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2015/3/31

老鄧會說法(十)『文書』還是『穩輸』 從病歷談起

『文書』還是『穩輸』   從病歷談起

 目次

壹、病歷

貳、病歷與刑法

參、病歷記載與增刪

肆、別挖洞給自己跳-病歷應避免之記載方式

伍、結論



前言  

    房地產界有句名言,「location, location , location」,對於醫療而言,
應該便是「documentation ,documentation , documentation」。早期病歷記載其閱讀者大多以記載者本身為主,旁人不易看到也看不懂 ; 但隨著全民健保開放,病歷所記載的內容,閱讀者變成除了醫師自己外,還增加了審查醫師,而且為了可以申請到健保給付,所記載之病歷除了必須讓審查醫師看得懂外,還得照審查注意事項書寫,否則有時不止領不到費用,甚至還會被放大回推扣款;近年來醫療爭議及訴訟急劇增加,除了影響了醫療生態之改變外,病歷閱讀者更還增加了民眾、律師、檢察官、法官等,此時病歷的對象已不僅僅只是自己,而是得面對普羅大眾檢視,故如何書寫一份讓他人可閱讀甚至可解讀的病歷,已是當前病歷書寫上一份重要課題。
     
       但很不幸地,由於健保給付的誘因下,大多數醫師還是習慣書寫所謂健保式的病歷,“寫少簡單可領錢”,但當病歷閱讀者,轉換成一般民眾或是司法人員時,此種“簡陋難懂漏洞多“的病歷,可能便會變成挖洞給自己跳的禍首。簡陋的只有結果沒有過程,難懂的只剩文字沒有內容,應記載不記載,該記載不記載,不該記載卻記載,漏洞百出的病歷,以使醫師自陷法律禁錮其中卻不知其嚴重性。在美國同樣的情形一樣出現,美國現今醫療文件之可閱讀性低,也是個越來越嚴重的問題,因為病歷記載最終的目的在於提供資訊給與任何可能閱覽它的讀者,也就是說,病歷是寫給人看的。因此請記得,在醫療訴訟當時,對法院而言,”沒寫等於沒做,寫了別人看不懂等於沒寫[1]。“。
   
          由於病歷是醫療訴訟證據之王,對於醫師而言,當與病歷發生法律關係後(特別是刑法),它是你的“助力”還是“阻力”?是“文書”,還是“穩輸”?又為何病歷為刑法上之業務私文書?又為何可被當做法律上證據之用?且病歷又如何被保全、搜索或扣押呢?而病歷記載與刑法有發生哪些關係?偽造、變造或登載不實有何差異?更重要的是病歷有哪些是應記載,又有哪些記載習慣與方式更是應避免,方不致挖洞給自己跳呢?配合實務判決,以下為各位一一介紹。

病歷 

一、病歷的定義

    醫師執行業務時,應製作病歷,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日,為醫師法第12絛第1項所明定。本規定所稱病歷,係指醫療機構於病人之醫療過程中,所為各項診察、診斷及治療等之紀錄,且為醫療責任之重要憑據。爰此,病歷之記載應由醫師為之[2]。科羅拉多州對於病歷之法律定義則為,「病人經醫師或其他醫護人員診治後,關於醫療或健康照護服務之文字或圖像、聲音紀錄或電腦記錄,及包含如X-ray,ECG,EKG或其他檢查結果與數據之診斷資訊等,可被當作後續接手醫師或醫療機構治療參考之資料[3]」。而中國大陸在2010年3月1日開始實施的《病歷書寫基本規範》第一條則指出,「病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、彩像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷」。

    故可知病歷乃是儲存病人健康照護資料(data)與資訊(infomation)的重要文件,而病歷的內容是由醫療照護機構中照護病人的專業人員所共同完成。病歷記錄著病人健康照護所發生之內容、時間、地點、原因與處置方式,此紀錄包括病人所有病情、檢查(驗)、診斷、治療、護理、保險給付以及法律上相關的各種資訊。早期病人生病才會到醫院就診,故傳統上病歷的英文一般是稱為 patient record或 medical record,但隨著時代的演變,大家對健康的概念已有所不同,而醫療機構的功能也不侷限只是對病人疾病的診斷與治療,尚包括對各種疾病的預防,故民眾的健康檢查、健康促進及社區保健的推展,都是現代醫療照護機構的重要政策。即一個人一生所有有關健康狀態、疾病診療、生活習慣、飲食嗜好等的紀錄資訊即稱為健康資訊(health information),其紀錄即稱為健康紀錄(health record),「健康紀錄」一詞已漸取代傳統的「病歷紀錄(medical record、patient record)」[4]。
           而美國健康訊息管理協會(American Health Information Management Association )認為不管是稱為醫療記錄,或法律的健康記錄(Legal Health Record),皆指對於以敘述方式所記錄病人健康史的文件,其中並記錄和證明對於病人的臨床照護,更同時擔負著醫療和法律功能,並可作為研究和公共健康的目的數據之主要來源。也許病歷尚存在著許多其他的定義,並且不斷演變,特別是隨著電子醫療記錄(EMR)出現,但本質上仍然是相同的[5]。不過我國目前醫界仍習慣以「病歷紀錄」稱之。

二、病歷之歷史

    目前至今可考據仍保存的最早的病歷,為距今兩萬年前舊石器時代西班牙岩洞壁上記載有關於手    
指截除術的醫療紀錄,這些早期的病歷多半是記載或雕刻於岩洞或墓碑,或見於埃及古墓或廟堂,到希臘羅馬時期已寫於成卷的羊皮紙上,雖然這些早期的病歷亦有一定的格式,但以多種型態及格式表現,內容也較原始,但卻保存並提供後人考證對祖先在醫藥所呈現之史蹟,它們與今日的病歷對醫務人員提供了相同的作用。而醫學之父希波克拉底斯( Hippocrates ),他已經知道收集與研究病人資料,並由每個紀錄整理歸納出基礎醫學知識。例如他曾記載「一個水腫的病人,當併發打呃那麼這個病人無望」,他不但詳細保存這些病人記錄,更將這些資料拿來教導他的兒子,並且利用這些行醫所記錄的資料當作臨床教學之用[6]。

    其中十八世紀的病歷更與二十世紀初的病歷有很大差別,在學理上十八世紀的醫師將疾病的原因則歸咎於飲食、生活習慣與性行為、情緒的失衡。換言之,疾病的發生和個人的生活史密切相關,此外十八世紀醫師除了把脈之外很少檢查病人身體,但是他們會觀察病人的血液與尿液。相反的,二十世紀的病歷中,關於病人生活史的敘述雖然還是存在,但份量與重要性已經大大減少。理學診查(physical examination)、各種細菌學和生物化學的實驗檢驗,儀器的使用、外科手術的技術,乃至病人死後的病理解剖,都是十八世紀所未有的。由於這些差異,造成了這一百多年來醫學的重要變遷,相較於十八世紀的病歷,在十九世紀之後,病人的自述在病歷當中越來越不重要,也越來越不易見到,那時的病歷充斥著專業術語,裡面雖載有病人過去的病史及個人背景資料,然而這些都是醫師過濾過的、以非常簡潔、中性而不帶情感的方式來敘述。我們在這樣的病歷中幾乎完全聽不到病人自己的聲音,這也是今天的現代醫學的病歷的特徵[7]。
         但是病歷更絕對不只是一連串檢驗和處置的記錄,醫師應該從病人的每一句話中去過濾可能與病情有關的地方,一位醫師永遠不能忽視任何與病情有關的可能性,往往這些不被重視的徵象,正是疾病的癥結所在[8]。今天的醫師,有時甚至不用走到病人身旁,就可以在另一棟大樓發號施令為病人診療,病歷紀錄也有電腦程式可以利用,見習醫師問病人一些問題,在表格上勾選,輸入電腦之後就可得到一張印得漂漂亮亮的診斷和檢驗建議書。因此,現在的醫師不必去親近病人及其家屬,可以刻意保持距離,醫學不再是觸摸的藝術,比較像是解讀機器訊號的科學了[9],而醫師到頭來更變成只會開檢驗單的醫師,那應該是種悲哀吧[10]!



三、病歷之內容

        詳細完整的病歷紀錄乃醫師照護病患過程中基本且重要的醫療工作,直接關係到病患照護之醫療品質及其後續照顧,並可能與醫療保險、醫學研究、公共衛生、疾病統計等工作相關。未能妥善記錄、保存、提供良好的病歷紀錄,及未能達到適切照顧之標準(standard of due care),可能使病患暴露在不必要之醫療風險之下,影響到病患之醫療福祉,更違反醫學倫理之「行善原則」及「不傷害原則」[11]。
    美國醫院協會(American HospitalAssociation, AHA)認為,一個病人的病歷是經由各種一般及特殊的病歷格式,記錄該病人被照護的資料。一般而言,病歷為臨床上之記錄文件,它包括可正確的辨識病人身分的社會背景資料、治療期間所做的診斷與治療資料,以及法律上所需的一些相關資料如同意書等。因此病歷紀錄的內容通常分為二部分,一為臨床的資料(clinical data),另一為行政的資料(administrative data)。臨床資料主要記錄病人的醫療狀況(medical conditions)、診斷(diagnoses)治療(treatments)以及所提供的醫療照護服務(healthcare services)。行政上的資料包括人口學的資訊(demographic information) 、財務的資訊(financial information)、各種同意書(consent forms)以及授權書(authorization forms)等[12]。因此就病歷內容而言,可分為:



(一)醫師病歷紀錄內容

    也就一般所謂「狹義的病歷」 ,其內容係指依醫師法第12條第2項,「前項病歷,除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外,其內容至少應載明下列事項:一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。」所製作之醫療記錄文書。



(二)醫療機構病歷紀錄內容

        亦常被稱之「廣義之病歷」(本文以下所指之病歷,皆指此類病歷而言),係指依下列法規所製作之醫療紀錄文書[13]:

 1.醫療法第67條,醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷,應包括下列各款之資料: (1) 醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 (2) 各 項檢查、檢驗報告資料。 (3) 其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 醫院對於病歷,應製作各項索引及統計分析,以利研究及查考。

 2.證明書類之出生證明書、診斷書、死亡證明書、死產證明書(醫療法第76條、醫師法第11-1、17條)。

 3.手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書、安寧緩和醫療意願書、不同意心肺復甦術同意書(醫療法第63、64、75、79條、安寧緩和醫療條例第4、7條)。

 4.病理檢查報告、檢查造影片(X光、超音波等[14]),心電圖紀錄等(醫療法第67條)。

 5.病歷複製本、中文病歷摘要、轉診病歷摘要、自動出院書、出院病歷摘要(醫療法第71、73、74、75條)。

 6.護理人員之護理紀錄(護理人員法第25條)。

 7.醫務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。

 8.其他復健紀錄、飲食紀錄等文件。

四、可製作病歷之人

(ㄧ)醫師

    依醫師法第12條第1項規定:「醫師執行業務時,應製作病歷,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」,且醫師之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為,亦應由醫師親自執行[15]。故病歷記載係醫療行為之一種,必需由醫師親自為之,並具有法律效力[16]。另對於有關住院病人的病歷,不論是住院醫師或主治醫師,如有對病人診治,均應就其診治行為負責,分別製作病歷[17]。醫師若有巡房診視病人之事實,亦均應依上開規定,將診視病人之結果,親自記載製作病歷[18]。因此執行醫療業務之醫師,依法均需製作病歷,反面解釋,凡未執行醫療業務而製作病歷或執行醫療業務卻未製作病歷,皆屬法所不許之事。

(二)其他醫事或相關人員

    醫事人員主要乃指醫療法第68條第1項,「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時,親自記載病歷或製作紀錄,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」,其所稱「醫事人員」,指醫事人員人事條例第2條第1項[19]規定,指依法領有專門職業證書而言。而依衛生署98年7月22日衛署醫字第0980208126號函指出,目前衛生署署所核發之醫事人員證書有醫師、中醫師、牙醫師、護理師、護士、助產師、助產士、藥師、藥劑生、醫事檢驗師、醫事檢驗生、物理治療師、物理治療生、職能治療師、職能治療生、鑲牙生、醫事放射師、醫事放射士、營養師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、語言治療師、聽力師、牙技術師、牙體技術生等14大類計26種證書。另外雖非屬醫療機構人員,例如緊急醫療救護法第34條,「救護人員施行救護,應填具救護紀錄表,分別交由該救護車設置機關(構)及應診之醫療機構保存至少七年。前項醫療機構應將救護紀錄表併病歷保存。」,可見救護記錄表亦為廣義病歷之一部分。故凡依法有製作廣義病歷之人,皆為有製作權人,非僅醫療法所列之醫事人員而已。



(三)無照行醫例外之人[20]

    實習醫學生、實習醫師及第一年住院醫師(未取得執照前)乃無照行醫[21]之例外,於執行醫療業務過程對所為之診察、診斷、處方,應經指導醫師確認後,其所為病歷記載,亦應經指導醫師簽名或蓋章[22],始得執行,至該行為所產生之責任由指示醫師負責[23],此時所負責之CO-SIGN醫師乃負指導及督導之絕對責任。但若如其單獨執行之診療行為,未經指導醫師確認即據以執行,仍屬違反醫師法之相關規定[24]。因此無照行醫例外之人,依前述於指導醫師指示執行醫療業務後,仍需製作病歷,並需經指導醫師核簽,方符合規定。



(四)非實際看診之醫師本人

    實際看診之醫師,將診斷及治療情形記於便條紙,而由具醫師資格之他人代為謄寫病歷,如其病歷之內容經確認無誤後,應由實際看診醫師簽名或蓋章,惟代為填寫病歷者,仍應併同簽名或蓋章[25]。另外醫師如於親自執行醫療業務後,以口述方式,由非具醫師資格人員擔任輔助記錄人詳實代筆記載病歷,且於病歷加註「(輔助)記錄人○○○」後,亦應由醫師確認簽名或蓋章[26]。也就是說如果是由具醫師資格人代為謄寫者,其代謄寫之醫師亦須共同簽名或蓋章,但若由非具醫師資格者,依醫師口述代筆者,原執行醫療業務之醫師,亦須做最後確認與簽名,代筆者則不需簽章。此時代筆及代謄寫之人,雖是病歷製作人,但非真正病歷制作權人,此需明辨。

       對於(一)、(二)、(三)項之人,皆屬有病歷製作權之人,而(四)項之代筆及代謄寫之人,雖是病歷製作人,但非真正病歷制作權人,此需明辨。因製作權擁有與否,涉及偽造文書或登載不實罪刑之差別(後有詳述),不可不辨。

五、醫療紀錄簽章



(ㄧ)親自簽名

       依衛生署「醫療機構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則[27]」規定,當醫師簽具手術與麻醉同意書時,依該規定第一點告知程序第三項,「告知完成後,手術負責醫師、麻醉醫師應於相關同意書上簽名,並記載告知日期及時間。」,原本依醫療法與醫師法規定,醫師執行醫療行為需簽名或蓋章,但為尊重及保護病人自主權,並減少醫療糾紛,該指導原則規定當簽具相關同意書時醫師應親自簽名(不以蓋章替代)。另雖該原則是以醫療法第63條為條件闡述,並未包括醫療法第64條之侵入性檢查或治療之同意書,惟由醫療法第63條簽具同意書之精神可知,手術、麻醉及侵入性檢查或治療同意書應皆需親自簽名為是,而非僅依醫師法第12條或醫療法第68條規定可簽名或選擇蓋章方式。



(二)其他紀錄,簽名或蓋章均可

      其餘依醫師法12條第1項及醫療法第68條第1項規定,醫師及其他醫事人員執行業務時,製作之病歷簽名或蓋章均可,但需加註執行年、月、日。醫師簽名之署名方式,雖現行法令並無明定,惟無論採用簽名或蓋章,均應以能清楚辨識該病歷確為負責診治之醫師親自記載為原則。至其他醫事人員對執行業務所製作紀錄之簽名或蓋章方式,其規範與醫師相同[28]。因簽名係作為身分確認之用,其形式應簽寫全名為宜,僅簽姓氏或英文名等情形,為免爭議,應盡量避免為宜[29]。

(三) 主洽醫師複簽

        原「新制教學醫院評鑑基準」項次 2.1.7  為主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有核簽及必要時予以「修改」,而在97 年 02 月 15 日衛署醫字第0970200540 號將其修訂為,主治醫師對實習醫學生之病歷記載應有核簽及必要時予以「指正與評論」。原「新制教學醫院評鑑基準」項次 2.2.8 為「主治醫師對住院醫師之病歷記載應有複簽及必要時予「修改」,修訂為「主治醫師對住院醫師之病歷記載應有複簽及必要時予以「指正與評論」。主治醫師對實習醫學生製作病歷應予核閱並簽名,且給予必要之指正或評論,住院醫師除第一年住院醫師尚未取得執照外,絕大多數住院醫師皆為已取得執照之人,故對其病歷只需經其「複簽」,而非「核簽」。

             因此記載病歷的原則很簡單,就是「誰做的醫療行為,誰便需負責記載,」,醫師法第12條及醫療法第68條有明確清楚規定,因此住院醫師做的記載,就是住院醫師的病歷,記載的是住院醫師的思想、行為,主治醫師複簽只是表示「看過了這段紀錄」,但不能就此當成主冶醫師的病歷[30]。護理紀錄亦同,因為該護理人員的簽名還在,足以判斷誰製作名義人,醫師的複簽只是表示該醫師「看過了這段病歷記載」而已,這段紀錄仍是護理紀錄,不會因為醫師在後複簽就變成醫師的病歷。實際看診之醫師,將診斷及治情形記於便條紙,而由具醫師資格之他人代為謄寫病歷(例如主治醫師看診後,有時由住院醫師代為記載病歷),如其病歷之內容經實際看診醫師確認無誤後,需由實際看診醫師簽名或蓋章,代為填寫病歷者,亦應併同簽名或蓋章,但若為共同看診,則實際看診之醫師皆需於所製作之病歷簽名[31]。



 (四)電腦處理之病歷

    醫療機構如使用電腦處理病歷,醫師於診治病人後,應隨即將病歷內容列印,並由診治醫師親自簽名或蓋章,不得以醫師代號列印醫師姓名取代[32]。但如為已實施電子病歷之醫院,醫師簽章應以電子簽章[33]方式於病歷製作後24小時內完成之[34]。

貳、病歷與刑法 

       病歷為醫療行為之一切紀錄,可當作病人照護指引,診療溝通工具,保險給付主要依據,臨床與醫政決策參考等。故衛生署認為病歷為取締密醫、全民健康保險給付稽核、醫療糾紛鑑定醫療品質審核、醫學研究等之重要依據[35]。由於醫療訴訟中判定醫療行為是否有過失(特別是刑法上之罪責),主要依據醫療鑑定結果,而病歷便是鑑定中最重要參酌及論斷之依據。但為何病歷被認為是法律上之業務私文書?且可當做法律上證據使用,並在刑事偵查程序中,成為搜索扣押之客體,以判定犯罪之有無呢? 以下分別探討之,



一、病歷是否為法律上之業務私文書?

  (一) 何謂文書?

    刑法第十五章偽造文書罪(第210條至第220條)立法理由書中,將文書定義為「文書者,定著文字於有體物上,而表明其思想,可以供證據之用者也。」,更詳細地說「文書」即指存在於有體物上,足以表示一定意識(意思或觀念)證明之文字或符號,而屬於法律上或生活上重要關係之事項者。故文書以其性質來說有三:第一是「可視性」,第二是「可讀性」,第三是「具有意思性」。其中所謂「意思性」包涵二種意義:1.是具有特定的意思,即與法律的權利與義務關係的文件,與權利義務之發生、消滅、變更有關係,亦即具有法律意思之內涵,例如:一般契約、和解書、結婚證書、遺囑、保證書、拋棄書、覺書等。2.是特定事實的證明即與事實生活有利害關係者,例如:醫師的診斷證明書、會計師的鑑定報告或發給廠商的檢驗合格證書。具備了上述三個特性,即可稱之為「文書」,反之就不能稱為「文書」,如筆記本、名片、詩歌、樂譜、卡片、情書或一般市售的書籍,都不能謂之為「文書」,只能稱其為文字的敘述罷了[36]。

    而刑法上所定之「文書」則更須有以下之功能,第一、「文書」必須具有保證功能,即能得知其所表達之思想內容係由某特定人所製作,而因為得認知製作人,所以具保證功能。第二、「文書」須具備穩固功能,亦即思想表達必須附著於某個特定之有體物,且須有一段時間之持續。第三、「文書」須具備證明功能,意即文書必須足以為表示其用意之證明。因此,以在紙上或物品上之文字、符號、圖畫、照像表示用意者,若其他人依習慣或特約得以理解表示人藉此擬持續傳達之意思內容,該等文字、符號、圖畫、照像固具「文書」之性質。即使以「電磁紀錄藉機器或電腦之處理所顯示之影像」表示用意,若其他人依習慣或特約得以理解表示人藉此擬持續傳達之意思內容,該等影像自亦具有「文書」之性質[37]。

          病歷性質符合可視性、可讀性及並具有意思性,其功能亦具有保證功能,即可由病歷得知其所表達之思想內容係由某醫事人員所製作,所以具保證功能。更具備穩固功能,亦即醫師其思想表達附著於其所記載之病歷紙本或電子病歷並持續有一段時間。最後具備證明功能,意即該病歷足以為表示其作為醫療記錄之證明,因此病歷乃為法律上文書之一種。故由上可知,一般物理上存在之文件(紙張)與刑法上文書之概念,並不相同,病歷紙本身,在未填寫相關診斷紀錄前,因未記載人之一定思想或意思,自非刑法上之文書,僅為一般物理上之紙張。當醫事人員在對病人看診後,進而在病歷紀錄紙上填寫該次診療結果之紀錄時,始成為刑法上之文書。        
     
           另所謂「準文書」,乃指「在紙上或物品上之文字、符號、圖畫、照像,依習慣或特約,足以為表示其用意之證明者,以文書論。錄音、錄影或電磁紀錄,藉機器或電腦之處理所顯示之聲音、影像或符號,足以為表示其用意之證明者,亦同」,刑法第220條定有明文。故「門診醫療服務醫令檔」、「門診醫療服務處方檔」、「行政院衛生署中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數申報總表檔」等電磁記錄,已足以為表示病患就診情形或申報健保費用之用意證明,故為準文書,便亦應以文書論[38]。



(二)是否屬業務上之私文書?

    1.所謂業務,係指個人基於其社會地位,繼續反覆所執行之事務而言[39],且除主要部分之業務外,為完成主要業務所附隨之準備工作與輔助事務,亦包括在內[40]。業務上作成之文書,係指從事業務之人,本於業務上作成之文書者而言[41];又所謂「業務上作成之文書」,以文書之作成與其業務有密切關係,非執行業務即不能作成該文書。因此醫師於執行醫療行為所記載之文書,才是業務上之文書。是醫師執行醫療業務時,不論患者是因病尋求診療,或因特殊目的而就醫,醫師於診療過程中,依醫師法之規定,製作病歷,該病歷之製作,均屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書,縱係出於訴訟目的,對醫師而言,係其醫療業務行為之一部分,屬從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書,而診斷證明書係依病歷所轉錄之證明文書,亦屬該條項所稱之證明文書[42]。



    2.又所謂「私文書」,係相對於「公文書」而言。而公文書依照刑法第10絛第3項規定:「稱公文書者,謂公務員職務上製作之文書。。」,同條第2項有關公務員之定義:「一、依法令服務於國家、地方自治團體所屬機關而具有法定職務權限,以及其他依法令從事於公共事務,而具有法定職務權限者。二、受國家、地方自治團體所屬機關依法委託,從事與委託機關權限有關之公共事務。」,至所謂公共事務,指涉及有關公權力行使之事項而言。病歷記載之目的,係為病人健康資訊、病情處置情形及醫護人員執行醫療業務留下紀錄,因此病歷及摘要之製作係屬私法行為,非屬前揭所稱之公共事務,故非屬公文書[43]。
因此,不論公、私立醫院所屬醫事人員就醫療業務所製作之病歷文書,皆屬業務上私文書。

二、為何病歷可當做法律上證據之用?

        病歷記載所表彰之文書內容,其為各類醫事人員執行醫療業務時,就其所見所聞或基於其判斷結果而為之記載。因此,直接以病歷記載文書內容在法庭上作為證據,就如同是以醫事人員在法庭外製作的書面報告作為證據,這與現行「刑事訴訟法」所要求的直接審理原則有所違背。故此時病歷得否直接作為醫療訴訟之證據,需視其是否符合刑事訴訟法規定之「傳聞法則[44]」相關規範 。    由「刑事訴訟法」第159條之4[45]第2款可知,業務上文書,係指從事業務之人,於日常執行業務過程中,紀錄、證明其親身體驗之事實而作成之文書,性質上固屬傳聞書面。但從事業務之人在業務上或通常業務過程所製作之紀錄文書、證明文書,因係於通常業務過程不間斷、有規律而準確之記載,大部分紀錄係完成於業務終了前後,無預見日後可能會被提供作為證據之偽造動機,其虛偽之可能性小,何況如讓製作者以口頭方式於法庭上再重現過去之事實或數據亦有困難,因此其亦具有一定程度之不可代替性,除非該等紀錄文書或證明文書有顯然不可信之情況,否則有承認其為證據之必要。                                           

    又醫師法第12條規定,醫師執行醫療業務時,不論患者是因病尋求診療,或因特殊目的而就醫,醫師於診療過程中,均應依醫師法之規定,製作病歷,此一病歷之製作,乃屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書,自屬「刑事訴訟法」第159條之4第2款所稱從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書,而診斷證明書係依病歷所轉錄之證明文書,即屬本條項之證明文書,除顯有不可信之情況外,得為證據[46]。另外醫療機構之基本資料、診察紀錄表、護理紀錄表、手術同意書、麻醉同意書、管制藥品專用處方箋、紀錄表、術前照片等,既係醫師、護士於執行醫療業務、護理業務時所製作之紀錄文書,當無證據顯示前揭就診資料存有詐偽或虛飾之情事,即無何顯有不可信之情況,皆應可認具有證據能力[47]。因此醫療文書紀錄,本為執行醫療業務之人本醫療業務所制作之文書,記載內容又是一系列醫療行為過程,此種書面記錄,在訴訟程序中,可提出作為書證之一種,亦即以醫療文書所記載之內容作為證據方法,以證明病人接受醫療行為之具體狀況。


  基於醫療訴訟之高度專業性,醫療鑑定最重要的莫過於病歷資料,在訴訟程序中,已如前述可提出作為書證之一種。但病歷資料多保存於醫院或診所中,依照我國醫療法第67條之規定,醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷,而根據93年修正之醫療法,民眾有全本病歷之請求權,依照醫療法71條之規定:「醫療機構應依其診治之病人要求,提供病歷複製本,必要時提供中文病歷摘要,不得無故拖延或拒絕;其所需費用,由病人負擔。」,及第74條亦規定「醫院、診所診治病人時,得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,商洽病人原診治之醫院、診所,提供病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕;其所需工本費[48],由病人負擔。」,可知病人有病歷全本(廣義病歷而言)複製本及病歷摘要之交付請求權。

              然而,實務上病人如欲取得相關病歷仍困難重重,例如許多醫療機構之病歷申請是要求當事人必須掛號、候診、經醫師同意等程序,或者民眾在訴訟後,才發現經由病歷室複印出來所謂的「全本病歷」竟不包含保存在各單位關鍵病歷;更有人得請出衛生局幫忙,院方才肯交出完整病歷,讓民眾對於索取病歷影本非常麻煩或充滿不確定性,而且全本病歷之複製本除需由病人本人或其法定代理人申請為原則[49]外,除非取得其委託書,其他親屬皆無法直接申請。至於取得病歷摘要所需之同意人範圍雖較廣[50],但病歷取得卻也往往無法立即取得[51]。
     
      而且「醫療糾紛爆發」往往是病患認為「決定醫師是否可能會偽造或竄改病歷」的一個關鍵時間點,因為醫師在病患或家屬爭執前,原則上是完全沒有動機去偽造或竄改病歷的,故當發生醫療糾紛時,病人為更迅速獲得有利於己之訴訟證據,及減少自己蒐集證據之困難,多以刑事附帶民事求償方式提起訴訟,除可因附帶民事訴訟進行而可免繳民事裁判費外,同時可藉「以刑逼民」,恫嚇醫師因可能被判刑來施加更大壓力於醫師,進而逼迫醫師進行訴訟外之和解與調解,另一方面也可藉由刑事訴訟中,檢方依職權調查及保全證據,更可迅速保全所需之病歷與相關資料,因此時醫師便無法拒不交出病歷或依上述衛生署函釋合法拖延病人取得病歷等相關證據之時效。








三、病歷之保全、搜索及扣押

 (一) 警察公務機關可要求醫院提供特定人之就醫資料及病歷之條件

            依法務部民國86年05月08日(86)法律字第 12894 號函釋,按電腦處理個人資料保護法(新法稱為個人資料保護法)規定,公務機關或非公務機關對個人資料之利用,除依特定目的之利用外,依同法第8條但書(現為第16條)[52]及第23條但書(新法第19條)[53]規定,尚包括「特定目的外」之利用。故於有各該但書規定各款情形之一時,即應允許為特定目的外之利用,俾符合該法第一條規定「合理利用個人資料」之宗旨。查檢察或司法警察機關依刑事訴訟法規定偵查犯罪,符合電腦處理個人資料保護法第八條但書第一款之「法令明文規定者」、第四款「為增進公共利益者」及同法第二十三條但書第一款「為增進公共利益者」及第三款「為防止他人權益之重大危害而有必要者」之情形,各醫療院所應可援引上揭規定提供個人資料,不得藉詞拒絕。



(二)「刑事訴訟法」之證據保全[54]

    2003年修正刑事訴訟法時,證據章節增列「第五節證據保全」,立法理由謂「『證據保全』,係指預定提出供調查之證據有湮滅、偽造、變造、藏匿或礙難使用之虞時,基於發見真實與保障被告防禦及答辯權之目的,按訴訟程序進行之階段,由告訴人、犯罪嫌疑人、被告或辯護人向檢察官,或由當事人、辯護人向法院提出聲請,使檢察官或法院為一定之保全處分。此為防止證據滅失或發生礙難使用情形之預防措施,與調查證據之概念有別。

1.起訴前之證據保全

   依刑事訴訟法第219條之1第1項,偵查中得聲請檢察官為搜索、扣押、鑑定、勘驗、訊問證人或其他必要之保全處分。聲請權人為告訴人、犯罪嫌疑人、被告或辯護人,其於證據有湮滅、偽造、變造、隱匿或礙難使用之虞時,得提出保全處分之聲請。同法第219條之3,檢察官為偵查中證據保全之決定並執行機關,故聲請書狀「應向偵查中之該管檢察官為之。但案件尚未移送或報告檢察官者,應向調查之司法警察官[55]或司法警察[56]所屬機關所在地之地方法院檢察署檢察官聲請。」,故在醫療訴訟之前階段或刑事偵查中,病人可以病歷有滅失、偽造、變造、隱匿或礙難使用之虞,依法定程序聲請證據保全查扣病歷,以防止醫師可能竄改病歷,但病人或其家屬雖可依法申請病歷複製本或摘要,但並無要求或逕為查封或扣留其病歷之權利。

     在執行方面,同法第219條之6指出,告訴人、犯罪嫌疑人、被告、辯護人或代理人原則上有在場權及受通知權,亦即其「於偵查中,除有妨害證據保全之虞者外,對於其聲請保全之證據,得於實施保全證據時在場。故保全證據之日、時及處所,應通知上開得在場之人,但有急迫情形致不能及時通知,或犯罪嫌疑人、被告受拘禁中者,不在此限。」。一般而言,為防止病歷有滅失、偽造、變造、隱匿或礙難使用之虞,並爭取第一時間保全較完整之證據,司法機關大多會引用第219條之6但書,「但有急迫情形致不能及時通知,或犯罪嫌疑人、被告受拘禁中者,不在此限。」,幾乎不會事前通知,而是到達後才通知醫療機構、被告或犯罪嫌疑人(有些醫院甚至不告知醫師病歷已被扣押,導致醫師之後雖合法增補病歷,卻因與被扣押病歷內容不同,可能得揹負刑事業務登載不實罪之嫌疑,但一般基層院所則因規模較小,很少病歷被查扣後而不知),因為實務上,就算當場才通知該醫師,病歷有時都可能當場遭竄改[57],更何況事前通知。

2.案件起訴後之證據保全

    起訴後,若有證據保全之必要者,依同法第219條之4,可以法院為決定機關,檢察官、自訴人、被告及辯護人為聲請權人,其得在第一次審判期日前,以書狀向法院或受命法官為保全證據處分提出聲請;但遇有急迫情形時,得向受訊問人住居地或證物所在地之地方法院聲請之。

3.證據扣押程序

    前項聲請保全證據准許後,依同法第219條之8準用搜索及扣押之規定,因此依同法第128條[58]第1項之規定,「搜索,應用搜索票。」,故得向法官申請搜索票並獲核准後,此時檢察官、法官、司法警察官或司法警察依第128條便可行有令狀搜索。當治醫療機構搜索時,首先,搜索應出示證明身分之文件及所持有之搜索票,搜索票,必須記載應搜索之被告、犯罪嫌疑人應扣押之物及應加搜索之處所、身體、物件或電磁紀錄。搜索票,需有法官簽名,法官並得於搜索票上,對執行人員為適當之指示,核發搜索票之程序,並不公開(也就是被告無法事先知道)。

         另同法第128之2 條,「搜索,除由法官或檢察官親自實施外,由檢察事務官、司法警察官或司法警察執行。檢察事務官為執行搜索,必要時,得請求司法警察官或司法警察輔助。」,搜索後如有欲扣押之物,依同法第133條,「可為證據或得沒收之物,得扣押之。對於應扣押物之所有人、持有人或保管人,得命其提出或交付。」,另依同法第136條,「扣押,除由法官或檢察官親自實施外,得命檢察事務官、司法警察或司法警察官執行。命檢察事務官、司法警察或司法警察官執行扣押者,應於交與之搜索票內記載其事由。」。也就是說如果除了法官與檢察官外,還有由檢察事務官、司法警察官或司法警察執行搜索與扣押,由於搜索或扣押病歷,並不符合所謂同法第131條[59]第1項無令狀之逕行搜索要件,因此只要有人來醫療機構搜索扣押,皆須持搜索票,否則可拒絕之,並需注意其搜索票之有效期間,依同法第128條第2項第4款,過期之搜索票不得執行搜索。
         由於同法第131條之1有所謂「同意搜索」,「搜索,經受搜索人出於自願性同意者,得不使用搜索票。但執行人員應出示證件,並將其同意之意旨記載於筆錄。」,當病人會同警方、調查局或其他司法人員前來,若無搜索票或搜索票過期,此時他們不管以任何方法要你同意他可搜索,請記得一律拒絕,否則若日後我們再抗辯其無搜索票所搜索查扣之證物無證據能力時,他們便可以此條來證明他們無令狀搜索之合法性,此時我們可就吃了大悶虧而不自知。



(三)民事訴訟法之證據保全

    有時病人不提刑事訴訟而直接以民事求償,通常於起訴前,便會遞狀要求保全證據,故特地介紹民事訴訟法中類似刑事訴訟法之規定,民事訴訟法無刑事訴訟法搜索或扣押之規定,而是直接稱為證據保全。例如民事訴訟法第368條第1項,「證據有滅失或礙難使用之虞,或經他造同意者,得向法院聲請保全;就確定事、物之現狀有法律上利益並有必要時,亦得聲請為鑑定、勘驗或保全書證。」,同法第369條,「保全證據之聲請,在起訴後,向受訴法院為之;在起訴前,向受訊問人住居地或證物所在地之地方法院為之。遇有急迫情形時,於起訴後,亦得向前項地方法院聲請保全證據。」,同法第372條法院認為必要時,得於訴訟繫屬中,依職權為保全證據之裁定。另同法第373條雖規定,「調查證據期日,應通知聲請人,除有急迫或有礙證據保全情形外,並應於期日前送達聲請書狀或筆錄及裁定於他造當事人而通知之。當事人於前項期日在場者,得命其陳述意見。」,與前述刑事訴訟法類似,法條雖規定應事前通知他造當事人(常常是醫師或醫療機構),但實務卻經常以有礙保全証據為由,並不會事先通知,而是法官直接到院所或醫療機構後,表明身份及提出保全證據之裁定書後,方通知當事人到場,以防止醫師有時間偽造或篡改病歷。



四、病歷登載與刑法

        病歷資料,雖係醫事人員據其執行醫療有關業務所作之文書紀錄,但如前述,往往為醫療鑑定以判別醫師是否有疏失,或進而判定是否成立醫療業務過失傷害、重傷害或致死之刑法上罪刑依據。因此針對病歷書寫或記錄有關之罪刑主要為刑法第210條,「偽造、變造私文書,足以生損害於公眾或他人者,處五年以下有期徒刑。」,及第215條,「從事業務之人,明知為不實之事項,而登載於其業務上作成之文書,足以生損害於公眾或他人者,處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。」。其中偽造、變造或登載不實在法律上所代表為不同之概念與定義,但許多醫師卻不易辨別其中差異,進而混淆、誤解或誤用。故以下分別說明之。

(一)偽造  
      
      偽造文書,指無制作權而擅自制作之行為,如果行為人對於文書本有制作權,縱令其不應制作,而制作亦無偽造之可言[60],只是此時便可能涉及登載不實。偽造行為可分為兩種,其一為有形偽造,亦稱形式主義,謂無制作權人冒用他人名義制作內容不實之文書。其二為無形偽造,亦稱實質主義,謂有制作權人以自己名義制作虛偽內容之文書。雖然學者對於偽造之條件有其他見解,但實務上認為保護文書之實質的真正,不僅作成之名義人須出於虛捏或假冒,而且文書之內容,亦必出於虛構,兩者要件皆需同時俱備,始負偽造之責任[61]。刑法第210條之偽造私文書罪,以偽造他人名義之文書為必要,而所謂”他人”,除自己外,父母、妻子、兄弟均包括在內[62],不以實有其人,或現尚生存者為限[63],即屬虛捏姓名[64],或利用已死亡之人之姓名,或化名而制作者,亦不失為偽造罪。另有制作權人簽名蓋章之空白文書,本無文書之內容存在,如無制作之權人,未得其同意私自制作其內容,仍屬文書之偽造行為[65]。


(二)變造

      變造文書,係指無改造權者,不變更原有文書之本質,僅就文書之內容有所更改者而言[66],故必先有他人文書之存在,而後始有變造之可言,否則難以該項罪名相繩[67]。即無改造權者,就他人原所制作完成之真正文書,於不變更其本質範圍內,而僅將其內容加以增刪或塗抹之謂[68],但如對原有文書之本質有所變更者,即應屬於偽造而非變造。依據醫療法第68條第2項的規定,是容許修改病歷,但必須是制作名義人親自修改並簽名蓋章、註明年、月、日,而且修改處不得塗燬,只能畫線去除。如果是他人修改原製作名義人製作的病歷,形式上已符合「變造」的定義。舉例而言,手術完成後,擅自更改手術同意書內容,因手術同意書乃病人為同意手術所簽屬之文件,醫師非著作權人,倘醫師擅自更動該同意書之內容,但未改變本質,例如更改原簽具同意書上之時間,便有變造之可能,但若更改同意書中原本病人所同意之手術內容[69],則因改變原文書之本質,則屬偽造而非變造了。


 (三)、登載不實

         刑法第215條業務登載不實罪,乃指有權登載而故意登載不實[70],也就是僅限於本其業務有權製作的文書[71]。醫療人員如為製作權人,依據醫療法第68條之規定,該醫療人員既為製作權人,自有更改權,縱其更改不實,仍與學理上所稱之有形偽造或變造者有間,而僅屬無形偽造或變造之範疇,亦即僅有是否成立登載不實業務文書之問題[72]。所謂明知不實而登載,祇須登載之內容失真出於明知即為已足[73],並不問失真情形為全部或一部,亦不問其所以失真係出於虛增或故減[74]。另本條係以從事業務之人明知為不實之事項而登載於其業務上作成之文書為構成要件,所謂明知,係指直接故意而言,若為間接故意或過失,如僅單純消極故意不予登載或製作(也就是說忘了寫或故意不寫,並不成立登載不實罪,但若故意虛增或故減之造假行為,便成立該罪了,應該了解之間”眉角”了吧),並無積極為不實登載之行為,即難繩以該罪名[75]。可知,刑法第215條之業務登載不實罪至少必須先有登載行為,即作成文書之行為後[76],才會有虛增或故減之失真登載行為,進而方有登載不實之問題。


   舉例而言,某醫院甲醫師冒乙護理師名義簽名蓋章,制作A病人虛假之護理紀錄,此時乙護理師為有制作權人,甲醫師為無制作權人,就護理記錄而言,甲犯了刑法第210條偽造私文書罪。但若甲修改乙已製作完成之護理記錄,但未修改本質(例如將分娩手術,塗改為緊急分娩手術),僅改變內容[77](例如修改血糖值、或基礎體溫等),此時便為變造,因為若改變本質則便涉及偽造了。但若甲就自己所製作完成之病歷,為失真內容之登載,例如未執行的醫療行為記載成有執行(程序不實)或是對於某種檢驗結果的高檢驗值記載為低檢驗值(結果不實),由於甲為有制作權人,此時便可能犯了刑法第215條業務登載不實罪,但若甲就該病歷之原本內容該記載而不記載,便與業務登載不實罪要件不符。刑法第215條之業務登載不實罪,係以從事業務之人所登載不實之事項(含虛增或故減),係出於明知及故意為前提要件,而且這種故意登載不實的結果可以造成對公眾或他人的損害[78]時,才可能進一步成立犯罪。
    
            因此,如果因為甲醫師的判斷不正確,做成與病人實際病情不相符的診斷並且記載於病歷,則一方面就「醫師的判斷」這部份而言,所謂「記載真實」只要求「病歷上所記的與醫師所想的相符」,另一方面縱然「所記載的」與「實際發生的」不相符,醫師也沒有做不實記載的故意,所以非為登載不實[79],當然到底相不相符,最後法官還是會依照事實、人證及物證,做綜合判斷,並非醫師自己說了算。因此醫事人員對於病歷記載時需暸解這些法律上的規定與異同,否則就很容易誤蹈而不知,並在發生醫療糾紛而需進入訴訟時,更常會因此而造成檢察官認定有其犯罪之可能而予以起訴,或法官於審判中產生不利醫師之心證與判決。






參、病歷記載與增刪

    由於醫療科技進步,國民知識水準提升,各項醫療作業日趨精細複雜,醫療作業紀錄便應有明確之規範,以利診療參考,並提升醫療品質。另醫療業務之執行,係屬高密度、持續性專業判斷及技術處置之行為,但不盡然同一病患均由同一醫師看診,是病歷之記載,除有助於病患持續性之醫療外,亦足供主管機關對於醫療機構病歷記載之管理,且係病患知悉病情之依據,並非僅係供醫師個人閱覽,況縱為概括之記錄,亦應為真實之記載,而不得有隱瞞情事[80]。因此病歷紀錄除為臨床訓練之本外,其記載之目的,更在於確保重要的醫療資訊與事實,使病人在繼續治療時具有安全性,以協助後續的醫療處置,並使病患知悉治療處置的資訊,以作為自我決定的依據,並提供資訊給與任何可能閱覽它的讀者。

            也就是說,病歷是寫給他人看的。因此病歷記載雖需讓人看得清楚及明白,但卻並不代表得讓每個人看得懂且了解,因為醫師有自己的語言,未受過醫學訓練的人,通常不易也無法理解內容,更是容易誤解或曲解內容,故除非病人要求,或訴訟所需,否則有時病人取得病歷摘要往往比取得全本病歷更容易真正了解其所需之醫療訊息(但實際上通常病人前來索取病歷,很少是為了解自己身體治療資訊,而大多是為醫療糾紛做準備)[81],再加上醫師對於幫助病人了解醫師所作所為,基於傳統與習慣一向意願低落或者抗拒,於是對病歷書寫的要求便更不認為必要或需要,但實際上一份書寫完善且符合法規的病歷,除了可幫病人了解其所應了解之訊息外,更說不定哪天產生醫療爭議時更可幫助自己,利己利人,何樂而不為。

一、病歷記載

    病歷屬於醫療行為過程中所製作的業務文書,記錄著病人就醫過程之中所接受的相關醫療行為,關於病歷之記載,依據醫療法第67條第1項的規定,「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷」。中國大陸在2010年3月1日開始實施的《病歷書寫基本規範》第3條則指出,「病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範」,則更詳盡規範病歷書寫之規定。病歷主要的目的是傳達訊息,所以清楚明瞭的記載,應為第一考量,儘量少用含糊、模稜兩可的字句,並注意文法、拼字的正確,以避免誤會。若沒有把握自己寫的英文是否有明確的表達訊息,另以中文加以註解,也並無不可。除非衛生署公告或或醫界共通無爭議之縮寫,否則盡量以全名代替縮寫以免爭議[82]。

    有時雖然就病症的記述免不了會受到病人主觀的認知、記憶力、以及表達能力的影響,而有所偏差,然而,病歷寫作者仍應該盡可能的以客觀、科學的角度將病人的敘述忠實的紀錄下來,亦既記錄者必須盡量客觀且科學的記載,以便在將來需要時,以方便用於醫學研究或應對可能發生的糾紛。而病歷記載的正確與否,更可能對臨床判斷與處置會有重大的影響。例如,若不慎將左記錄成右,有可能導致手術開錯了邊,更且病歷日後有可能成為重要的法律文件,故病歷務必謹慎準確的記載,更不可偽造或竄改[83]。如未詢問某項病史時,應該寫 not asked 或 history not obtained,不該寫nil;沒有作的理學診查則須寫 not done或 not examined,不該寫 normal 或 nothing particular[84]。病歷記錄是科學和真相的記載,任何虛假內容都是對事實記錄的破壞下,對於在日後參考對照病歷時,極可能會被虛假訊息誤導之後治療計劃與研究,更易在醫療糾紛中造成責任認定的錯誤。      

    病歷記錄仰賴於醫療活動參與者的親身記憶,及時記錄可以防止因時間經過過久而出現的遺忘或記憶錯誤,導致記錄不完整、不真實的情況。所以,病歷及時記錄,便不會使之真實性因醫務人員的記憶隨時間消退而悖離真實。也許忙碌的醫療過程中,要求醫師必須將所有醫療行為都鉅細靡遺地記載於病歷上,誠屬不易實也不需,但是真的發生醫療糾紛時,病歷又是醫療糾紛中最重要的判斷依據,倘若醫師真有其必要需進行事後病歷補登或增刪,又擔心在訴訟證據上反而可能構成對醫師不利的狀況;但若醫師真有其必要補載病歷卻未補登,卻又可能構成病歷未詳實記載的情形或被認為醫師或醫事人員沒有執行應執行處置之可能,因而常造成醫師兩難而不知如何選擇的困境,到底是否應該補登病歷?又該如何合法補登呢?

 二、病歷增刪



    病歷增刪是不得已的行為,更改過的病歷總是沒有原始完整病歷來的有說服力。因此病歷如能盡快“完整”完成,便應儘快完成,不要想說等忙告一段落再來補寫,因為很可能說不定「等一下」病人便來申請病歷保全,萬一剛好看到你在「補病歷」,正好”賓果”,善解人意的病人便解讀成醫師心虛正在「竄改偽造」,那可真是啞巴吃黃連,有理說不清。

    醫療法第68條規定:「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時,親自記載病歷或製作紀錄,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄有增刪,應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日;刪改部分,應以畫線去除,不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時,得先以口頭方式為之,並於二十四小時內完成書面紀錄。」。因此,並非不能補登或增刪病歷,但是必需在補登或增刪處簽名或蓋章,同時加註補登當時的年、月、日,而不得以修正液或修正帶將紀錄塗燬,以維持刪改後病歷內容的真實性,否則如果塗燬將使他人無法得知刪改前之內容,影響治療之完整性。另病歷若確為醫師記載錯誤,應由原診治之醫師依前述規定辦理,不得塗燬,亦不得以紙覆蓋或重新繕製病歷[85]。因病歷之記載及增刪涉及醫療責任與法律效力,雖法律未規定修改之時間限制[86],但衛生署建議,當醫師對原病歷內容進行增刪,應於各增刪處分別簽章、並加註增刪時間,且各項增刪處之簽名或蓋章及註明年、月、日應於明確區別[87]。而醫師更不得以病歷記載潦草為由,將病歷重新謄寫,另行製作新病歷使用,違者依醫師法第二十五條業務上不正當行為論處[88]。

              另外除非自己寫錯自己修改,才用劃線(依法在同年、月、日,故不算增刪),但仍需簽名或蓋章,例如健保局抽審時,要求院所於98年3月1日修訂牙醫審查注意事項第14條後,規定病歷須記載主訴,如未記載主訴,否則將於以核減,此時院主訴之補載屬於增補,雖不必畫線刪除,但仍需增補處簽名及註明年、月、日方為合法。若是他人所寫之病歷記載(例如主治醫師已親自診察病人後,發現住院醫師或實習醫師之病歷記載不正確時)如需修正,建議以圈起來方式,然後在一旁寫上正確的內容,並蓋章及寫上年月日。如有修正『診斷』最好另做記載,不要直接把原記載塗去、原處修改,以免在司法上被認定為事後意圖湮滅証據或登載不實之嫌。至於臨床上因急診或半夜值班等情況緊急時,醫師先以口頭醫囑的方式要求其他醫事人員執行業務後,應儘快於24小時完成病歷紀錄。如此,除可以避免因時間經過造成記憶落差而影響病歷紀錄的真實性外,亦可避免萬一病歷被扣押而造成來不及補登載的問題。

    故只要補登的醫療事實為真,並不會因為該病歷之補登日期在後而失去其記載的真實性。當然如果病人或其家屬在病歷補登前已經保全相關病歷資料,造成法庭上出現不同版本的病歷紀錄,將易使法官產生該補登的紀錄是否故意登載不實或變造之心證。因此,最好的做法還是養成良好的病歷書寫習慣,最好能儘速完整完成病歷登載,始能避免在訴訟發生時,因病歷補登之問題而使自己處於不利之地位。

    若為電子病歷增刪,依「醫療機構電子病歷管理辦法」第3條第3款,「資訊系統(以下稱系統),應有符合下列規定之管理措施:三、於本法第七十條所定病歷保存期間內,電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等事項,及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄,可供查核。其刪改部分應予保留部不得刪除。」也就是說,與紙本病歷相同,在增刪時對於執行人員、執行時間及內容,均需保有完整紀錄,不可刪除,以供查核,否則同樣易被誤認有偽造或登載不實之嫌。


三、病歷記載應注意事項

 (一)主訴  

    有關病歷應記載之內容,醫師法第12條第2項規定,除行政部分項目如,應記載病人姓名、出生年月日、性別、住址等基本資料、就診日期外,就醫療行為部分主要一定要有、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等。而「主訴」( chief complaints )乃就診的主要問題( chief problems)或理由( chief concerns ),雖然醫師法明文規定需記載,但以往易為醫師所忽略而未記載於病歷之中,直至健保局規定病歷須載明「主訴」,否則追溯至98年3月1日不與給付該項目處置費用後,才勾起大家的回憶與回應,而漸漸記得需記錄此項。「主訴」是指病人這次就醫主要問題或理由,病人主觀描述自己儘量以病人自己的陳述來記錄,避免使用醫學專門術語或診斷用詞,也不必使用完整句型,而以片語的方式表示亦可,並建議詳問病史、誘發因素、頻率、持續時間、發病時期,及為何想到是此病因等。
       故主訴確實記載的重要,特別是每次療程第一次就診時之主訴,除可明確瞭解病人本次就醫之目的,更可當病人認為你的處置與他的要求不同時,例如常常有病人在做完處置後,跟醫師爭執說醫師弄錯顆牙,病人認為醫師幫他拔除之牙,並非他覺得痛或希望拔除之牙,此時主訴之記載對於釐清此類爭議就非常重要,甚至對於醫療行為時如需餞行告知法則以獲得病人同意時,其說明義務之範圍衡量有時更以主訴內容為參考依據[89],故為降低醫療爭議發生時不必要的困擾,實應確實記載主訴,不宜輕忽。



2.檢查結果之記錄

      檢查包含身體診查( physical examination, PE )及實驗室、X光及其他醫學影像等檢查等。其中 physical examination 過去很多人都翻譯為“理學檢查”或“身體檢查”,有學者建議統一譯為“身體診查”[90],本文從之。身體診查是診治醫師在詢問完病史後,直接在床邊徒手對病人進行檢查的過程,它一樣也是經由系統性的評估,瞭解並建立病人就診當時的身體狀況,以做為之後的診療參考[91]。身體診查在牙科除了一般之口腔檢查外,有時還包括病人外觀之紀錄,例如兩側臉部有無紅腫或廔管等,其記錄應該呈現所見事實,若有異常就應寫出異常的敘述,而不是用診斷的名稱。例如病人36紅腫流血,不要寫acute gingivitis,應寫 36 gum swelling and bleeding。在身體診查中,以圖示常常能表達得更清楚[92],但是除了畫畫得精確外,最好再加文字敘述,有圖沒足夠的文字說明,非當事人則不易了解或容易誤解[93],更可省去萬一日後得做為證據使用時,還得花時間解釋自己所繪圖的意思,徒增困擾。

     再舉一例,早期衛生署國民健康局補助30歲以上嚼檳榔、吸菸民眾,每2年1次口腔黏膜檢查,以早期發現早期治療,進而降低癌症的發生和死亡,相信很多醫師都有申報,沒申報還會接到衛生局關切電話。在其宣導資料中提到,所謂口腔黏膜檢查口腔黏膜檢查是由醫生目視或觸診口腔黏膜,看有沒有疑似癌前病變或癌症的病兆,不會疼痛,也沒有副作用。其目的,除早期找到口腔癌外,更重要的是要找出癌前病變予以適當治療,從而阻斷癌症的發生,並藉由衛教,勸其戒檳榔與吸菸。

     此篩檢活動雖然其立意甚佳,但各位牙醫師不知是否有意會到一件事,當我們在做完篩檢後病歷該如何書寫?如果是沒發現異常時,是該寫正常(normal)、無異狀,或無特殊之處(unremarkable),因為如果病人在日後又發現有相關疾病時,會不會回過頭來告原篩檢醫師延誤病情呢?或是檢查發現有異常,但經轉診切片後,卻發現正常,病人是否又會告醫師誤診呢?別懷疑,台北市真的已經有類似案例出現。也許你會說國健局宣傳資料有說,「但所有檢查並非百分之百準確,當身體出現任何異狀時,請儘速就醫檢查。」,但請別高興太早,他只說檢查沒百分百準確,但可沒說你的檢查沒問題。因此如果發現正常時,該如何寫呢?篩檢當下可能無任何發現,一切似乎皆正常,此時建議病歷不要紀錄「正常」,更不要紀錄「nil」,請用較安全用語「無明顯異常」,為自己留點後路。兩者有何不同?當然不同,「正常」雖是指完全無異常,就醫學而言,正常乃是相對值,相對於所參考之標準值為正常,但對法官而言,正常是絕對值,亙古不變;而「無明顯異常」則是指目前看到的並未發現異常,但以後則不能確定,其差異處之微妙,請各位多加體會,必有所獲。

    影像判讀的寫法亦同上述,如果是無異常發現,請記載無明顯異常,但若有異常之處,則請據實記載。至於檢驗數據,雖然大多皆有檢驗報告可查詢,但儘量仍請不要寫nil (無)或是NP (nothing
particular),如果是正常,請註記是哪一項正常,而且必須載明是該數值是多少,特別是在門診所測量之血壓或血糖。例如如果血壓正常,不要只寫血壓正常,而是應該寫BP 120/90 mmHg正常,否則到了法院沒人知道你的數值是多少,也沒人知道你的所謂正常是依據哪個標準。

3..診斷

     乃指對病人之疾病、病態、病因、本質(nature)或病變的部位,根據病史、臨床表現、檢驗結果做醫學上之判斷,此醫學行為稱之為『診斷』。未確定診斷或懷疑是某種疾病時,避免使用印象(impression)作為診斷用詞,因為此詞乃有主觀因素,尚未針做任何處置及治療,必須先指出具體問題。診斷欄也勿寫 R/O (rule out),因為該詞並非診斷用詞,而是診療步驟計畫中,為了要得到正確診斷上,列出必須排除或鑑別的疾病或病因。診斷上須考慮的疾病,應使用考慮(consider) 或懷疑(suspect),而不可使用rule out,否則用錯了,當醫療鑑定或在法院時,就真的有理說不清了,因為這二個字的意思是相反的[94]。



4. 治療----以拔牙麻醉為例

    在拔牙成植物人一案中,一審判賠1千多萬,二審最後醫師勝訴,不需賠償,三審裁定上訴駁回[95],雖然最後有驚無險定讞,但在本案審理過程中,針對麻醉過程之記載,有兩點在病歷書寫時值得大家注意。

(1)注射之時間長短與劑量多寡    
         一審認為,「····注射之時間長短與劑量多寡,是最重要關鍵,但系爭病歷並無記載,則就本件民事訴訟而言,被告就其不完全給付之無可歸責性,應舉證證明被告並未將系爭麻醉注射劑注入原告之血管,其注射時間長短與劑量多寡並無不當。惟被告就上開待證事實並未提出任何證據以資證明,本院無從產生信其為真實之蓋然心證,因此該等待證事實不明之不利益,即應歸屬於被告本院自不能有利於被告之認定。」。
           另在二審時法官亦再提到「···· 習慣上口腔局部麻醉注射未必會做回抽,且注射器亦未必有回抽裝置,病歷上鮮少見有記載。注射之時間長短與劑量多寡,才是最重要關鍵。」。一審法官要求醫師證明有回抽,但除非病歷已記載,否則實難還有任何舉證可能,但二審法官卻認為,有比回抽與否更重要之待證事實,乃是注射之時間長短與劑量多寡。
             因此當施行麻醉時,就算未載明回抽與否,請各位醫師病歷除了記載注射麻藥之種類,並應得記載注射時間長短及劑量,例如病歷記載,注射Lidocaine 麻醉劑3%(1:25,000 epinephrine腎上腺素)0.8cc/min or 3.6cc/2min,萬一當真有需要醫師舉証,至少便可藉由此記載證明醫師已盡相當麻醉注射之安全注意義務。(2)不要所有麻醉皆記載 block anesthesia    由於早期健保給付之審查標準,如果口腔麻醉未寫 block anesthesia皆不給付,因此造成醫師就算做的是infiltration,卻一樣在病歷記載block anesthesia的習慣,健保是領到了,但請小心,有時這卻會害你陷入挖洞給自己跳的困境。
             在本案中一審法院如上述,要求醫師舉證未打入血管,醫師無法舉證,因而敗訴;但二審時,法官接受醫師一方提出由於醫師在病歷中記載其麻醉方式為infiltration,並指出該種注射方式不易注入血管之證據,加上其他因素而免除了醫師需舉證麻藥未打入血管之不可能任務(除非病歷有記載回抽),「····本件依乙○○系爭病歷「94.4.1治療:#38牙齒急性齒髓炎,5:02PM處理/一劑Lidocaine 麻醉劑3%(1:25,000 epinephrine腎上腺素)頰舌浸潤(infiltration)麻醉」之記載,尚難認陳XX有將系爭麻醉劑注射入乙○○血管內之情形。···」。雖然目前健保已無要求就算浸潤麻醉(infiltration)一定得記載為阻斷麻醉(block anesthesia )之審查規定,但仍有許多醫師還是習慣病歷一律記載阻斷麻醉,或是乾脆由電腦直接設定所有麻醉申報一律以阻斷麻醉記載方式呈現。在此誠心建議各位醫師還是據實際記載,說不定哪天真會幫了自己一個大忙。



肆、別挖洞給自己跳-病歷應避免之記載方式

    許多病歷記載之習慣,也許並非一定會陷醫師於有罪或敗訴之虞,但記載不佳或不準確的病歷,卻定有引誘法官心證不利於醫師之機會;或是讓檢察官見獵心喜而認定該醫師必是有罪之動念中,從而導致開啟醫師人生另一段不必要的司法之旅。而且目前社會氛圍,醫療人員是動輒得咎,也許病人之言行我們無法臆測與預防,但至少我們自己卻可以預防,如何別挖洞給自己跳。而美國ADA針對1999至2005年,從15個保險公司針對牙科醫療不當(dental malpractice)訴訟中,統計病歷記載不當前六名分別是,1未記載治療計劃,2.病史記載不完全或未及時更新,3.未記載或簽署告知同意內容,4.未記載病人拒絕所告知事項,5.病人評估事項記載不完全,6.用語、符號或縮寫無法辨別與理解,亦同時說明了病歷正確記載之重要及必要性[96]。因此就病歷記載中哪些寫法應該避免,或者哪些在書寫方式不該出現及哪些細節不能輕忽,配合一些實務上之判決,為各位作介紹,提供各位醫師參考。

一、不要寫一份只有自己看得懂的病歷

          以往病歷只有寫給醫師自己看,因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草[97],更不需要讓別人看得懂;隨著健保開辦,病歷除了自己給看以外,還得讓審查醫師看得懂,如此才請領得到健保局恩賜的費用;但近年來隨著醫療爭議與訴訟俱增,醫師記載的病歷變增加了許多讀者,特別是法官、檢察官、律師等,雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容所富含之醫學真正意涵,但至少得寫一份讓這些人看得懂之病歷,卻有其必要。因為你的官司繫屬於他們身上,如果他們無法辨認,或者醫審會鑑定時因你的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識內容,導致無法判讀或解讀你的真意與行為時,無異是將證明自己未違法的最好方式棄守,更容易將自己推入司法牢籠之中。在美國,數以千計之醫療訴訟亦常因醫師之字體無法辨識或被誤解其處方、醫囑、建議而引起,其中特別是病歷上之英文縮寫,有越來越氾濫的趨勢。有些醫學專有名詞很長,而使用的頻率也高,每次重寫很繁複。醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫,但同一簡稱,在不同的領域有不同的詞意,也有醫師不依簡寫的原則,自創簡寫、縮寫,對此建議應儘量不隨便使用簡寫、縮寫,以免遭不必要之誤解[98]。除非像現在健保審查注意事項中,有衛生署公告之統一縮寫外,否則如真的得縮寫,為讓日後閱讀病歷之人要看得懂,建議在第一次出現時寫出全名,後面以括弧註明簡稱,以免日後徒增病歷被解讀之苦。

        舉一判決為例,「···其中有關因被告病歷紀錄簡略,未提到相關檢查結果,是若將原告病情之惡化,解釋為係自然病程之變化缺乏有力之證據支持等情,縱臺大醫院未有明確表示被告之醫療行為有過失之用語,然綜合上開鑑定意見,亦難為被告已盡其注意義務之解釋。···況按病歷內容應清晰、詳實、完整,醫療法第四十八條第二項定有明文。故病歷之記載屬醫師之醫療行為說明義務之內涵,記載清楚,非但可作為醫師已盡其注意義務,主張醫療結果是合理期待之結果之證明,同時亦不會阻斷病患向其他醫療機構求診之權利,蓋若病歷記載不清,致另一醫師無法閱讀或做適宜之判斷,將嚴重損害病人之權利[99]···。」,由此可知一份清楚詳實的病歷,不僅如前述般,可作為自己有說且有做之證明外,藉由此判決更可了解,除可作為注意義務有無之證明外,還可證明自己醫療行為裁量與結果妥適性之證明。

    當然雖然過於簡略之病歷記載,不見得法院一定會有不利於醫師之判定,例如,「···綜上所述,附表所示陳oo等十一名病患,均確實因罹患健保給付定義之皮膚科疾病,而於附表所示時間至被告經營之診所看診,由被告實際看診並給予上開病患治療所需之藥物。縱被告於部分病歷上記載較為簡略,然尚無跡證顯示被告於病歷上所填載之病症、開立藥物有何不實之情狀,且所開立之藥物均已實際交付各該病患,自難認有何業務登載不實或詐欺取財犯行[100]···。」,也許運氣好,碰到善解人意又貼心的法官,如果會擔心自己沒那麼好運的話,還是老話一句,應該寫的、需要寫得或可能要寫的,還是好好寫,因為病歷書寫再怎麼麻煩,應該也不會比上法院麻煩吧。

二、不要記載不連續,及避免預留空白或跳行寫字。

    病歷記載應依就診時間先後順序排列連續書寫,並且盡量不要留白。一來方便閱讀之人可迅速了解或查詢所記載之訊息,二來日後如涉及訴訟,可因病歷記載時間連續性及病歷完整性,提供病歷完整與未遭更動之證明。也許留白或空行可以方便自己日後增補之用,但水能載舟,亦能覆舟,空白或跳行書寫亦可能寫未蒙其利,而先蒙其弊。故建議為避免使醫師易受法官或檢察官青睞,並不替自己多找麻煩考量下,如果可以還是乖乖照規矩登載,以策安全。

    舉例來說,「 ··再參酌被害人案發當日之急診病歷原本,均係接續書寫,並無加填或修補之痕跡,亦無從認定上開有關建議病人施行血液透析等文字,確係被告事後補填[101]···。」。另「···護士劉宜恩當日書寫之第5頁護理紀錄,係延用先前二位護士魏淑珍、林玉珊所使用之紙張,即於第5頁中間以下始由劉宜恩書寫,並非重新更換一張用紙,此有當日謢理記錄可參,而第4頁下方至第5頁上方,係護士魏淑珍所接續書寫,其字體之筆跡一致,故第5頁用紙右上方病人之病房床號姓名於護士魏淑珍拿取第5頁之用紙記錄時,即已被填載,此與前、後頁非用電腦列印雖不同,但不能憑此即認定是護士劉宜恩事後刻意偽造。···綜上,上訴人指摘病患顧舉端95年3月11日之病歷及護理記錄均屬偽造云云,殊非可採[102]」。由上述判決可證明,雖然法律規定病歷可以增刪,但若可以不要增刪或補載,還是盡量維持病歷之完整與一致性,如此對自己是較完美之證明,因為天助自助,照規矩書寫,並按時間順序連續記載及不要留白,才不會落人口實,徒增困擾。

    另外,在原本完整連續病歷上突作增刪,也許合法,但實易令法官或檢察官遐想不已,「···又被告丁○○於丙○○分娩後,發現自己可能因疏未對值班護士張xx下達緊急剖腹產之決定,導致丙○○之女受有重傷害之責任,明知產婦待產護理紀錄單係負責照護產婦之值班護士本於業務上之職責而製作,表示對於產婦照護之過程及責任之釐清,仍竟基於偽造文書之犯意,未經護士張xx之授權,擅自拿取丙○○住院之待產護理紀錄單,在張xx所製作完成之待產護理紀錄單上,在6點37分處增加「產程不順立即改剖腹產」等文字,並於7點25 分之護理紀錄單上加註「緊急」2字,意圖使該護理紀錄單內容顯示出其業已告知乙○○夫妻有做緊急剖腹產之準備,足以生損害於張xx及國泰醫院醫護管制護理紀錄之真實性及正確性,因指被告丁○○、甲○○涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌[103]···」,此時該醫師有變造文書之罪嫌,雖然最後因其他證據證明該醫師手術之前已有為緊急之意而未成立罪責,但醫師在思考做任何醫療行為時,也許病人情況緊急無法顧及病歷書寫之規範,但醫師除關注手術之外,如還可稍加注意病歷之記載之完整與連續,也許可多省很多麻煩,否則其實君本無心,但卿卻無盡有意,那就不妙了。


三、  補白未用同色筆,徒增事後補載之嫌。

      不知大家是否有這習慣與否,當在記載病歷時,總會用同一牌子、同一粗細、同一顏色(其實黑色是最適合影印之顏色)之筆書寫,數十年如一日,如果有,我想這應是個不錯的習慣,特別是在今日。也許各位未曾注意(最好是沒機會啦),一般病歷在保全時可不要以為是黑白影印,所以我用不同的顏色筆寫不會有人發現,很抱歉現在是什麼時代了,當然給你用彩色影印,紅的黑的藍的通通給你印出來,法律沒規定你不能用什麼不同顏色筆,雖然大陸有此規定[104];法律也沒規定你一定只能用同一種顏色同一種筆,但檢察官卻有意見,特別是需要增補時,千萬沒事別替自己找事做,條件允許的話就儘量用同色,甚至同種筆補白吧。也許你會說,哪有人笨到要塗改還會用不同色,話是沒錯。但又說回來,幹嘛沒事替自己找事做,一定得用不同色,才告訴別人說你不用懷疑,我不可能那麼笨等,萬一別人還是不相信,倒楣的還不是自己。

         以下就是一例,「···告訴人之建o醫院病歷及彩色影本,以證明被告醫治告訴人之歷程及被告於病歷上所記載之「If can't anastomosis will arrange ileostomy and colostomy but familyrejeted」文字與該病歷其他文字記載之筆色不同顯然係不同時間所填寫與被告之供述不符,足認被告有業務登載不實之偽造文書犯行。告訴人之長庚醫院病歷影本及診斷證明書,以證明被告受有短腸症候群及多重器官衰竭之重傷害為論據[105]」。

        就算是同色筆,有時法院還會要求鑑定單位,鑑定其所有同色部分是否為同一支筆或同一批筆書寫,因此不要以為用類似顏色筆書寫就可以為可逃避被發現補載之實。以下便是另一例,「···依前揭2 次鑑定結果可知,系爭97年11月25日中英文手寫文字,均係以同廠牌同批次之筆所書寫,且系爭97年12月16日中英文手寫文字,亦皆係以同廠牌同批次之筆所書寫,而該2 日病歷中之前揭中英文手寫文字,又恰巧與系爭97年12月9 日『中文』手寫文字,同係採用同廠牌同批次之筆所書寫,反而,被告於97年12月9 日病歷中以手寫記載之『英文』文字,卻非出於同一支筆所書寫,則被告於相隔一週或數週之97年11月25日、97年12月9 日、97年12月16日各日門診時,皆恰巧使用同廠牌同批次之筆紀錄病歷,卻獨於97年12月9 日兼使用不同支筆記載其中『英文』病歷之部分,已顯然與一般常情有悖···[106]。」。同不同一枝筆竟然會有那麼大的影響,所以當不小心涉及醫療官司中,有時一點無心之行為,卻也替自己多找些麻煩。唉, 真的是多一事實不如少一事吧。



四、 字跡不同或行間空隔較小,易被誤認為事後擅自添加。

             病歷書寫常會因臨時狀況而無法每次都像刻版書般一致(真的一致反而又會被誤會重新謄寫),但是每個人大多都有書寫習慣,因此同一份病歷如果是由同一人所製作,應該不致差異太多。因此若發現字體大小或間距有所不同時,法官或檢察官心中可能第一個念頭便可能是補寫、修改病歷,甚至懷疑造假之可能。下面案例,集合前兩項之大成,有顏色不同、有間距不同、更有不明人士增補內容,「···觀諸卷附之五福眼科病歷資料,告訴人乙○○九十年三月六日之視力檢查所載「R:0‧0五、L:0‧0五」,確實出現二種不同筆色,即小數點後的0為藍色字跡,其餘為黑色字跡,而證人即護士李黃美雲於原審亦證稱:伊當時是填載0.五,中間的0伊不清楚為何會有,伊向來填寫數字的字距都較寬,若有誤寫,多使用修正液修正等語,證人李黃美雲證稱確由伊填載無誤,而觀諸此揭病歷記載,在誤寫數據時,確有逕行在上塗改而未使用修正液修改之情況,且數字的字距亦與本件之「0‧0五」字距相當,並未有字距偏大的情形,證人李黃美雲上揭所亦有未合,是以,證人李黃美雲所證僅「R0‧五、L0‧五」為其書寫之證詞,是否與客觀事實相符,尚有疑義,而上揭病歷上筆色不同之原因,蓋有多種可能,或為同一人所為,或為不同人所為,至於原因及動機亦有可能因誤載而予以更正等等,是要難以筆色之不同即遽認有偽造之事實,更難以筆色之不同即遽認為被告所為[107]。」,天外飛來一個”0”還用不同顏色筆記載,真是被自己打敗了,而法官錙銖必較到連字距都給你注意到了,我們還能說什麼呢?只有無言以對。

        另一例為,「...抑且,細觀該97年12月9日病歷中以手寫記載之部分,被告係先以手寫方式連續記載數行英文文字後,始在最末段以手寫記載4.再安排胃鏡檢查。5.上消化道鋇劑攝影追。」等中文文字,進而檢視本院向署立臺北醫院調取告訴人之病歷原本,更明顯發現被告所書寫「5.上消化道鋇劑攝影」等文字中之部分筆劃,已劃入下方之97年12月9 日「肝膽腸胃內科-門診處方明細」紙張上顯係在該97年12月9 日「肝膽腸胃內科-門診處方明細」黏貼於病歷上後始添載書寫...。[108]」。看到了吧,凡事走過必留下痕跡,檢察官明察秋毫,連劃入下方的筆劃(影印品質有夠好)都看得到,也許不見得最後會不利於自己,但一定得多經歷一些不要的訴訟程序,何必呢?


五、補登前未確認原始病歷是否已被保全。 

    之前曾經提過,只要合乎醫療法與醫師法規定,病歷並非不能修改,但儘量能夠不增刪,儘量不要。尤其是現在病人法律常識豐富,懂得在第一時間透過司法保全其所需之醫療資料證據,診所因為規模不大,當證據被搜索保全時,很少醫生會不知道;但較大型醫療機構則就不一定,司法人員前往病歷是扣押證據,醫院可不一定來得及通知醫師,甚至根本不通知醫師(一般病人需要掛號調閱病歷,醫院皆會有掛號記錄,但若是檢察官前往醫院調閱病歷,醫院往往是沒記錄)。萬一證據已被保全,不管醫師之後之增刪修補就算合法,有時很難被認定為有利於己之證據,更何況還常常容易會被認為竄改病歷或登載不實之行為。因此還是能夠盡快完整完成紀錄,還是儘快。以下二則判決便可殷鑑,「···又醫審會鑑定書指出,相驗卷第67頁左側所附之病歷資料影本,未見ps:on endotracheal tube後PS O2:99以及PS O2:95%之記載,(惟地檢署事後發函向醫院函調之病歷紀錄上即有上開記載,見相字卷第148頁),應係嗣後所增添。上開記載既為事後所增添,即難以認定確與案發當時監測之血氧濃度相符,自無從以此作為對被告有利之證據···[109]。」。

    另一例為,「···告訴人於偵查中提出其於八十九年八月二十九日向臺中榮總請領之該件病歷表內
並未記載「pt想先吃藥」字樣,然事後同張病歷內,竟出現前開記載,被告雖辯稱:「王逸生提出想先吃藥」云云,衡以告訴人所提出之上開病歷影本所載,關於被告所辯「王逸生提出想先吃藥」一節,尚難遽以採信。[110]。」。二例皆為證據已被保全,雖事後增刪病歷雖為合法之行為,且法律雖未規定增刪之時間期間。但若恰好在證據被保全後,造成兩份不同病歷同時出現在法院證據中,就算增補事項為真實,除非有強力證據證明為真,否則法院大多不會採信之後增補之內容。


六、記錄者未簽名,或未詳實記錄時間、地點。

    依醫師法第12條第1項規定:「醫師執行業務時,應製作病歷,並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」,也就是說醫師於病歷簽名或蓋章,代表的意義為醫師已親自執行醫療業務之證明,更是表彰為此醫療行為與醫療紀錄負責。反面解釋就是未簽名或蓋章之病歷,除無法代表其所記載之醫療行為乃該醫師所為,更易被誤認為事後增補之紀錄。例如,「···惟該「operation note」並無任何電子簽章,亦無製作完成日期,該「operation note」實難認係符合前揭相關規定之手術進行完畢後記載之電子病歷,難謂無被告於本案案發後,欲掩飾其業務登載不實犯行,始另行製作之可能,是該「operation note」尚難憑為被告有利認定之依據[111]。」,本判決中該手術記錄雖採電子病歷,但仍須於電子病歷製作後二十四小時內完成電子簽章簽名,記錄日期,方符合一份合格有效力之電子病歷,才能替自己於訴訟中爭取較有力之佐證,否則便會像本判決中之醫師,也許明明是你做的手術,自己寫的note,但只因未簽名及註明日期,白白喪失證明自己的機會,可惜啊,可惜!

    另一種常見狀況為,A診所之甲醫師於A診所診察治療病人後,告知病人欲在B診所實施植牙手術,而後回診追蹤大多在A診所,病歷該如何記載?,實務上便有一例為,甲醫師依法應在A診所所作之處置記載於A診所病歷,結果卻也同時記載於B診所之病歷,一審[112]認為「···並基於保有病歷紀錄完整性及延續性將告訴人植牙術後狀況如實登載於B牙醫診所病歷表上 等情,尚可採信···。」,而判決無罪;但二審[113]卻認為,「···又依告訴人在A診所病歷記載告訴人僅於96年7 月3 日、17日術後回診,若僅屬重複謄錄病歷之行為,何以告訴人在B診牙醫所病歷記載告訴人於96年7 月3 日、「5 日」及17日均有回診。又何以於96年7 月17日A診所病歷記載「cc: percussion pain,mobili ty loacalB-I medication 」,同日之B牙醫診所病歷卻記載「cc:pain 」「no swelling,no fever,no pus 」,二者顯不相符。

             醫療業務之執行,係屬高密度、持續性專業判斷及技術處置之行為,與一般消費關係性質不同,若對同一病人看診,卻於不同醫療機構病歷上為不同之記載,實足以造成病人就診事實之混淆,難謂非該當業務上登載不實罪之構成要件。···甲係犯刑法第215 條之罪。其基於業務登載不實之單一犯意,於其業務上製作之乙○○於B牙醫診所病歷表上,接續登載乙○○因前開植牙手術後,於96年7 月3 日、5 日及17日回診之診療結果,其中於96年7 月5 日乙○○係在A診所經其診療,竟未將診療之結果,登載在乙○○A診所病歷表上,···」,故二審改判甲醫師拘役肆拾日。

      由上例可知,如真的有A診所看診B診所植牙之狀況,此時病歷到底要如何記載較為適法,當然首先病歷最重要還是須詳實記載,就算統合兩份病歷時,也不要有不一致之情況,免得兩份內容居然不同,就如同本案般。再則如果真的需要將兩份病歷統合時,二審接受衛生署函釋[114]的看法,認為「···且查苟若被告僅「借用」B牙醫診所「設備」,理應將告訴人看診紀錄登載為A診所之病歷資料內···,···甲醫師為求病人病歷之完整性及延續性,詳實謄錄病人植牙之B(牙醫)診所病歷及術後A診所2份病歷,以利於病人後續療程有完整之病歷,該立意雖佳,惟於記載病歷時,仍應清楚註明植牙及就診地點及時間,以更清楚呈現就診情形」,也就是所謄寫部份(也就是在非原診所之醫療過程) 仍需詳註時間及地點,以利釐清事實,免遭無妄之災,提供各位醫師參考。


七、未記錄已說明或同意的事實及病人未配合醫囑的事項。
    
        當與病人討論重要事項時,例如治療風險、併發症或後遺症等,及病人同意或不同意之情況,如無簽署手術同意書或告知同意書可提供日後佐證時,此時應將此部份紀錄於病歷之上,如當時如有其他家屬在場,亦應一併紀錄其在場人員,但不要記載個人主觀評論或貶低之言詞,以免造成病歷之公正性受影響[115]。而所謂告知或勸告病人之重要事項,應包括呈現給病人目前事實狀態,建議之詳細內容,給病人之衛教或說明單(包括其名稱),特別強調之建議與告知(例如麻藥未完全退去不宜進食),或當病人如有取消約診,特別是病人拒絕接受建議(如果時間條件許可,病人所拒絕建議事項除應以書面記錄,甚至要求病人簽名,亦即informed refusal),或經詢問後病人否認事項(例如詢問病人是否有糖尿病,也許病人明明有糖尿病病史10年,但卻告知醫師病無病史),甚至病人如果經說明後仍無法理解,或發生應配合卻未配合之事時(當我們盡力在治療病人之際 ,卻發現病人配合度不佳時,甚至屢屢拒絕我們建議時,根據歷史經驗,醫療糾紛可能悄悄在等待著我們了,針對這類病人,應該自我提高警覺,並更需要應有之文書來保護自己。),應盡可能於病歷記錄這些會影響治療與結果行為之原因與過程。因為日後若是產生醫療爭議,這些紀錄皆可幫助自己釐清責任歸屬,並替自己提供更佳之證明與保護[116]。請牢記,” 

if you didn't write it down, you didn't do it.”。

    以下共舉四個判決為例,
        首先「···準此,縱認為被告於九十一年一月九日第一次開立Tegretol藥物予蔡oo服用時,法律上尚未規定病歷上應記載用藥情形,至遲於九十一年二月六日被告再次開立Tegretol藥物予蔡oo服用時,依斯時生效施行之醫師法第十二條規定,被告即應對於蔡oo服用Tegretol藥物情形予以記載,然查蔡oo該二次門診病歷資料,均未記載其服用Tegretol藥物情形而付之闕如,此亦為被告所自承在卷,亦無從藉病歷資料查悉被告已盡其告知義務[117]。」。

    另一例為,「···即可得知,且被告於被害人身體未回復正常之情形下,最終亦選擇開刀,足見被告亦知悉依當時被害人之病情,手術乃挽救被害人生命之必要手段,是當時被害人之身體狀況縱有欠理想,身為主治醫師之被告仍應即時告知手術之必要與風險,俾由被害人自行決定是否接受手術。被告雖又辯稱其當時已告知病患及家屬敗血症患者手術之風險,病患及家屬知悉風險後,即表示拒絕手治療,因醫院並無「病患拒絕手術同意書」之設置,故未留下該項告知紀錄云云。但依85年10月7日住院病歷既載有「病患要求手術」積極性求救文字,苟被告當時確有告知手術風險,致病患及家屬拒絕手術或接受不為手術之建議,被告理當記載於病歷,以明其回應病患之要求事項,乃被告並未為此項記載,其事後改稱有為此項告知,尚無足採。則被告應有疏未告知上述手術必要性及風險,堪以認定[118]。」。此兩判決皆為法官認為病歷未記載已告知或應告知事項,認定醫師並未告知,而做出不利醫師之心證與判定。就如前述,如果無手術或告知同意書等文書可佐證,醫師已盡告知義務時,無論病人是否真正了解所說明事項,將告知動作與事實記載於病歷中,對於保護自己是非常必要的。

    另外兩則為病歷未記載,但法院作出與前兩則為相反結果之認定,認為醫師病歷未記載,並不代表未告知或病人未同意,如「···於原審供述:伊每天都有去查看王oo之病況,也有以口頭向王oo之家屬建議開刀,家屬沒有馬上簽立手術同意書,伊須要家屬同意才能開刀。上訴人究竟有無每日查看王寶玉之病況,及向王oo之家屬建議改採開刀方式?倘屬肯定,上訴人有無就王寶玉之病情與住院醫師討論及意見如何?王oo之家屬對開刀治療有何意見?因攸關認定上訴人何以在八十五年十月十一日上午,始為王寶玉開刀,至為重要,應有調查明白之必要,又非不能或不易調查。原審未予調查,即以王oo之病歷未記載王寶玉或其家屬拒絕開刀為由即不採上訴人所稱上情,而為上訴人不利之認定,不免速斷,難認於法無違[119]···。」。
          及「···則證人[120]楊xx就97年10月28日前往嘉x診所是否諮詢溶脂手術風險乙情,其於偵查中先稱討論內容包括手術安全性,於審理時改稱僅討論手術費用等語,先後所述已有不一;而一般接受手術之患者,所關心者除手術費用外,對於手術風險亦多主動詢問或查詢,然證人楊xx既欲施做溶脂手術而一再向診間諮詢費用,竟從未過問手術風險,亦與常情不符。再觀諸告訴人楊xx之嘉x診所病歷記載:97年10月28日、Ask for Smartlipo 等,尚難排除被告於97年10月28日門診諮詢時,已與楊xx討論雷射溶脂手術相關事宜包含風險告知。···故公訴意旨指稱被告有疏於告知義務之過失,尚不足採[121]。」。同樣未記載應告知事項,四個判決,兩種截然不同之結果,亦對醫師產生截然不同之命運,因此常聽人家說法院像月亮,初一十五不一樣。既然無定則可循,那至少照規矩及規定寫病歷,自己總可決定吧?

八、未記錄應記載之事項。

    除了醫師法第12條所規定應記載事項外,另外有些事項雖未明文規定,例如醫療常規或醫療習慣所做之檢查與決定,亦應記錄於病歷之中。否則當需責任判定或鑑定本身義務履行與否時,如未記載則常常會陷自己於不利或甚至被否定之地步。
            舉例而言,「···而一般插管後,依醫療常規應聽兩側呼吸,照胸部X光攝影檢查,以確定插管後氣管內管之位置是否正確,但本案病歷上均未登載,無法得知郭醫師以何種方法檢測確定插管位置是否正確。而被告雖辯稱:伊對被害人進行插管後,有為聽其兩側呼吸等基本動作,但未逐一記載在病歷內,而丁oo插管後之脈衝式氧氣監視數值,未顯示呼吸受阻礙之情形即可證明云云。···是被告有無確實做到上述確認氣管內管放置正確之基本動作,已難盡信[122]···」,
            及「···復查,在手術結束至開始急救時是病人醫療上十分重要且關鍵的過程,依醫師法第十二條及醫療法第四十八條第二項規定,上訴人應將手術後病人血氧、其他生命象徵的觀察、檢驗及數據記錄,及拔管後之呼吸、血氧病程記錄等記載於病歷,乃供判斷術後嘔吐及無呼吸可能原因之依據,惟台北榮總鑑定意見明載「在手術結束到開始急救時段,並無詳細生命徵象及血氧等病程記錄」等情,足證上訴人對蔣oo此項重要醫療行為之生命徵象及血氧,未作觀察、檢測,即貿然在手術結束後之上述短暫時間執行拔管,非無應注意、能注意而不注意之過失[123]。」。

        由以上兩例皆可知,當你依醫療常規或一般醫療慣行所作之檢查及治療,本應記載於病歷之中,除證明自己之作為外,更可證明自己並未不作為,否則到了法庭上,需要自己證明有作時,有時只能靠其他醫事人員證明自己有此行為外,但若無病歷佐證,想獲得法官接受自己病歷雖未記載但實際有做的說詞,應該真的不容易吧!

    另外除了記錄你做什麼外,更應該記錄你為何如此做,如此會更充實你自己醫療行為之論證,例如「···依上所述,可知被告在此次手術中至少對原告另施作有「雙眼眼袋去除」、「下巴拉皮」等手術,惟詳閱上開林口長庚醫院提供之有關此次手術之所有病歷資料中,均無關於此2 部分之記載····。是原告主張被告僅將施作成功之部份記載於手術記錄上,其餘失敗部分不敢記載等語,尚非子虛。被告對此等已施作手術部分,何以不敢於病歷上記載其手術過程?甚至連左眼眼袋去除成功之事實,亦不敢記載···。是本件縱將現有之病歷及照片等資料送鑑定,亦無從為進一步之釐清。況且被告刻意隱瞞,不記載與上開傷害有關之「眼袋去除」、「下巴拉皮」部分之手術資料,類推民事訴訟法第282 條之1 規定民事訴訟法第282 條之1 第1 項有關妨礙舉證之效果規定(即「當事人因妨礙他造使用,故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者,法院得審酌情形認他造關於該證據之主張或依該證據應證之事實為真實。」)之法理,應認原告主張被告因執行手術過程中有過失致其受有上開傷害為真實[124]。···」。

        對於本案而言,也許醫師未記載部分是故意漏載、不小心漏載或認為根本不需登載,但無論為何理由,對法官認定過失而言,均會容易讓自己身處不利之心證。天助自助,如果我們自己都無法說清楚講明白,那麼只好把未來交付在別人手上決定了,那麼無論結果如何只好徒呼負負,怨不得他人了。



九、勿讓電腦替你下診斷。

    健保自民國83年開辦以來,對於健保給付設定了許多規範,例如前述拔牙麻醉注射需載明為阻斷麻醉,或者是全口牙結石清除診斷代碼需記載為牙周病(523.5),否則健保將不與給付。這些規定行之有年,雖然目前已無這些規定,但卻也造成許多牙醫師病歷記載的習慣,以電腦設定之診斷代碼,代替自己下診斷。如此雖然方便牙醫師申報費用,但在醫療糾紛高升的時代,卻也造成許多不必要的困擾。例如,當為病人進行全口牙結石清除石,其診斷可能為急性牙周炎(523.3)、急性齒齦炎(523.0)、慢性齒齦炎(523.1)等,但為申報健保,電腦軟體公司大多直接設定洗牙之診斷為牙周病,電腦軟體公司大多直接設定洗牙之診斷為牙周病(523.5)。此時如果發生醫療訴訟,問題就來了。法官看到的是病歷上的牙周病,而不是醫師心中的診斷(也許是牙周病,更也許只是慢性牙周炎),法官只會問說,為何不需先治療牙周病?此時牙醫師卻只能吃悶虧,因為病人根本沒牙周病怎麼治療,更千萬不要以那是電腦設定或健保不給付等理由,在法庭上主張,因為法官不會接受,更可能造成法官更不利己之心證,得不償失。

    舉例而言, 「···告訴人於植牙前2 天即 96年11月5日至被告診所就診,被告僅為告訴人照全口X光認為可以植牙,竟於97年11月7日診斷出告訴人患有牙周病後,未再為告訴人評估風險及身體狀況,當天即貿然為告訴人進行植牙手術,顯與醫療常規有違。告訴人於96年11月7日至「OO牙醫診所」就診時,被告於告訴人之病歷上明確記載:「牙周病」,此有告訴人前揭診所病歷記錄1份在卷可稽。···爰審酌被告身為專業牙醫師,應注意告訴人蔡xx患有牙周病不宜進行植牙手術,仍未告知風險即貿然為告訴人植牙,植牙後復未注意告訴人發生感染應予治療或轉診,導致受有告訴人蜂窩性組織炎之傷害,最終不得不移除植體,身心備受折磨,被告之過失程度非輕···。[125]」。 一般病歷診斷之記載大多是”有”此疾病,但故意寫”沒有”,很少是”沒有”卻寫”有”,故此案法官實無法理解,病歷診斷明明寫有牙周病,但醫師卻認為病人並無牙周病或不嚴重而不需進一步治療,因此加強醫師有過失之心證。其實如果是手寫病歷,也許醫師不一定會登載牙周病(當然也有醫師永遠都只有那101種診斷---牙周病),而是登載急性牙齦炎或慢性牙齦炎等,如此爭議還不會那麼多,反而是電腦列印或是電子病歷,由於一般電腦公司所設定洗牙之診斷常固定為牙周病(除非醫師每次都會視病人真正牙周狀況修正),若是後者,則上述判決之狀況必會有機會出現在你我周遭。因此請各位醫師自己下診斷,不要再讓電腦害了自己了。

    但反過來可以嗎?也就是說病人”有”牙周病,卻故意病歷不記載或不告知,以逃避責任可以嗎?當然更不可以,說不定還罪上加罪。舉例而言,「···惟查原告否認被告曾於進行矯正治療前告知其患有牙周病,且本院將被告診所之病歷送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果,依病歷記載可知,並未提到牙周病的問題及治療,只提到牙結石而已。···其牙周病狀況是須進一步作探針檢驗始能確定病情。顯見被告未於開始矯正治療前為原告作探針檢驗,根本無法確定原告牙周病之病情,並非如被告所抗辯原告開始矯正治療前牙周病情程度輕微。···核被告未於實施矯正治療前為確實詳盡之檢查(如作探針檢驗),亦未為相應之必要處理(如先治療牙周病),自屬未盡從事治療者應盡之注意義務,應認為有過失··。··又被告經原告告知牙根吸收與牙周病狀況嚴重後,非但不思後續之醫療補救措施(例如:儘速為被告作探針檢驗以明瞭牙周病情,檢視原告之全口X光片查明牙根吸收情形,或將原告轉診至適當之專科醫師處接受治療),反憑藉未提及牙周病治療之病歷向原告不實告知牙齒矯正及牙周病情均仍在被告掌控中,並任意指摘原告對被告並不信任,自行中斷治療,如同逛醫院般云云,顯係為隱匿其醫療疏失,而不惜讓原告延誤就醫,···。[126]」。法官除認為病人本有牙周病,但醫師不僅不積極治療及改善,反而欺騙病人,甚而狀告病人不是,想當然耳,醫師下場一定悽慘,難逃法網。另在本案中法官提及對於牙周病診查方式,亦可提供醫師參考,那就是對於牙周病之診治,一是需以probe(相信很多診所可能都未準備這隻器械吧)探測牙周囊袋深度,以明瞭及診斷是否有牙周病,二是如果診斷有牙周病且無法處置時,應依法轉診至適當專科醫師處接受治療,否則便對病人之病情有延誤過失之虞。

結論  

    牙科近年來越來越夯,甚至已躍昇第三類組第三志願時,身為牙醫師的我們,面對如此怪象,不知該喜還是該憂,喜的是牙科越來越被國人認為是前途超級光明的一行,我們躬逢其時;憂的是,近年來牙科也越來越被一些民眾認為是一頭待宰的肥羊,油水不虞。全民健保開辦後,的確讓大多數民眾享受到了健保的方便與服務,健保局更是將其驕傲的政績,即所謂就醫”可親性”及”可近性”, 無時無刻掛在嘴邊而沾沾自喜。但醫療費用的可親,卻造成醫師專業與人命徹底廉價化,也徹底翻轉了民眾對醫療的認知、養壞了治病的胃口[127],而且健保局也許更沒想到,水能載舟,亦能覆舟,健保的便宜,並非與醫療品質優良畫上等號,大拍賣式的醫療更不過是流於廉價粗糙[128],而是合理的付出與支出才是永續的根本,絕非民粹式的討好民眾,更非集體式的剝削醫界,而成就健保”可親性”;就醫的”可近性”,雖可使民眾幾乎感受到便利商店式的醫療院所無時不存、無所不在(特別是都會區),但方便及選擇性多樣之餘,卻更讓病患在醫療商業化和醫療服務對價化的氛圍下,忘記了人與人相處應有的基本尊重以及醫病和諧的重要性,動輒怒罵威脅,小至掛號不順,大至醫療成效不如預期,都可以產生醫病糾紛[129]。

         而兩者加成後所產生的化學效應,便是造就了病人覺得所接受的醫療應該「俗擱大碗」的假象,而其醫療過程理所當然應該無暇,醫療結果更是應該完美之錯亂。於是當洗牙後小至會牙齒敏感,大至竟然可以出現心內膜炎時,不問前因後果,一切只問賠錢與否。再加上媒體推波助瀾,很多受訪者(特別是醫師)的談話內容,皆由媒體角度壓縮、精簡、去蕪存菁,但在篩選的同時,媒體顧及到的,除了醫療的專業度之外,更因為往往還要考慮到普羅大眾的理解程度,導致他們的關注焦點往往都跟受訪者的想法有很大差距,因此,媒體常被責怪為「斷章取義」,更成了醫療人員和媒體,發生溝通不良的一大原因[130],再加上社會輿論總是未審先判,說醫師沒醫德、草菅人命,造成病人更覺得怕被醫師「欺負」,於是先大聲先贏,先告再說,已成現今社會之顯學;而醫師怕被告,採防衛醫療(defensive medicine) [131],除防衛病人,更防禦自己,於是雙方都覺得會被對方迫害,醫病關係的對立於是更加嚴重,感性訴求與理性討論似乎已是種奢侈及遙遠的夢想。

            再加上健保得實施改變甚至扭曲了現今醫療的生態,於是原本醫療的藝術是根源於個別病人的需求及個別醫師的診斷上,但現今管理式醫療卻認為這些是過時、缺乏效率的,將之完全摒棄,工廠式的規則與制度開始盛行,肯負責的醫師愈來愈覺得挫折、失望,行醫的快樂原本來自於醫病之間關係的親密,及來自於醫學本身的挑戰性,現在這些全都不復存在[132]。故發生醫療爭議時,最常聽到病人說的一句話便是,”我希望要的是一個道歉”(但卻沒說不要別的喔,更沒說要道歉是要拿來做什麼。),而且大部分的醫療爭執並非起因於誠實認錯或醫療失當,而是由於憤怒未獲得適當的抒解與醫病雙方溝通不良,本來完整、誠實及富同情心的說明,往往會比不完整、逃避、甚至不說明來的態度讓病人容易接受醫師醫療結果之不完美或錯誤,但由於我國並無像美國主要用在訴訟之" I'm Sorry" Laws[133],允許醫生向病人道歉,並在第一時間向病人說明可能之理由及改進方式,而可不必擔心法律後果。於是不論醫師是否真的有疏失或過失,也只好如常見的電影中台詞,“你有權保持沉默,但你所說的一切將成為日後的呈堂證供[134] “般沉默不語,否則醫師的一句道歉,極可能是通往法院快捷之門。於是我們只能對病人說,”難過”、”遺憾”或”致意”,但絕不會出現”抱歉”、”對不起”及”我的錯”的用語,更只同意”補償”而非”賠償”。病人當然不滿意,不滿意醫師的態度、不滿意醫師的誠意及更不滿意醫師的”表示”,於是醫療爭議之門開啟,從協調、調解,最後便是訴訟,特別是”以刑逼民”。

    醫事人員因醫療糾紛而涉及的刑事責任,常見的是業務過失致死、業務過失傷害或致重傷罪,其中最重的刑責為業務過失致死罪,最重可處5年以下有期徒刑,但若為掩飾疏失或過失犯行,而有偽造、變造或登載不實文書之行為,則另外可能再多背負另一個5年以下有期徒刑。醫療爭議開始後,醫師醫療行為的一言一行,病歷可證明;醫師醫療行為的該為與不該為,病歷更可證明;醫師醫療行為的作為與不作為,也只有病歷可證明,因此前述所有病歷記載之規定與建議,重要性便不言可於喻。
          於是在面對於醫療訴訟時,病歷便是保護自己的證據之王,也許有醫師會認為真的照規定寫,哪有那麼多時間與必要,事實也是如此。時間看個人安排,必要則看個人認知程度,你覺得這病人也許會有需要,你就多花點時間,多寫一些;如果你覺得這種醫療行為較易出現爭議,那你也多花點時間,多寫一些,只不過當洗牙都可洗成被病人認為是導致心內膜炎之主因,而被求償數百萬時,就不知重要與不重要,必要與不必要之分界在哪裡了。也許有些聰明的醫師會分辨何者病歷是否需要詳載,更有些運氣好的醫師一直分辨的都是正確的,但如果自認為沒那麼聰明或運氣更沒那麼好時,或許乖乖並認份的寫清楚、說明白一份不會"輸”到用時方恨少的病歷,應是最好之明哲保身及安身立命之道。

    最後請牢記,“In God we trust . All others must document .[135]”,沒有任何事物比病歷更有能力可以幫助我們自醫療爭議中解脫,病歷是”敵”是”友”? 是“助力”還是“阻力”? 是”文書”還是”穩輸”?存乎一心,端看個人對病歷的認知,究竟是請領費用健保給付的憑藉,還是忠實記錄一切醫療行為的保命符。訴訟是憲法賦予人民的權利[136],我們沒有置喙的餘地與可能;病人不滿意或不滿足,則是病人的自由,我們更是沒有干涉與禁止的空間,但身為受限於醫療法與醫師法等相關法規的我們,至少可以不必坐以待斃,因為我們總還有”別挖洞給自己跳”的智慧吧!






[1] William T, Choctaw, MD, JD , Avoiding Medica Malpractice- A Physician's Guideto the Law, 
     Springer , 2008,p23.

 [2] 91年8月14日衛署醫字第0910047329號函。

 [3] William H. Roach , Medical Records And the Law , Jones& Bartlett Publishers; 4 edition (April 
       24, 2006), p.35
 [
4]范碧玉,洪祖培,黃瑞仁編著,最新病歷記錄指引,合記,2011年10月,頁1-2。

 [5] Commentary by ChristopherKodama , MD, and by Kathryn Conniff and Ligia Peralta, MD , Too Much Information? , Ethics Journal of the American Medical Association , October 2005, Volume 7, Number 10.

 [6] 葉碧玉,吳月宏合著,病歷管理,合記,85年8月,二版,頁26。

 [7] 李尚仁,從病人的故事到個案病歷:西洋醫學在十八世紀中到十九世紀末的轉折,古今論衡5,2000年12月,頁139-146。

 [8] 黃達夫,用心聆聽-黃達夫改寫醫病關係,天下出版,1999年7月,頁66。

 [9] 路易士.湯瑪斯著,廖月娟譯,最稚齡的科學─一位偉大醫師的觀察,天下出版,2012年7月,頁81-2。

 [10] 佩莉.柯來斯,廖月娟譯,在你穿上白袍之前:醫生媽媽給兒子的10封信,天下,2009年2月,頁63。 

 [11] 門診病歷記載問題,衛生署全民健保爭議審議委員會,醫療爭議審議報導系列2,92年1月,頁26。

 [12]更詳細之內容可參閱,范碧玉,洪祖培,黃瑞仁編著,最新病歷記錄指引,合記,2011年10月,頁4以下。

 [13]林四海,醫療機構病歷管理之法律責任與趨勢,醫事法學,第9卷第2期,2001年6月,頁24-25。

 [14] 97年10月6日衛署醫字第0970043720號函。

 [15] 65年6月3日衛署醫字第1111974號函。

 [16] 68年4月4日衛生署醫字第226906號函。

 [17] 88年12月22日衛署醫字第88069470號函。

 [18] 94年9月27日衛署醫字第0940040959號函。

 19] 醫事人員人事條例第2條第1項,「本條例所稱醫事人員,指依法領有專門職業證書之醫師、中醫師、牙醫師、藥師、醫事檢驗師、護理師、助產師、營養師、物理治療師、職能治療師、醫事放射師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、藥劑生、醫事檢驗生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫事放射士及其他經中央衛生主管機關核發醫事專門職業證書,並擔任公立醫療機構、政府機關或公立學校 (以下簡稱各機關) 組織法規所定醫事職務之人員。」

 [20] 其相關詳細資料可參閱,鄧政雄,「CO-SIGN」與「可-SIGN」- 從實習醫師談起
      ,新北市牙醫,205期,頁10-26。

 [21] 也就是密醫罪之法源,醫師法第28條第1 款,「未取得合法醫師資格,擅自執行醫療業務者,處…。但合於下列情形之一者,不罰:– 一、在中央主管機關認可之醫療機構,於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生…。」

 [22] 96年5月18 日衛署醫字第0960018524號函。

 [23] 98年7月15 日衛署醫字第0980208674號函。

 [24] 97年6月 6 日衛署醫字第0970025436號函。

 [25] 91年8月14日衛署醫字第0910047329號函。

 [26] 97年3月20日衛署醫字第0970006945號函。

 [27] 93年10月22日衛署醫字第09300218149號函。

 [28] 97年 6 月13日衛署醫字第0970026832號函。

 [29] 91年 6月28 日衛署醫字第0910039192號函。

 [30] 薛瑞元,從新制醫院評鑑談病歷書寫-法律觀點,醫療品質雜誌,2008年3月,頁63。

 [31] 91年3月22日 衛署醫字第0910021446號函。

 [32] 80年8月6日衛署醫字第958040號函。

 [33] 電子簽章法第2條第2款,「電子簽章:指依附於電子文件並與其相關連,用以辨識及確認電子  
        文件簽署人身分、資格及電子文件真偽者。」

[34] 醫療機構電子病歷製作及管理辦法第4條,「依本法第68條所為之簽名或蓋章,應以電子
      簽章方式為之。前項電子簽章,應於病歷製作後24小時內完成之。」。

 [35]  85 年 02 月 07 日衛署醫 字第 85000844 號函。

 [36] 文書之陷阱與法律之保護,臺北地方法院檢察署,http://www.tpc.moj.gov.tw/ct.asp?xItem=231848&ctNode=5319&mp=009

[37]最高法院刑事判決91年度台上字第7191號。
  
[38] 臺灣嘉義地方法院刑事判決99年度訴字第643號。

 [39] 最高法院43年台上字第 826 號刑事判例。

 [40] 最高法院71年台上字1550號刑事判例。

 [41] 最高法院47年台上字第515 號刑事判例。

 [42] 最高法院刑事判決101年度台上字第4199號。

 [43] 98年7月 10日衛署醫字第0980015903號函。

[44] 親身體驗待證事實經過之人,未親自到庭,僅提出其於審判外作成之書面以代到庭陳述者,其所提出之書面便屬「傳聞書面」,依刑事訴訟法第159條第1項規定,按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述,除法律有規定者外,不得作為證據。

 [45] 刑事訴訟法第159條之4,「除前三條之情形外,下列文書亦得為證據:一、除顯有不可信之情況外,公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書。二、除顯有不可信之情況外,從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書。三、除前二款之情形外,其他於可信之特別情況下所製作之文書。」

 [46] 最高法院刑事判決100年度台上字第7076號。

 [47] 臺灣高等法院刑事判決100年度醫上訴字第2號。

 [48] 北市之收費標準,依北市衛醫護字第 09433203900
號,「一、增列臺北市牙醫收費標準收費標準中文病歷摘要證明書收費上限 650元。 二、增列臺北市牙醫收費標準收費標準病歷複製本費 (含基本費及影印費) 收費標準如下:
(一) 基本費 (含掛號費) :收費上限 200 元。(二) 病歷影印費 (A4) :每張收費上限 5  元。(三) 傳統膠片之影像病歷影印費 (包括:X光片、CT、MRI 、內視鏡及超音波檢查資料) :每張收費上限 200  元。」。

 [49]94年01月19日衛署醫字第0930220492號函,醫療機構依醫療法第71條規定提供病歷複製本,應以病人或其法定代理人申請為原則;如非病人本人或其法定代理人申請,應檢具病人或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書,始得為之。又如保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不視為上開所稱之委託同意書;如病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請。

 [50] 96年01月10日衛署醫字第 0950061797 號,經病人或其配偶、親屬之同意,商洽病人原診治醫院提供病歷摘要及各類檢查報告資料;醫院應以取得病人同意為原則,但病人為未成年人或病重無法為意思表示時,由配偶及親屬為之,並以在場者為準。至「病人同意」為原則之認定依據,由醫療機構自行依實務狀況斟酌辦理。另親屬不在現場,而以委託方式辦理者,應檢附足資認定已獲病人或親屬同意之證明文件。

 [51] 93年09月30日衛署醫字第0930217501號函,1.檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要:以一個工作天內交付病人為原則,最遲不得超過三個工作天。2.全本病歷複製本:以三個工作天內交付病人為原則,最遲不得超過十四個工作天。3.中文病歷摘要:以十四個工作天內交付病人為原則。4.病歷複製本收費標準,收費上限為病歷複製基本費200元、每張紙5元另計。但衛生署為因應民眾之需求與反應,已將「醫療法」修正草案和「醫療糾紛處理及醫療事故補償辦法」草案一併送 交行政院討論處理與核定。草案強制要求,未來民眾申請病歷時,醫院必須在2個工作天之內交付,即使是病情再複雜、病歷再多的病患,最遲也不能超過3天,以避免目前為人詬病,申請一份病歷,平均得等上7天的「漫長等待」。

 [52] 個人資料保護法第16條,公務機關對個人資料之利用,除第六條第一項所規定資料外,應於執行法職務必要範圍內為之,並與蒐集之特定目的相符。但有下列情形之一者,得為特定目的外之利用:一、法律明文規定。二、為維護國家安全或增進公共利益。三、為免除當事人之生命、身體、自由或財產上之危險。四、為防止他人權益之重大危害。五、公務機關或學術研究機構基於公共利益為統計或學術研究而有必要,且資料經過提供者處理後或蒐集者依其揭露方式無從識別特定之當事人。六、有利於當事人權益。七、經當事人書面同意。

 [53] 個人資料保護法第19條,非公務機關對個人資料之蒐集或處理,除第六條第一項所規定資料外,應有特定目的,並符合下列情形之一者:一、法律明文規定。二、與當事人有契約或類似契約之關係。三、當事人自行公開或其他已合法公開之個人資料。四、學術研究機構基於公共利益為統計或學術研究而有必要,且資料經過提供者處理後或蒐集者依其揭露方式無從識別特定之當事人。五、經當事人書面同意。六、與公共利益有關。七、個人資料取自於一般可得之來源。但當事人對該資料之禁止處理或利用,顯有更值得保護之重大利益者,不在此限。蒐集或處理者知悉或經當事人通知依前項第七款但書規定禁止對該資料之處理或利用時,應主動或依當事人之請求,刪除、停止處理或利用該個人資料。

 [54] 林鈺雄著,刑事訴訟法(上),自版,2006年9月,四版,頁502以下。

 [55] 調度司法警察條例第3條,左列各員為司法警察官,應聽檢察官、推事之指揮,執行職務:一、警察分局長或警察隊長以下官長。二、憲兵隊連長以下官長。三、鐵路、森林、漁業、礦業或其他各種專業警察機關之警察官長。四、海關、鹽場之巡緝隊官長。前項第三款、第四款人員受檢察官、推事之指揮,以與其職務有關之事項為限。

 [56]調度司法警察條例第4條,左列各員為司法警察,應受檢察官、推事之命令,執行職務:一、警長、警士。二、憲兵。三、鐵路、森林、漁業、礦業或其他各種專業警察機關之警長、警士。四、海關、鹽場之巡緝員警。前項第三款、第四款人員受檢察官、推事之命令,以與其職務有關之事項為限。

 [57] 臺灣板橋地方法院刑事判決100年度易字第943號,「···足徵系爭97年11月25日中英文手寫文字、系爭97年12月9 日中文手寫文字及系爭97年12月16日中英文手寫文字,均係被告於告訴人事後前去署立臺北醫院申請影印病歷資料時,利用病歷室人員交付病歷原本予其核章之機會加以添載,是被告猶否認其有事後添載病歷內容之行為,無非卸責之詞,不足採信···」。

 [58]刑事訴訟法第128條,「搜索,應用搜索票。搜索票,應記載下列事項:一、案由。二、應搜索之被告、犯罪嫌疑人或應扣押之物。但被告或犯罪嫌疑人不明時,得不予記載。三、應加搜索之處所、身體、物件或電磁紀錄。四、有效期間,逾期不得執行搜索及搜索後應將搜索票交還之意旨。搜索票,由法官簽名。法官並得於搜索票上,對執行人員為適當之指示。核發搜索票之程序,不公開之。」

 [59] 刑事訴訟法第131條,有左列情形之一者,檢察官、檢察事務官、司法警察官或司法警察,雖無搜索票,得逕行搜索住宅或其他處所:一、因逮捕被告、犯罪嫌疑人或執行拘提、羈押,有事實足認被告或犯罪嫌疑人確實在內者。二、因追躡現行犯或逮捕脫逃人,有事實足認現行犯或脫逃人確實在內者。三、有明顯事實足信為有人在內犯罪而情形急迫者。檢察官於偵查中確有相當理由認為情況急迫,非迅速搜索,二十四小時內證據有偽造、變造、湮滅或隱匿之虞者,得逕行搜索,或指揮檢察事務官、司法警察官或司法警察執行搜索,並層報檢察長。前二項搜索,由檢察官為之者,應於實施後三日內陳報該管法院;由檢察事務官、司法警察官或司法警察為之者,應於執行後三日內報告該管檢察署檢察官及法院。法院認為不應准許者,應於五日內撤銷之。
 第一項、第二項之搜索執行後未陳報該管法院或經法院撤銷者,審判時法院得宣告所扣得之物,不得作為證據。

[60] 最高法院24年上字第 5458 號刑事判例。

 [61] 最高法院20年上字第 1050 號刑事判例。

 [62] 最高法院24年上字第 3968 號刑事判例。

 [63] 最高法院21年上字第 2668 號刑事判例。

 [64] 最高法院31年上字第 1505 號刑事判例。

 [65] 最高法院44 年台上字第192 號刑事判例。
  
[66] 最高法院29年上字第 1785 號刑事判例,「變造文書,係指不變更原有文書之本質,僅就文書之內容有所更改者而言,上訴人既拆去原有宗譜三頁,而將另造虛偽記載之三頁訂入譜內,其文書之本質已有變更,自應以偽造私文書論罪。」
 [67] 最高法院51年台上字第295 號刑事判例。

 [68] 最高法院 29年上字第1685號刑事判例,「如果被告未得上訴人同意,在受撥上訴人田業之撥約內,私添限期十年四字,致將無回贖期限之約據成為附有回贖期限之契約,自不能謂非變造私文書,而足以生損害於他人,至該項批註既添入上訴人所立撥約而成為其內容之一部,尤不能謂非捏造上訴人名義之變造行為。」

 [69]臺灣士林地方法院檢察署檢察官起訴書101年度調偵字第591號,一名4歲男童誤食包粽的鹼水急救,隔月又因吞口水想吐就診,三總小兒科醫師陳oo為男童安排食道鏡併食道擴張術,結果食道破裂要求家屬簽「頸部食道造瘻、胃部造瘻、食道清創」緊急手術同意書。術後家屬發現陳oo擅為男童做「小腸造瘻」手術,怒控業務過失傷害及偽造文書。士林地檢署根據醫審會鑑定,認為食道破裂是食道擴張術可能出現的併發症,認定醫師沒過失,而醫師為防止男童食道破裂引發縱膈腔炎及敗血症,基於手術急迫性,擅做小腸造瘻手術也符合醫療常規,但術後擅自更改同意書,加註家屬同意做「小腸造瘻」手術,依偽造文書罪起訴。

 [70] 最高法院46年台上字第1110 號刑事判例

 [71] 最高法院 47年台上字第 297 號 刑事判例,「農會配給肥料,如果基於契約上之委任關係,而原判決所認上訴人係負責辦理開發肥料裝運通知單工作,又屬無訛,則上訴人對於此種本有制作權之文書而為不實之登載,除合於刑法第二百十五條之規定,應依該條處罰,並與詐欺罪從重論科外,尚難以偽造私文書之罪相繩。」。

 [72] 最高法院刑事判決94年度台上字第4323號。

 [73] 最高法院刑事判決94年臺上字第2596號。

 [74] 最高法院44年臺上字第387號刑事判例。

 [75] 最高法院刑事判決91年度臺上字第5031號。

 [76] 臺灣高等法院刑事判決99年度上易字第2125號,「···是被告就告訴人於上揭時日至佳祥診所之就診情形,於告訴人之病歷紀錄紙上,完全未為任何文字之登載,對該次告訴人就診之情形,自未作成任何文書,要難以刑法第215條之罪相繩。」。

 [77] 最高法院 25年上字第 4862 號 刑事判例,於以自己名義作成之文書為不實之登載,除有特別規定外,原不構成偽造、變造文書之罪,惟自己之賬簿所記物品數額,經利害關係人蓋章,以為表示其承認無誤之證明者,依刑法第二百二十條之規定,應以他人名義作成之文書論,如就數額加以變更,即應認為變造文書,若於所記數額外,另為不實之登載,而與他人承認之數額無關者,仍不得謂構成變造文書罪。

 [78] 最高法院26年上字第2731號刑事判例,偽造、變造私文書罪之所謂足生損害,係指他人事實上有因此受損害之虞而言,至此項文書在法律上是否有效,在所不問。

 [79] 薛瑞元,從新制醫院評鑑談病歷書寫-法律觀點,醫療品質雜誌,第2卷第2期,2008年3月,頁61。

 [80] 臺灣高等法院刑事判決100年度醫上訴字第2號。

 [81] George L. Anesi, MD, MA ,The “Decrepit Concept” of Confidentiality ,
30 Years Later, N Engl J Med. 1982;307(24):1518-1521.

 [82] 84年08月29日衛署醫字第84050530號,依醫師法第12條及醫療法第67條規定,醫師執行業務有詳細記載病歷 (包括處方內容) 之義務。台端建議以簡寫代號表示處方簽上藥品之全名一節,於法不合。

 [83] 雖然有時據實記載反而替自己造成麻煩,例如,臺灣臺北地方法院刑事判決98年度醫訴字第2號,被告醫師很老實的記錄插管差了很多次「after trying a few tries……」,事後辯稱tries是指步驟而非次數,法官卻未採信,但至少少揹了一條登載不實罪,所以據實記載還是有好處的。

 [84]孫茂勝主編, 病歷寫作與管理Medical Records Writing & Regulations,財團法人彰化基督教醫院出版,2009年4月,頁40。

 [85] 94年6月16日衛署醫字第0940023339號函。

 [86] 97年8月26日衛署醫字第0970038319號函。

 [87] 97年1月18日衛署醫字第0970002520號函。

 [88] 82年11月16日衛署醫字第8255943號函。

 [89]最高法院民事判決96年度臺上字第2476號,「···再就醫師法第十二條第二項第三款及醫療法施行細則第四十八條(現行法第五十二條)第一項第二款所定病歷或病歷摘要應載明患者之「主訴」一項觀察,可認患者「主訴」病情,構成醫師為正確醫療行為之一環,唯有在患者充分「主訴」病情之情況下,始能合理期待醫師為危險之說明,足認患者「主訴」之病情,影響醫師對危險說明義務之範圍····」。

 [90]范碧玉,洪祖培,黃瑞仁編,最新病歷記錄指引,合記,2011年10月,頁46。

 [91]史丹佛大學 Abraham Verghese身為感染科醫師兼作家認為傳統的理學診查,觀察、觸診、聽診曾經是醫師必備重要且近乎神奇的診斷技巧,老練的醫師光憑銳利的眼光、靈巧的雙手和一個聽診器,就可以迅速地做出臨床診斷在這個醫療科技日益進步,但今日靠著各種先進儀器及昂貴檢驗來確立診斷的時代,傳統的理學診查正逐漸式微, Abraham Verghese 在 TED 演說中提出現今醫學教育訓練中很漸漸被忽視的觀念:「完整的病史詢問和理學檢查是建立醫病關係的必要儀式」,藉由儀式,也就是透過身體檢查的過程和病史詢問的交流中,建立現今醫病關係中逐漸缺乏有關醫生與病人之間的連結與互信,可參閱,http://decode-medicine.blogspot.tw/2011/11/blog-post_30.html

 [92]好的圖示更可處近日後醫學的發展與進步,譬如庫興(Harvey Cushing,1869-1939,美國神經經外科開創者,哈佛醫學院外科教授)所留下來圖文並茂的病人記錄,奠定了神經外科學基礎的事實,證實臨床記錄的重要性。

 [93] 黃達夫,為什麼病歷記錄是臨床訓練之本?美國杜克大學二年級醫學生病歷取樣,當代醫學,
239期,1993年9月,頁778。

 [94] 范碧玉,洪祖培,黃瑞仁編,最新病歷記錄指引,合記,2011年10月,頁52。

 [95] 參照最高法院民事裁定100年度台上字第107號, 臺灣高等法院民事判決96年度醫上字第25號,及臺灣臺北地方法院民事判決95年度醫字第5號。

 [96] Joseph P. Graskemper, DDS, JD,PROFESSIONAL RESPONSIBILITY IN
DENTISTRY:A Practical Guide to Law and Ethics,wiley-blackwell,2011,p61.

 [97] 根據美國ADA統計30最常見病歷記載錯誤,第14名便是字跡無法辨識(record not legible)

 [98] 84年08月29日衛署醫字第84050530號,依醫師法第12條及醫療法第67條規定,醫師執行業務有詳細記載病歷 (包括處方內容) 之義務。台端建議以簡寫代號表示處方簽上藥品之全名一節,於法不合。

 [99] 臺灣新竹地方法院民事判決88年訴字第464號。

 [100] 臺灣高等法院刑事判決99年度上易字第1292號。

 [101] 臺灣高等法院臺南分院刑事判決92年度上訴字第1286號。

 [102] 臺灣高等法院民事判決99年度醫上字第10號。

 [103] 臺灣高等法院刑事判決98年度醫上訴字第3號。

 [104] 中國大陸「病歷書寫基本規範」第4條,病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需複寫的      病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

 [105] 高雄地檢署起訴書99年度偵續字第331號。

 [106] 臺灣板橋地方法院刑事判決100年度易字第943號。

 [107] 臺灣高等法院刑事判決95年度上易字第764號。

 [108] 臺灣板橋地方法院刑事判決100年度易字第943號。

 [109] 臺灣高等法院刑事判決99年度醫上訴字第3號。

 [110] 臺灣高等法院臺中分院刑事判決93年度醫上訴字第413號。

 [111] 臺灣高等法院刑事判決100年度醫上訴字第2號。

 [112] 臺灣臺北地方法院刑事判決99年度易字第339號。

 [113] 臺灣高等法院刑事判決99年度上易字第1474號。

 [114] 99年5月7日衛署醫字第0990200172號函。

 [115] Alan G. Williams, J.D. , Physician, Protect Thyself , 7 Simple Ways
NOT to Get Sued for Medical Malpractice, Margol Publishing ,2007,p64.

 [116]記載詳細,是保護自己最好方法,例如臺灣高等法院刑事判決99年度上易字第1292號,參以被告於病歷上均有明確區分記載「健保給付項目」、「自費項目」與「贈送項目」,且就自費項目部分,被告甚至會要求病患親自於病歷上就該部分之記載簽名在旁以杜爭議可認被告尚無以健保不給付之美容部分混充申報之主觀犯意, 而被告就陳oo等病患,雖另有做部分的自費療程(如脈衝光、美白針等)或贈送療程(如護理、敷臉)與物品( 如藍光、面膜、美白液、藥膏、還原霜等),然此部分被告並未向健保局申請健保給付,且於各該病患施作該等自費療程前均已請病患填寫相關之自費同意書,甚或於病歷上明確記載為贈送之療程是此部分亦難認有何公訴意旨所指詐欺之相關犯行

 [117] 臺灣高等法院臺中分院刑事判決 100年度重醫上更(二)字第64號。

 [118] 臺灣高等法院臺中分院刑事判決95年度醫上訴字第2623號。

 [119] 最高法院刑事判決98年度台上字第6890號。


[120] 依刑事訟送法第3條,「本法稱當事人者,謂檢察官、自訴人及被告。」。因此在刑事訟送當中原告(也就是病人這方)並非當事人,而是以證人身分存在訴訟程序之中,這也是為什麼在刑事判決中不會出現原告,僅在民事訴訟才有原告及被告之分。

 [121] 臺灣高雄地方法院刑事判決 99年度醫易字第3號。

 [122] 臺灣高等法院刑事判決99年度醫上訴字第3號。

 [123] 最高法院民事判決96年度台上字第2476號。

 [124] 臺灣桃園地方法院民事判決95年度醫字第4號。

 [125] 士林地院刑事判決99年度醫易字第1號。

 [126] 臺灣板橋地方法院民事判決90年度訴字第608號。

 [127] 蔡秀男等著,醫療崩壞!沒有醫生救命的時代,貓頭鷹出版,2010年9月,頁55。

 [128] 陳仲偉著,《怪醫黑傑克》論-醫學倫理與漫畫文化的觀點,台灣東販,2012年10月,頁150。

[129] 王惠暢,”有孚攣如,富以其鄰”,退休公開信,可參閱,http://tw.myblog.yahoo.com/vincents-blog/article?mid=930&next=928&l=f&fid=7

 [130] 呂淑妤著,當白袍遇上麥克風-醫療機構如何與媒體溝通,五南圖書,2011年12月,頁119。

 [131] 20 0 6年7月號刺絡針雜誌封面標題為"We f i
nd systematic evidence of defensive medicine – medical practice based on fear
of legal liability rather than on patient´s best interests",因為根據研究指出,發現防衛性醫療之證據–也就是醫療行為不再以追求病患之最大利益為優先,而是在於先考慮如何避免醫療訴訟」。

 [132] 傑若·古柏曼著,陳萱芳譯,第二意見:為自己尋求更好的醫療,天下遠見,2002年,頁117。

 [133] 至2011年為止,美國至少已有36個州已經通過" I'm Sorry" Laws,其中2003年在美國科羅拉多州頒布之" I'm
Sorry" Laws影響最深遠及包含範圍最廣的,其內容乃指醫療機構及其雇用人員因醫療照護中未預料到之結果,造成受害人之不適,疼痛,痛苦,傷害或死亡後,對於受害人或其代表、親屬所作之陳述、確認、表示、或表達抱歉之舉動、認錯、憐憫、慰問、同情及善意的表示,皆不承認被當作所謂法律上已被承認之證據。原文可參考, Flauren Fagadau Bender, JD,

 “I’m sorry” laws and medical liability,
American Medical Association Journal of Ethics, April 2007, Volume 9, Number 4:
300-304.

[134] 這便是有名的米蘭達宣言,(Miranda Warning),是指美國警察(包括檢察官)根據美國聯邦最高法院在1966年米蘭達訴亞利桑那州案(384 U.S. 436 (1966))一案的判例中,最終確立的米蘭達規則。在訊問刑事案件嫌疑人之前,必須對其明白無誤的告知其有權援引憲法第五修正案,即刑事案件嫌疑犯有「不被強迫自証其罪的特權」,而行使沉默權和要求得到律師協助的權利。

[135] S.Sandy Sanbar,The Medical Malpractice Survival Handbook/American
College of Legal Medicine 1st ed.,Mosby,2007,p 45.

 [136] 憲法第16條,人民有請願、訴願及訴訟之權。