告知前中後，麻煩手中握

告知或告知同意，相信是大家非常耳熟能詳的事情，而且也知道照理說要先告知或者需得病人同意才能開始醫療行為，但真正臨床上面對醫療行為時，卻往往就不是這麼一回事，有時沒告知、有時事後告知、或者有時事中才告知，告知時點的差異，對於告知效果與該負責任輕重，也許差之毫釐，但往往卻失之不只千里了，老鄧就用以下的例子來說明。

病人因牙齒過度咬合、夜間嚴重磨牙，故造成牙齒嚴重磨損而飽受牙齒敏感之苦，因此前來診所求診，經醫師診斷後，建議病人做牙套（先不論這種建議是否適當）來改善敏感問題，此時身為牙醫師的你，對於以下三種告知時間點及內容，你會選擇哪一個？

告知在治療前

先告知病人可以處理的選項及其優缺點，然後讓病人自己選擇，如果病人最後選擇做牙套，除了在病歷記載和假牙同意書簽名外，最好必須再度提醒病人，可能會有以下兩種狀況

1. 因為牙齒原本已嚴重磨耗，因此在磨牙的過程，可能因為齒量所剩太少，造成牙髓暴露（神經跑出來）時，便可能需要先經根管治療（抽神經）後，再完成牙套製作。

2. 如果未影響神經，但如果牙齒量不足夠牙套修型厚度，也許在裝戴牙套時，為避免假牙厚度太薄造成強度不足，或許得修磨一下對咬的自然牙，來獲得假牙足夠厚度及適當的咬合位置，此時有的病人對咬牙會有短暫敏感現象出現，但通常經過一些時間會恢復。

告知在治療中

因為事前僅告知病人做假牙這選項外，其他也就沒多說，病人當然也沒多問，結果當在裝置假牙時，這才發現假牙再修下去可能會破洞，於是當下告訴病人此情形，並且告知他為達到假牙可裝置之結果，需要調整對咬自然牙來獲得足夠空間裝牙，否則假牙太薄會破掉，病人當下或許有些疑慮，此是牙醫師通常會被出一套經典台詞，這是醫療常規，而且教科書上也是都這樣寫的，這種處置方式是合法合理的處理模式，此時病人能說什麼？不嗎？還是默默的同意，因為頭都洗下去了，於是在真牙、假牙彼此爭空間中，假牙終於完成黏著上去。

治療後仍未告知

從一開始做假牙，試假牙、修對咬，裝上假牙完成黏上後，通通沒告知病人這回事，事後連再補告知的想法，更是連一絲絲的念頭也沒飄進腦中，覺得作假牙本來就是這樣啊，做了不夠空間，當然磨對咬，要不然勒？就算事後有問題，也是正常啊，本來做假牙就有可能會這樣，那是病人的問題，我又沒錯。


如果給大家選，我想大多醫師都會正義凜然的選治療前就應告知這個選項，但實務及臨床上看到最多的卻是治療中才告知或甚及治療後還不告知的狀況，特別是治療中。不管在調解或處理醫療糾紛時，對於這類狀況，因調對咬牙事後造成病人對咬牙敏感，甚至敏感到無法使用，或者病人質疑，為何要修真牙相關問題時，最常聽到醫師義正詞嚴，神情肅穆的解釋說，為避免假牙破裂，即獲得足夠空間裝假牙，當然只好調對咬牙，書上或老師都是這麼教的，我是照規定處理的，當然沒有錯，但真的沒有嗎？


其實面對這類問題時，醫師只說對了一半，對於空間真的不足，而得修型對咬牙的狀況，雖然教科書或許有提到，但這是有前提的。前提是，你在擬定治療計畫時已可以預見且知道，在作假牙時這空間有可能會有一些不足，而有機會得需要調整對咬牙，並且你也告知病人其他治療計畫優缺點，病人最後自願選擇了這項治療模式，並在病歷或假牙同意書上簽名，確認了解可能會有此情況下，你才有資格及條件，因空間不足調對咬自然牙，因為你充分告知及說明，並得病人事先同意。


也許又有醫師說，可是我在裝假牙時要調之前有先告知且獲得他同意啊，請注意，這種告知及同意是有瑕疵的，1.病人當下沒有足夠時間決定與理解目前真正狀況2.你此時告訴病人，這種調整方式是合乎書上寫的或老師教的，但你沒告訴病人，這是你造成的，因為本來這種類型嚴重磨牙的病人，就是因為珐瑯植被磨耗太多才敏感，你如果又建議她做牙套，一磨下去，本來空間就會有不足的可能，但這一切原先是可避免的，除非病人一開始瞭解其可能後果並堅持要做假牙。3.有多少病人當下能夠不同意嗎？

勿導因為果

請記得，許多醫師在抗辯自己的醫療行為合乎一般醫療準則或常規時，常常倒因為果，就像此例，如果你只看結果，而且把它當原因，自己當然覺得在這狀況下，只有調對咬才能解決，怎麼會有錯，但醫師有沒想到一件事，此事一開始你就疏忽忘了提醒病人或自己注意，當選擇做假牙時可能的問題，因為病人如果事先知道可能要調對咬自然牙、調完後會有可能會敏感或咬起來有機會造成更酸，他便有可能會拒絕你的建議處置方式，這才是真正的因，許多醫師真的都漏了注意這段，而一直只討論果，倒因為果，當然常常鬼打牆。


做假牙時的告知前、中、後，不同的選擇，極有機會讓自己本來可能完美的療程，蒙上一層超不確定且危險的陰影，適當的選擇你該做的，你才能掌握會造成麻煩的可能，而不是可能被麻煩掌握。