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2015/6/3

幼有所「長」,到底誰才算是小朋友的「長」輩啊,

幼有所「長」,到底誰才算是小朋友的「長」輩啊,
------ 「阿嬤帶孫女拔乳牙 媳婦大鬧診所嗆告牙醫」

         最近一則新聞,http://www.ettoday.net/news/20120517/47095.htm,提到的仍是老問題,到底哪位家長說了算。之前其實老鄧已有說過類似的po文,我想這次就針對有關小朋友就醫處置,在法律上應該考量的問題,做一完整說明。 

ㄧ、老鄧看的法
      小朋友的處置,包括補牙、拔牙、根管治療,甚至自費項目的矯正治療或其他項目等,但由於小朋友年紀,在法律上屬未成年人(滿20歲為成年人,不是18歲),在民法上未成年人,以7 歲為分水嶺,

1. 0<年齡<7,
     此年紀小朋友屬無行為能力人,無行為能力人之意思表示,無效,其無效是自始、絕對、完全無效。翻成白話,就算他自己同意,願意讓你做任何處置也不行,此時雙方訂定之醫療契約無效,誰承認也沒用,除非裝死。 

2. 7<年齡<20,
     此年紀小朋友屬限制行為能力人,限制行為能力人為意思表示及受意思表示,應得法定代理人之允許。也就是說這類小朋友自己與你所訂定之醫療契約,事前未得法定代理人之允許,或者事後未獲法定代理人之承認,皆不生效力,反之。法定代理人事前允許或事後承認,則小朋友與你訂定之醫療契約便為有效。 
      便是由於上述因素, 針對就醫同意權行使部分,未成年人才會產生與成年人間不同的法律效果。再來便以小朋友就醫法律程序上所需注意事項為例,進一步說明,

(一)法律未規定治療須填具同意書,除拔除智齒(因其未滿20歲)外。

(二)告知
        依據醫師法第12-1條,需告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應,否則依同法第29條,處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。
(三)告知對象
依醫療法第81條,醫療機構診治病人時,應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知。
(四)同意與否
      雖然醫師法第12-1條及醫療法第81條,只強調告知,並未明文需要同意,但告知之目的,本就是為讓病人因瞭解後能願意及同意治療方式與內容,因此法雖未明文(除醫療第63.64條外),但實質上還是仍以獲病人同意為前提,方是降低及減少不必醫療爭議之上上策。

(五)誰來同意
     原則上受告知對象,大多為有權同意之對象,但因未成年人在法律上又被分為無行為能力人及限制行為能力人,而導致告知與同意對象有時會出現不一定同人之可能。
法律規定對於未成年子女之權利義務,有權代理者有二,

1. 父母(法定代理人)
     民法第1086條,父母為其未成年子女之法定代理人,此時父母為子女法定代理權行使之第一順位之同意人。

2. 監護人
   依民法第1091、1098條,只有當未成年人無父母,或父母均不能行使、負擔對於其未成年子女之權利、義務時,才會應設置監護人,監護人於監護權限內,為受監護人之法定代理人。此時由於父母無法行使法定代理權利,因此法律上之同意權人為監護人。

3. 監護權人≠監護人
    監護權並非真正法律名詞(之前有此名詞,後來修法刪除,但大家還時習慣以此稱之),在法律上的說法,是指『對未成年子女權利義務之行使或負擔』的人,這不只有權利,還有對子女扶養、教育的義務。離婚時才會有監護權歸誰的爭議,依我國的法律規定,離婚後子女監護權原則上由父母雙方協議,並依協議由一方或雙方共同擔任,若協議不成或未協議者,法院可以依照夫妻任何一方的請求或主管機關、社會福利機構或其他利害關係人的請求來爭酌判決。

   (六)需父母雙方共同行使?

1. 依法務部函釋,民法第1003條第一項,「夫妻於日常家務,互為代理人。」,所謂「日常家務」,係指包括衣、食、住、行、育、樂及醫療等一切家庭生活所必要的事項及因此所生之法律行為。因此關於未成年子女之醫療事務,乃屬日常家務,夫妻彼此互為代理人,故只需有單方同意即可行之,不需他方共同同意。

2. 至於父母對於未成年子女之「法定代理權」,則為民法第1089條所定父母對於未作年子女之權利之一種,除法律另有規定外,以由父母共同行使為原則(也就是說並非絕對一定要共同),非屬「日常家務」之範疇。

3. 退萬步言,就算子女醫療是屬法定代理權之內容,依據法務部函釋亦指出,依民法第1089條第一項中段、同條第二項、第1055條第一項、第1091條及第1092條等規定,未成年人法定代理人之權利,得由未成年人父母之一方、其他監護人或受未成年人父母委託者行之,尚非絕對以未成年人之父母雙方共同行使為限,也就是說就算訂定醫療契約屬法定代理權內容一部分,亦不一定需父母共同行使為要件。

二、老鄧的看法
     綜合以上法律規定,針對小朋友就診,為了降低不必要醫療糾紛,其流程所需注意事項,老鄧建議如下 

(一) 確認小朋友年紀是否成年
          請記住滿20歲以上才是成年,不是18歲,現在小孩很早熟,有些要來拔智齒或要求做矯正的青少年看起來很成熟,不要被外表騙了,忘了再確認一次。

(二) 確認陪同者身份
         除詢問陪同者外,因有時陪同者除父母外,可能會是家屬、祖父母或是安親班老師,故亦可透過詢問小朋友,再次確認陪同者之身份,以免馮京當馬涼。
(三) 向陪同者說明病情
       小朋友就診時,老鄧認為盡可能請陪同者一起在旁,除方便解說病情內容外,亦可當作萬一日後處理有爭議之證人,當然說明部分還是需記載於病歷。

(四) 可同意者身份
1. 父母(v)
      
     不需雙方共同同意,只要一方同意,牙醫師之醫療行為便無違法之虞。

2. 有監護權(未成年子女權利義務之行使或負擔)之人(v)
    
      有監護權一方,此時便為未成年子女之法定代理人,但有時會面臨到一個問題,萬一父母離異,今天母親帶來就診,而監護權卻是判給父親,此時該如何是好?
老鄧認為,除非是家長當面告知父母離異且監護權判屬誰,牙醫師只需依外在條件確定,其人為小朋友之父或母,便已達到法律之基本要求,其理由有三:
(1)此類家庭問題之主動深究及查證,非屬於牙醫師醫療行為時之義務。
(2)若父既監護權人,爭取監護權之法律目的,本就以照護未成年人最佳利益為出發點,因此照理說,今天未成年人就醫,本應父親自陪同,今日無法陪同而委託未有監護權之母,在法理上便象徵同意將就醫決定部分之代理權委託給母,除非父有主動告知、交代母告知或書面告知院所,需徵得監護權人同意方可進行醫療,否則對院所而言,其母便為由表象認定之法定代理人。
(3)若母未得監護權人父同意,私下帶未成年人前來就診,而其法理亦同前,除非母有事先告知其非為監護權人,否則牙醫師只需依外在條件確定,其人為小朋友之母,且獲其同意之醫療行為,便為適法。至於其母與監護權人父間之法律關係爭議,與牙醫師之醫療行為無關。 

3. 家屬(V or?)
      由於現代父母許多為雙薪家庭,小朋友常委託家屬照護(最常見是小朋友的祖父母),因此許多時候都是其祖父母帶來看牙,到底祖父母有無同意權呢?
一般來說,祖父母代為照顧的情況可分為
a.擁有監護權的祖父母,
b.與孫子女同住的祖父母
c.日間照顧型的祖父母 
其中以b.c最常見,也最容易產生爭議,老鄧的建議是,
(1)原則仍以徵得父或母同意為最優先原則,特別是拔牙、根管治療、ssc等治療項目。
(2)如果父母無法聯繫,由於b.c之狀況,對於父母而言,乃屬將原由父母照護這段時間之「日常家務」,委託祖父母代理,因此徵得祖父母同意,亦屬有據,惟應將記載於病歷之上,甚者亦可請祖父母簽名作證。
(3)至於如果是由其他家屬陪伴而來,處理之原則,亦同上(1)(2)。

4. 學校老師或安親班人員(X)
     由於該類人員僅因職務之需,而陪伴小朋友前往診所就診,除非有家長授權之證明或徵得其同意,否則牙醫師之醫療行為(特別是拔牙、根管治療等侵入性較大之治療),必須取得家長之同意,方不違法。

(五) 義務≠權利
    小朋友前來就醫,就算是蛀得很深需根管治療之牙齒、搖的很厲害,打個噴嚏就會掉出來之乳牙或者是一口滿滿的蛀牙再向你招手,補我補我啊的牙齒,此時請牙醫師務必冷靜,千萬不要滿懷一片斬草除根、除惡務盡的英雄氣概,因為請記住,牙醫師有告知病人何者需要處理、何者需要拔除的義務,但沒有未經病人同意,而直接拔牙、補牙或根管的權利。
    相信如果可依照以上的順序思考與執行,應該可以幫助牙醫師免除一些原本就不必要的困擾,而類似本篇報導的事,也會減少出現在自己診所的機會。。
    每次遇到這類事情,一定都會有牙醫師覺得,為何現在幫病人看個牙,變得這麼麻煩,以前這樣看不是都沒事嗎?老鄧也有同感。因此你可以全部照著上述做,也可全部都不管上面講的,或者僅是挑著高興做的部分做,你自己高興就好,因為老鄧相信你應該是個經驗豐富且運氣好的牙醫師。只是對於本次這類型的爭議,老鄧想說的是,憑藉與病人或其家長之間的情感或信賴,當然可以讓自己在治療小朋友時,省略很多或根不用上述的步驟,但哪天情感不再,信賴不存時,能保護自己的或許只有依法行醫及老鄧的看法,否則只好自己「惶恐灘頭說惶恐,零丁洋裡歎零丁」了。