙脫落一般只有可不可以黏的考量,較少有要不要黏的問題。因此當病人假牙脫落時,此時需考量的因素,便是該假牙是否在法定瑕疵擔保期間或在約定保固期間(如果有)脫落的問題了。

1.   瑕疵擔保期間(交付起一年)
(1)         無保固
a.    無損壞
    為了診所自身信譽,當然得盡快幫病人黏回。
b.    有損壞
   此時由於並無保固約款之存在,除先評估該脫落之假牙是否有原交付時便存在之瑕疵,如有,則牙醫師有修復或修補之義務;若無,為了診所自身信譽,當然得盡快幫病人黏回。但若假牙此時有交付後出現之損壞,因無保固,法理上本應病人自行負擔修復費用,可是實際上很少有病人能接受作了不到一年之假牙便損壞,還得自掏腰包修補。因此除非診所事實明確及理由堅強,或者有優秀口才說服病人願意接受再掏錢修復,否則為了診所信譽與安寧,似應考慮還是無條件幫病人修復並黏回,應為較佳之處理方式。

(2)         有保固
a.    無損害
無須多作評估,直接幫病人黏好便是了。
b.    有損害
  由於假牙是在瑕疵擔保發現一年期間內脫落,便如前述未避免需舉證(如果病人提起訴訟狀況下,當然一般是不會如此小題大作,但各位仍是需確定此類事情本質之法理)該瑕疵究竟是交付時已存在或是因非正常使用而導致的困境中,並為了維持診所自身信譽,加上仍在保固期間,可考慮無條件回復病人無瑕疵及可正常使用狀態之假牙。

2.   瑕疵擔保期間(1)
      如前述已超過一年發現時效,就算當初交付病人之假牙有瑕疵,病人已也無相關請求權,也就是該等請求權已罹於時效。故此時就法理上,只需考慮保固之有無。  
(1)         無保固
a.    無損害
   依法理,可依前述他家製作假牙脫落要求黏著方式考量,惟畢竟此脫落假牙為自家製作,依情理,仍應與信譽問題一同斟酌考慮為當。
b.    有損害
     此時需評估該假牙是否尚可使用、需修復或無法使用等不同狀況而有不同,但因無保固,此時應向病人說明該假牙之目前狀況,黏著部分亦可參考前述他家製作假牙脫落要求黏著方式考量,如需修補後方能黏著,則相關費用問題及其後續處置方式,便視各診所對病人之對待而定了
(2)         有保固
a.                    保固期內
(a)          無損害
     因屬保固期間內,依情理及考量診所信譽,直接黏好便是。
(b)          有損害   
       因屬保固期間內,瑕疵擔保期間外,故可依診所原先與病患約定之保固內容行使。若為無條件保固,則為無償回復病人可使用狀態,若為設有負擔條件之保固,則是依約定之保固內容向病人說明後行使。
b.保固期外
    (a)無損害
       因不在瑕疵擔保期間與保固期範圍內,故依法理,此時黏著部分可參考前述黏著他家製作假牙部份黏著之狀況即可,或者依情理,視各診所對病人之對待而定各診所。
    (b)有損害
評估該假牙是否尚可使用需修復或無法使用等不同狀況而有不同,但因已逸於保固期間,此時應向病人說明該假牙已超過保固期及該假牙之目前狀況,黏著部分亦可參考前述黏著他家製作假牙部份,至於其修補處置方式,便視各診所對病人之對待而定了。
三、      黏著費用 
有關黏著假牙部分所產生費用部分,健保署函釋明確指出其屬自費範疇,非健保給付項目[22]。但一般院所基於服務病人之立場,大多會自行吸收而以施作其他健保處置替代,診所因做其他健保處置而未收取黏著費用,但並不代表因未向病人收取黏著假牙費用,而可不負擔因黏著假牙而產生之瑕疵擔保責任。如若只單純幫病人黏著假牙,未做其他可申報費用之健保處置,卻申報某項處置費用(例如以92001申報),則有虛報費用之嫌,若涉及醫療糾紛,甚至還有偽造文書之虞,實不可不慎。

  四、結論
      
     當從事醫療行為面對可能發生醫療爭議時,首先便是需檢視自己該行為是否恰當,此時便應從「法」、後「理」、再」,也就是「法、理、情」順序思考,先以最大可能檢視自己行為是否適法?是否有可能被繩之以法?當檢視後,確認自己應無違法之虞時,才對自己之醫療行為,向自己說之以理解釋,讓自己相信其行為適法,最後才能對自己動之以情,給自己安慰。但在處理醫療爭議面對病人時,為以最小代價解決問題,則應先「情」、後「理」、再「法」,也就是「情、理、法」的順序處理,就該爭議向病人先曉之以情,而後動之以理,最後不得已再論之以法。面對自己與面對病人實然應以不同思考模式處理,千萬不要顛倒實施,因為面對病人以法理情順序對待,會讓該爭議轉圜空間變小甚至消失;面對自己若以情理法順序檢討,則會將本可立於不敗之地的機會,而轉變成病人不敗之數。本文目的在提供各位牙醫師,面對檢視自己黏著行為時,一定要先從法理探討是否適法?是否會有違法之虞?法理上站得住腳後,後續才能以情理相待,如此面對病人動之以情才會從容,說之以理才會心安。黏著假牙問題與拔牙相同,收取費用不多,但往往卻需負擔不成比例之責任,也許真的對牙醫師並不公平,但醫療這行業,或許便是如此,在現實環境主客觀因素仍未改變下,與其怨聲載道,不如好好思考與評估,如何別挖洞給自己跳,應才是上上策。


                                    鄧政雄
東吳大學法律學系碩士
   揚信牙醫診所負責醫師
                             














(附件一)
假牙黏合同意書
姓名:______________
 生日______________      日期:____________


1.            (以下簡稱本人)之固定假牙(部位───┼───),因支台齒        斷裂齲齒牙周病(搖動程度Ⅲ) 根柱脫落其他原因            ,及該假牙瓷粉破裂缺損形變,致該假牙未能固持於原支台齒上而鬆脫,要求       牙醫診所(以下簡稱甲方)重新黏合。
2.  甲方及           醫師(以下簡稱乙方),已充分告知本人所要求黏著假牙外觀之缺損及瑕疵現況、支台齒現狀與應處置之方式,及可能黏合方式之效果與差異,且若依本人所要求之黏著方式後可能衍生之問題與結果,以上本人均確實清楚瞭解且無異議。
3.  本人同意自願承擔依本人所要求黏合方式黏著假牙後,該假牙可能所衍生之任何問題,及就該假牙之效果、效用、價值之改變, 均與甲方及乙方無涉。
本人經醫師說明已完全了解黏合的內容以及可能問題。
本人並同意醫師依照本人要求治療計劃施行處置  
本人:__________________代理人:__________________ (關係___________)
身分證字號:
聯絡地址:
聯絡電話:
診所名稱:
主治醫師:
見證人:
中華民國___




[1] "黏不黏有關係()”,新北市牙醫,No.2082012.04,頁8-15,及"黏不黏有關係()”No.2092012,05,頁15-20
[2] 84.07.14衛署健保字第 84042350 號,保險醫事服務機構以「付費不收卡,收卡不付費」之方式看診時,若發生拒絕求診病患以全民健康保險對象身分就診之事實,屬違反條之規定。
[3] 全民健康保險法第90條,違反第七十條或第八十條第一項規定者,處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。
[4] 此種裁量在適用上還有在填補蛀牙上,健保署常告訴民眾,健保署從未規定院所最多每次只能補2顆牙,但是健保署亦從未規定診所不准每次只補2顆牙,每次門診適合補幾顆是醫師裁量權,只要沒有影響民眾就醫權利並符合醫療常規,健保署時應尊重醫師之裁量權。
[5] 最高法院 97年台上字第 210 民事判決。
[6] 民法第493條,工作有瑕疵者,定作人得定相當期限,請求承攬人修補之。承攬人不於前項期限內修補者,定作人得自行修補,並得向承攬人請求償還修補必要之費用。如修補所需費用過鉅者,承攬人得拒絕修補,前項規定,不適用之。
[7] 民法第494條,承攬人不於前條第一項所定期限內修補瑕疵,或依前條第三項之規定拒絕修補或其瑕疵不能修補者,定作人得解除契約或請求減少報酬。但瑕疵非重要,或所承攬之工作為建築物或其他土地上之工作物者,定作人不得解除契約。
[8] 民法第495條,因可歸責於承攬人之事由,致工作發生瑕疵者,定作人除依前二條之規定,請求修補或解除契約,或請求減少報酬外,並得請求損害賠償。前項情形,所承攬之工作為建築物或其他土地上之工作物,而其瑕疵重大致不能達使用之目的者,定作人得解除契約
[9] 民法第501條,第四百九十八條及第四百九十九條所定之期限,得以契約加長。但不得減短。
[10] 民法第498條,第四百九十三條至第四百九十五條所規定定作人之權利,如其瑕疵自工作交付  
   後經過一年始發見者,不得主張。工作依其性質無須交付者,前項一年之期間,自工作完成
    時起算。
[11] 民法第499條,工作為建築物或其他土地上之工作物或為此等工作物之重大之修繕者,前條所定之期限,延為五年。
[12] 民法第222條,故意或重大過失之責任,不得預先免除。
[13] 只要是醫療契約,不論承攬或委任,亦不論有償或無償,醫師所負過失之注意義務皆為需盡善良管理人責任。過失為注意之欠缺,民法上所謂過失,以其欠缺注意之程度為標準,可分為抽象的過失、具體的過失,及重大過失三種。應盡善良管理人之注意 (即依交易上一般觀念,認為有相當知識經驗及誠意之人應盡之注意) 而欠缺者,為抽象的過失,應與處理自己事務為同一注意而欠缺者,為具體的過失,顯然欠缺普通人之注意者,為重大過失。故過失之有無,抽象的過失,則以是否欠缺應盡善良管理人之注意定之,具體的過失,則以是否欠缺應與處理自己事務為同一之注意定之,重大過失,則以是否顯然欠缺普通人之注意定之,苟非欠缺其注意,即不得謂之有過失。
[14] 曾有診所便因好心幫病人黏他家之long span bridge,結果放入cement後,來不及 total seat down半路就setting,假牙不上不下,結果當然悽慘不堪,因此從此該名牙醫發誓再也不幫病人黏著他家假牙。
[15] 最高法院101年台上字第1960號民事判決
[16] 臺灣高等法院民事判決97年度上字第447

[17] 尹衍樑尹教授的10堂課: 興學興人的神隱總裁今周刊出版社股份有限公司201311,頁202
[18] 最高法院 102年台上字第 690 號 民事判決
[19] 民法第125 條,請求權,因十五年間不行使而消滅。但法律所定期間較短者,依其規定。
[20] 不完全給付,其係指因可歸責於債務人之事由,致債務人所提出之給付不合乎債務之本旨或違反債之關係上之附隨義務而言。不完全給付依其給付所生損害之範圍,又可區分為瑕疵給付加害給付,所謂瑕疵給付指給付本身利益之侵害(也就是未滿足病人所需要裝置假牙能達到之利益);所謂加害給付指給付不完全,有瑕疵,除侵害債權人之履行利益外,更使債權人之生命、財產、健康等利益(也就是該瑕疵假牙造成病人身體或健康等固有利益之損害)受到侵害
[21] 民法第227條,因可歸責於債務人之事由,致為不完全給付者,債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者,債權人並得請求賠償。
[22] 101321日,健保醫字第1010024150凾。




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